中风护理查房

脑病科护理(hùlǐ)查房

脑一科共七十三页查房(cháfánɡ)目的加强(jiāqiáng)对重症患者的观察和护理检查对中风急性期中医护理方案的掌握知识延伸共七十三页病例(bìnglì)汇报11床，患者蔡凤，女性，65岁，以“言语不利2小时”为主诉于10.27日20:54由急诊转入。入院症状：神志清，精神(jīngshén)差，言语蹇涩，口角右歪，行走不稳，四肢肌力5级，二便正常。入院测T36.2,P80次/分,R20次/分,BP200/110mmHg.舌质淡暗，苔白，脉弦滑。压疮评估23分。共七十三页入院(rùyuàn)诊断

中医(zhōngyī)诊断：中风风痰瘀阻证西医诊断：1.脑梗塞

2.高血压病

共七十三页中医(zhōngyī)辨病辩证依据患者以言语不利为主要表现，中医学属中风范畴；素体痰湿内盛，或嗜食肥甘厚味，致中焦失运，聚湿生痰，痰郁化热，热极生风，终致风痰搏结而发病。风痰流窜经络，血脉痹阻，气血不通故见肢体(zhītǐ)活动不遂，言语蹇涩；舌质暗,苔白腻，脉弦滑，均为痰湿内盛之象。四诊合参，为风痰瘀阻证。共七十三页病例(bìnglì)汇报既往有高血压病史10余年，间断服降压药物治疗(zhìliáo)，具体不详，血压控制不佳；有“子宫肌瘤子宫切除”史；诉有“高血糖”史，未系统诊治；否认“乙肝”“结核”等传染病史否认食物、药物过敏史。共七十三页病例(bìnglì)汇报入院查体：神志清，言语蹇涩，查体配合，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，额纹对称

，左侧鼻唇沟变浅，伸舌无明显偏斜，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。双下肢未见水肿。四肢肌张力正常，四肢肌力5级，脑膜刺激征阴性，双巴氏征阴性，腱反射存在，共济运动(yùndòng)协调。共七十三页病例(bìnglì)汇报辅助检查(jiǎnchá)10.27急诊查颅脑CT示：双侧多发脑梗塞共七十三页病例(bìnglì)汇报入院时血液检查(jiǎnchá)：总胆固醇：5.62（3.1---5.17mmol/L）甘油三酯：6.79(0---2.3mmol/L）糖化血红蛋白：6.20（3--6%）共七十三页治疗(zhìliáo)用药

1.神经内科Ⅱ级护理常规,清淡饮食(yǐnshí)；2.持续低流量吸氧3.给予活血化瘀：0.9%氯化钠注射液100mlivgttqd川芎嗪粉针120mg

抗血小板聚集：0.9%氯化钠注射液100mlivgttqd奥扎格雷钠粉针80mg

氧自由基拮抗剂：0.9%氯化钠注射液100mlivgttbid依达拉奉注射液30mg共七十三页治疗(zhìliáo)用药4.口服药活血化瘀龙蛇胶囊4粒/次，3次/天，口服消栓肠溶胶囊2粒/次，3次/天，口服

抗血小板聚集(jùjí)：拜阿司匹林片100mg/次1次/晚饭后降脂治疗：辛伐他汀片20mg/次，1次/晚饭后共七十三页治疗(zhìliáo)用药

中医予活血化瘀，化痰通络，化痰通络汤加减组方如下(rúxià)：

清半夏12g白术10g天麻12g

丹参30g当归10g水蛭6g甘草6g

红花15g炒桃仁9g炒六神曲30g

日一剂，水煎取汁400ml，分早中晚温服共七十三页病情(bìngqíng)进展10月30日，患者嗜睡，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，言语蹇涩及左侧肢体无力较前加重，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，吞咽困难，四肢肌张力正常。左巴氏征阳性，右巴氏征阴性，共济(ɡònɡjì)运动协调。复查颅脑CT示：双侧基底节区多发脑梗塞。遵医嘱留置胃管，鼻饲饮食；改2级护理为1级护理，低分子肝素钙针5000u,q12h，皮下注射。共七十三页病情(bìngqíng)进展11月3日，患者出现低热，偶有干咳，听诊双肺呼吸音粗。查体左侧上肢肌力3级，左侧下肢肌力3级，其他检查如前。

遵医嘱给予抗生素应用，柴胡口服液鼻饲，加强翻身(fānshēn)叩背，按摩大椎、合谷、曲池，多进温开水。共七十三页检验(jiǎnyàn)复查复查血常规、凝血四项、葡萄糖测定（空腹(kōngfù)）、C—反应蛋白定量测定(CRP)、电解质、肝肾功能：谷丙转氨酶：101（0--40u/L）谷草转氨酶：61（0--40u/L）谷氨酰转肽酶：99（7--32u/L）碱性磷酸酶：163（40--150u/L）球蛋白：19.6（22--37g/L）加用保肝药物

共七十三页11月5日MRI示：右侧(yòucè)额颞顶叶急性脑梗赛双侧基底节区、右侧丘脑及脑干脑梗塞共七十三页当前(dāngqián)病情患者神志清，精神欠佳，言语蹇涩，左侧肢体无力，左上肢肌力3级，左下肢肌力3级，左巴氏征阳性，右巴氏征阴性，吞咽困难，留置胃管，大便正常，小便(xiǎobiàn)偶有失禁。听诊肺部呼吸音清。舌质暗淡，苔白，脉弦滑。压疮评分15分，皮肤完整。1级护理，持续低流量吸氧；留置胃管，鼻饲饮食。共七十三页当前治疗(zhìliáo)用药抗生素保肝药活血化瘀(huóxuèhuàyū)、抗血小板聚集、降脂稳定斑块低分子肝素钙皮下注射中医汤剂共七十三页应用中医特色(tèsè)治疗循经拍背穴位注射穴位按摩(ànmó)咽部冷刺激共七十三页查看(chákàn)病人

阅片

共七十三页如何(rúhé)对患者进行临证施护？半身不遂1.观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。2.加强对患者的安全保护，如床边上床挡，防止坠床摔伤，每日用温水擦拭全身1～2次，按摩骨隆突处和经常受压部位，促进血液循环预防压疮发生等。3.协助康复医师(yīshī)进行良肢位摆放，经常观察并及时予以纠正，指导并协助患者进行肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢等被动运动，注意患肢保暖防寒。4.给予穴位按摩，患侧上肢取穴：极泉、尺泽、肩髃、合谷等；患侧下肢取穴：委中、阳陵泉、足三里等。5.遵医嘱穴位注射：维生素B12针双足三里穴位注射，每日一次。共七十三页如何对患者(huànzhě)进行辩证施护？言语蹇涩1.观察患者语言功能情况，做好护患交流，耐心与患者达到沟通，对家属进行健康宣教，共同参与语言康复训练。2.鼓励患者开口说话，随时(suíshí)给予肯定，在此过程中，尽量减少纠正，更不应责难，以增强患者的信心。患者反应迟钝，应有意识地反复进行，以强化记忆。3.进行语言康复训练。包括伸舌、弹舌、鼓腮、扣齿等，初期可用手势，加强沟通，进而从简单的字、音、词开始。鼓励患者看电视，适当听收音机。4.遵医嘱穴位按摩，取廉泉、哑门、承浆、大椎等穴。共七十三页如何(rúhé)对患者进行辩证施护？发热1.遵医嘱定时观测体温，监测生命体征及汗出情况，及时擦干皮肤，更换汗湿的衣服、被褥等，保持皮肤和床单位清洁、干燥。2.遵医嘱穴位按摩：取穴大椎、合谷、曲池等。3.多鼻饲(bísì)温开水，口腔护理。4.鼻饲清热生津之品，如：橙子、柚子汁，黄瓜汁等。忌辛辣、香燥、助热动火之品。共七十三页如何对患者(huànzhě)进行辩证施护？吞咽困难1.患者进行性吞咽困难加重。2.取半坐卧位改善患者吞咽状况，开始经口进食时，先用糊状或胶状食物进行训练，少量多次，逐步(zhúbù)过渡到普通食物。3.咽部冷刺激；空吞咽训练；共七十三页患者还存在哪些护理(hùlǐ)问题？应如何采取措施？肺炎的可能1.密切观察痰的颜色、性状、量及气味，有无喘促、发绀等伴随症状，必要时给予氧气吸入。2.保持室内空气流通、温湿度适宜，避免外感风寒(fēnghán)。3.保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽咯痰，定时翻身拍背，及时清除口腔内分泌物，每日口腔护理，嘱其多鼻饲饮白开水，以促进痰液排出。4.遵医嘱给予有效氧气吸入。5.循经拍背法：排痰前，沿脊柱两侧膀胱经，由下往上轻扣，每日2～3次，每次20分钟，根据痰液的多少，增加力度、时间、次数。6.给予止咳散穴贴，取穴：肺腧、膏肓、定喘、天突等；共七十三页患者还存在哪些护理(hùlǐ)问题？应如何采取措施？有皮肤完整性受损的危险（与长期卧床，气血运行不畅有关）护理措施：1、保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无碎屑。2、卧气垫床，避免局部长期受压，定时翻身叩背。3、每天用温水清洗皮肤2次，以保持皮肤清洁与干燥，尤其(yóuqí)注意会阴部皮肤护理。不用刺激性强的清洁剂，不用力擦拭，防止损伤皮肤。4、加强二便的管理，以免刺激局部皮肤。5、加强营养，增强机体抵抗力。6、预防抓伤，勤剪指甲，每周1次。共七十三页患者(huànzhě)还存在哪些护理问题？应如何采取措施？潜在并发症：下肢深静脉血栓：与长期卧床有关护理措施：1.对患侧肢体(zhītǐ)进行被动按摩活动，以确保肢体(zhītǐ)血液回流的正常进行。2.确保患侧肢体上无任何静脉通路的建立。3.密切观察患者皮肤的温度及颜色如发现有任何血栓形成的迹象，应及时采取措施，抬高患肢30-50°，动作要轻柔用力不宜过猛。4.饮食护理：适当增加高蛋白、粗纤维丰富的食物，降低血液粘稠度，以降低血栓形成的可能性。5.遵医嘱正确使用抗凝剂。共七十三页患者还存在(cúnzài)哪些护理问题？应如何采取措施？计划外拔管1.保证留置胃管固定，通畅，防止扭曲受压。2.为病人翻身拍背时，应先妥善固定胃管，避免(bìmiǎn)牵拉过度。3.多与病人及家属沟通，向其讲解拔管会造成呛咳、窒息的危险。4.必要时对病人进行上肢保护性约束。共七十三页患者(huànzhě)还存在哪些护理问题？应如何采取措施？潜在并发症：出血的倾向：与使用抗凝药物有关护理措施：1.注意观察有无牙龈出血，便血，皮肤黏膜下出血，鼻出血等情况(qíngkuàng)。2.如出现应激性溃疡应立即禁食、胃肠减压、标本送检、扩容止血药及保护胃粘膜对症治疗，必要时内镜下止血。3.操作时动作轻柔，尽量减少侵入性操作。共七十三页患者(huànzhě)还存在哪些护理问题？应如何采取措施？潜在(qiánzài)并发症：便秘1.观察排便次数、性状、排便费力程度及伴随症状。2.指导患者保持生活规律，适当运动，定时排便，忌努挣。3.鼓励患者进含水量多的食物，建议每天进水量在2500ml以上，饮食以粗纤维为主，多吃有利于通便的食物，如黑芝麻、蔬菜、瓜果等，禁食产气多刺激性的食物，如甜食、豆制品、圆葱等。4.穴位按摩，遵医嘱取穴：胃俞、脾俞、内关、足三里、中脘、关元等穴，腹胀者加涌泉，用揉法。5.腹部按摩：取平卧位，以肚脐为中心，顺时针方向按揉腹部。以腹内有热感为宜，每次20～30周。每日2～3次。共七十三页健康(jiànkāng)教育（一）生活起居1.病室宜安静，整洁，光线柔和，避免噪声、强光等一切不良刺激。2.指导患者起居有常，慎避外邪，保持大便通畅，养成定时(dìnɡshí)排便的习惯，勿努挣。3.注意安全。防呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤等意外。做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。4、指导患者做主动肢体训练，如伸屈、抬肢等被动运动，注意患肢保暖防寒。共七十三页健康(jiànkāng)教育（二）情志调理

1.关心尊重患者，多与患者沟通，了解其心理状态，及时予以心理疏导。

2.解除患者因突然得病而产生的恐惧、焦虑、悲观情绪：可采用释放、宣泄法，使患者心中的焦躁、痛苦释放出来。

3.鼓励家属多陪伴患者，恢复期亲朋好友适当探视，多给予情感支持。

4.鼓励病友间相互(xiānghù)交流治疗体会，提高认知，增强治疗信心。共七十三页健康(jiànkāng)指导（三）饮食指导此患者为鼻饲饮食，常用的鼻饲饮食一般是混合奶和匀浆膳，开始时鼻饲量应少而清淡，以后应根据患者的消化吸收情况逐渐增量，并为患者制定鼻饲饮食计划表，给家属提供一个参考依据。根据证型可用的食物有：芹菜、菠菜、敛财、西红柿、瘦肉、猪肝、牛奶、黑豆豆浆、米糊、面糊、肉汤等。水果可用苹果、橙子、柚子、梨等榨汁后食用。肉类应忌食牛肉、羊肉、鸡肉、狗肉。每次鼻饲前让患者家属根据经济状况及患者的饮食习惯准备好食物，温度38-40°，以免过烫损伤胃黏膜。食物中不可(bùkě)过多添加盐和糖，肉汤应撇去上层浮油，以防过于油腻引起腹泻。牛奶及豆制品每日不应超过300ML、以免引起腹胀。共七十三页健康(jiànkāng)指导（四）用药(yònɡyào)指导患者服用双抗（拜阿司匹林+氯吡格雷片），要注意有无出血倾向，定时复查凝血四项服用降脂、稳定斑块药物（阿托伐他仃钙片），注意肝功能、血脂监测中药温服，注意与西药间隔30分钟。低分子肝素钙共七十三页讨论：应用低分子(fēnzǐ)肝素钙注意事项排气排气传统注射应排气后注射,此时针头上附有药液。低分子肝素有抗凝作用,排气后针尖(zhēnjiān)上附着的药液,在注射时带人穿刺点,则穿刺处血管渗血,易导致局部皮肤痕疲。共七十三页讨论：应用低分子(fēnzǐ)肝素钙注意事项进针传统(chuántǒng)进针法与垂直进针法传统(chuántǒng)的进针方法为左手绷紧腹部皮肤,右手持注射器,针尖斜面向上与皮肤呈30一40度。共七十三页应用(yìngyòng)低分子肝素钙注意事项按压注射毕停留片刻后按压注射毕停留3－5s，右手(yòushǒu)回抽针栓,拔针,用干棉签按压,可减轻腹壁皮下出血。注射毕停留3－5s，可使药液基本扩散,避免拔针时药液反流而刺激皮肤毛细血管引起出血。共七十三页治疗(zhìliáo)用药

中医予活血化瘀，化痰通络，化痰通络汤加减组方如下：

清半夏(bànxià)12g白术10g天麻12g

丹参30g当归10g水蛭6g甘草6g

红花15g炒桃仁9g炒六神曲30g

日一剂，水煎取汁400ml，分早中晚温服共七十三页中药(zhōngyào)化痰(huàtán)通络汤加减清半夏---燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。白术---健脾益胃，燥湿和中，安胎。天麻--平肝熄风，祛风通络，防治脑血管病。水蛭--破血，逐瘀，通经。治蓄血，癥瘕，积聚，妇女经闭，干血成痨，跌扑损伤。共七十三页化痰(huàtán)通络汤红花---丹参--活血祛瘀，养血安神，凉血消肿当归--补血活血，调经止痛，润燥滑肠。地龙--清热平肝、熄风止痉、平喘、利尿、通络除痹。炒桃仁---活血化瘀(huóxuèhuàyū)，润肠通便，止咳平喘。甘草--补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药。炒六神曲--饮食积滞，解表退热。共七十三页(1)屈颈试验:被动屈颈受限(颈强)(图3-2)(2)克匿格(Kernig)征:仰卧,髋\膝关节屈曲成直角,被动伸膝受限&疼痛,大、小腿夹角＜135o为(+)

颈强-Kernig征分离(见于后颅窝占位病变\小脑扁桃体疝)(3)布鲁津斯基(Brudzinski)试验:仰卧屈颈时双侧髋\膝部(xībù)屈曲(颈部征,图3-2)

一侧下肢向腹部屈膝,对侧下肢亦屈曲(下肢征)图3-2

屈颈试验&Brudzinski试验.脑膜(nǎomó)刺激征一般检查共七十三页脑膜刺激(cìjī)征阳性有何意义脑膜刺激征阳性，示脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛(jìnɡluán)的一种病理反射。见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血和颅内压增高等疾病。共七十三页跟-膝-胫试验(shìyàn)(heel-knee-shintest)仰卧位,上举一侧下肢,用足跟触及对侧膝盖,沿胫骨前缘(qiányuán)下移小脑损害:触膝时出现辨距不良

&意向性震颤,下移时摇晃不稳感觉性共济失调跟-膝-胫试验(heel-knee-shintest)共七十三页①痛觉(tòngjié)检查:大头针轻刺皮肤②触觉:棉签或软纸片轻触皮肤③温度觉:冷水(0˚~10˚C)&热水(40˚~50˚C)

玻璃试管分别接触皮肤,辨别冷\热觉感觉(gǎnjué)系统(sensorysystem)检查浅感觉共七十三页

患者手指微屈,检查者左手握患者腕部,右手(yòushǒu)食指&中指夹住患者中指,以拇指快速向下拨动中指甲,拇指屈曲内收\其他各指屈曲为(+)

Hoffmann征深反射(fǎnshè)共七十三页

经典的病理反射提示锥体束受损检查(jiǎnchá)方法同跖反射拇趾背屈\其他趾扇形展开为(+),

也称跖反射伸性2.浅反射(fǎnshè)(1)巴彬斯基(Babinski)征共七十三页Oppenheim（奥本海姆）征:用中指&示指沿胫骨前缘(qiányuán)自上向下用力滑Gordon（戈登）征:用手挤压腓肠肌病理(bìnglǐ)反射(2)Babinski等位征共七十三页如何对患者进行(jìnxíng)康复指导？卧姿的训练适用对象为卧床的偏瘫患者，目的是为了防治并发症，促进(cùjìn)运动功能恢复。包括患侧卧位、健侧卧位、仰卧位三种方法。共七十三页良姿位的摆放(bǎifànɡ)患侧卧位患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以(kěyǐ)增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛。共七十三页健侧卧位健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约1000，患腿屈曲(qūqǔ)向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲(qūqǔ)，足不要内翻；躯干应垂直于床面。共七十三页

仰卧位

枕头勿太高。

在患侧肩部、臀部下面放置薄枕或软垫，将其稍稍垫高。

患侧上肢放于体侧，一定(yīdìng)要处于伸肘、伸腕的体位，并避免前臂处于旋前位（即手心向床面）。避免肘关节屈曲。手指可以自然放置。

患侧膝关节下可以用直径数厘米的软物支持，也可不支持。

可在患侧下肢外侧放置软垫以纠正患腿外旋，以足尖外旋得到改善为度。要注意，如果被子太重也会压迫患足，造成足尖外旋，可使用支撑物将被子撑起。

共七十三页卧床(wòchuánɡ)期的训练方法包括(bāokuò)桥式运动、抱膝运动、双手叉握的自我运动。共七十三页握拳(wòquán)姿势共七十三页

主动(zhǔdòng)辅助运动共七十三页

搭桥(dāqiáo)活动共七十三页关节(guānjié)活动－肩关节共七十三页关节(guānjié)活动－肘关节共七十三页关节(guānjié)活动－髋关节共七十三页关节(guānjié)活动－髋关节共七十三页提问(tíwèn)中风中医护理方案中的常见证候有哪些(nǎxiē)？常见穴位定位？肌力的评定？压疮危险因素评分共七十三页常见(chánɡjiàn)证候要点

中脏腑(zàngfǔ)1.痰蒙清窍证：意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗。舌质紫暗，苔白腻,沉缓滑。2.痰热内闭证：意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血。舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数共七十三页常见(chánɡjiàn)证候要点中经络1.风痰瘀阻：半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，感觉减退(jiǎntuì)或消失，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗红，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。2.风阳上扰：半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，发病突然，心烦易怒，肢体强急，痰多而粘，舌红苔黄腻，脉弦滑。3.阴虚风动：半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红绛或暗红，苔少或无苔，脉弦细数。4.气虚血瘀：半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，感觉减退或消失，面色晄白，气短乏力，汗自出，舌质暗淡，舌苔白腻或有齿痕，脉沉细。5痰热腑实：半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，感觉减退或消失，头痛目眩，咳痰或痰多，腹胀便秘，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑，或偏瘫侧脉弦滑而大。共七十三页天突(tiāntū)胸骨(xiōnggǔ)上窝凹陷处共七十三页肺俞：第三胸椎(xiōngzhuī)棘突下旁开1.5寸心俞：第五胸椎棘突下旁开1.5寸脾俞：第十一胸椎棘突下旁开1.5寸胃俞：第十二胸椎棘突下旁开1.5寸肾俞：第二腰椎棘突下旁开1.5寸共七十三页极泉腋窝顶点，腋动脉(dòngmài)搏动处共七十三页尺泽(ch