肠系膜上动脉夹层教学教材

肠系膜上动脉夹层刘一东天津第四中心医院流行病学自发性孤立性肠系膜上动脉夹层（spontananeousisolatedsuperiormesentericcarterydissection,SISMAD）是非常罕见的肠系膜上动脉(superiormesentericartery,SMA)疾病,至今全世界仅报道约百例。孤立性肠系膜上动脉superiormesentericarterySMA夹层是临床上比较少见的疾病自1947年Bauersfeld发现第1例以来全球报道约100余例。尽管许多研究者根据各自的治疗经验提出相关建议但由于单中心病例数量有限至今仍然没有统一的或指南性的治疗方案发病原因该病病因尚不清楚，可能的原因包括高血压、血管炎、动脉囊性中层坏死、肌纤维发育不良和动脉硬化。发病部位夹层发病部位多位于SMA近心端距起始部几厘米之内，solis推测夹层可能是由于SMA在胰腺下缘处受压形成切应力造成的，此次SMA由固定转为游离状态。体格检查腹部听诊有时可以听到上腹部杂音。但多数病人无明显异常体征。实验室检查血常规及生化检查无特异改变。辅助检查腹部增强CT是诊断该疾病的首选方法,可显示病变的真、假腔,有无瘤样扩张、累及的范围、病变的分型,还可观察到急性肠缺血的表现,如肠管管壁有无增强,有无系膜水肿。动脉造影仍然是诊断该疾病的金标准,在显示真腔血流和假腔堵塞SMA分支血运方面是ＣＴ所不能比拟的。动脉造影分型根据Sakamoto影像学分型,SISMAD分为４型:Ⅰ型:夹层假腔内血流通畅,内膜存在近远２个破口；Ⅱ型:夹层假腔呈囊状,内血流通畅,内膜只存在１个破口；Ⅲ型:假腔内血栓形成,动脉内膜存在1个或多个溃疡样破口；Ⅳ型:假腔内完全血栓形成,动脉壁上没有溃疡样破口。治疗方法SISMAD尚无治疗规范,其治疗包括：保守治疗腔内介入治疗手术治疗保守治疗保守治疗主要是禁食水、液体支持及血压控制，密切观察病情变化及对症止痛处理。抗凝治疗十分必要,一般使用低分子肝素或华法林,也有应用抗血小板治疗者,避免肠系膜上动脉主干真腔及分支动脉继发血栓形成。腔内支架治疗腔内支架治疗有成为治疗该疾病首选的趋势。支架多为金属裸支架,病变段如无重要分支动脉,也可应用覆膜支架。手术治疗常用术式包括:腹主动脉－肠系膜上动脉旁路转流术动脉内膜切除＋补片成形术切除已明确坏死的肠管。方案选择目前最佳的治疗方案是：当诊断明确、肠系膜血运没有受到夹层严重影响、无腹膜炎征象时,应先给予保守治疗没有缺血性肠坏死或腹膜炎征象、经保守治疗腹痛症状没有明显缓解时，应考虑采取腔内修复术；若出现肠坏死或腹膜炎征象则应积极采取手术治疗。临床体会在临床诊疗过程中，应该对孤立性肠系膜上动脉夹层提高警惕，及早诊断和处理，应根据患者具体情况选择合理的治疗方案。比较外科手术的方法支撑架治疗有损伤小的优点。适合支撑架植入的解剖适应症包括内膜片局限化或夹层比较短。一般一旦发现适合的解剖结构应立即进行支撑架植入，避免日后夹层扩展而失去支撑架植入的机会。自2008年至今，我院共诊治患者5例，均为中年男性，血沉及C反应蛋白指标均为阴性，是否与外伤有关有待证实。CTA及造影均显示存在继发血栓可能，但术中取栓未见明确血栓，直接放置支架效果良好。肠系膜上动脉管径变化较大，支架选择需进一步考虑。对于无真腔受压的病变采取保守治疗亦能取得良好效果结论总之,在临床