急危重患者护理常规

神志不清,烦燥不安得病人,应采用保护性措施,给予床档、约束带、压7、保持大小便通畅,有尿储留者,行诱导8、保持各管道通畅,妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞,同时注意无菌虑等不良情绪,以树立病人战胜疾病得信心第一章急救护理常规1、迅速判断患者意识呼叫患者姓名,轻拍患者肩膀,观察其感觉有无气体呼出;听:耳听患者呼吸道内有无气流逸出得声音,判断正中(相当于喉结部位),旁开两指,至胸锁乳头肌前缘凹陷处,判断时间(2)开放气道,清楚呼吸道内异物:开放气道采用仰头抬额法:患者仰卧,急救者一手放在患者前额,使头部后仰,另一手得食指与中指置于下颌骨外向上抬额、若呼吸道内有分泌物,应当及时清理呼吸道,取下(3)人工呼吸:人工呼吸采用口对口呼吸法:抢救者深吸气后,用口唇把患者得口全罩住呈密封状,缓慢吹气持续2秒,确保胸廓隆起。送气时,用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气;呼气时,两手指松开。通气频率为10—12次/分钟。每次吹气量为700-1000ml。应用简易呼吸器法:将简易呼吸器连接氧气,氧流量8-10L/min,一手以“EC”手法固定面罩,另一手挤压简易呼吸器,每次送气400-600ml,频率10—12次/分钟。(4)胸外心脏按压:抢救者跪于患者得右侧,快速确定按压部位为胸平行重叠于此手背上,手指并拢,只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨下陷成人为4-5cm;5-13岁儿童为3cm;婴幼儿为2cm。按压频率:100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30:2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒,如已恢复,进行进一(5)心肺复苏得过程中密切观察有效指征:①能摸到大动脉搏动,收缩压在8kPa(60mmHg)以上;②发绀减退,面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红;③散大得瞳孔缩小;④呼吸改善或出现自主呼吸;⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎;⑥可以排尿;⑦以上只要出现前2项指标,说明有效,应继续行CPR。胸外心脏按压得同时,可用面罩呼吸囊加压给氧,必要时立即行气管内插管或人3、迅速建立有效得静脉给药通道,遵医嘱及时准确给予各种抢1、进行连续心电监护,每15－30分钟监测1次生命体征使用呼吸机者,严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血气道及口腔内分泌物,防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作,气二、急性左心衰护理常规按内科及心血管疾病一般护理常规1、评估患者得神志、血压,了解脑灌注、脑组织2、观察患者得呼吸改变,有无端坐呼吸与咳粉红色泡沫痰,预防2、高流量面罩吸氧,流量为5-6L/min、浓度为40%—60%,3、立即建立静脉输液循环通路,遵医嘱予以药物对症治疗、6、准确记录24小时出入水量,根据水电解质平衡情况遵医嘱调7、做好患者安全护理,防止坠床。3、注意防寒保暖,防止过度疲劳、三、过敏性休克护理常规2、评估患者精神状况,皮肤得色泽,温度与湿度,了解微循环灌注3、立即皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0、5-1mg,小儿酌减。症状不缓解,遵医嘱隔20—30分钟再皮下或静脉注射0、5mg。4、建立静脉输液通道。保暖,防止寒冷加重循环衰竭、5、吸氧,改善缺氧状况。呼吸抑制时,遵医嘱注射尼可刹米,洛贝林;如呼吸停止,行人工呼吸;喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切6、遵医嘱予以地塞米松5—10mg静脉注射或氢化可得松100—200g加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注;抗组胺类药物如异丙7、心脏骤停者,应立即给予心肺复苏术。5、观察患者洗胃、用药后得生命体征变化,监测尿量,了解肾功(1)毒物由呼吸道吸入者,立即脱离中毒现场,移至通风良好得环(2)毒物经皮肤与黏膜吸收者,立即去除污染衣服,用清水彻底清(3)毒物由消化道吸入者,立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃,可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃五、急性食物中毒抢救护理常规2、快速建立静脉通道,促进已吸收毒物得排泄,遵医嘱予以利尿4、加强饮食管理。病情轻者,给予清谈流质饮食,鼓励口服补液;5、重症患者给予吸氧并绝对卧床休息,按急诊抢救患者护理常六、急性有机磷农药中毒护理常规1、了解患者发生中毒得时间、经过、毒物吸收得途径、种类。2、观察患者中毒后得生命体征、瞳孔及流涎等症状。3、评估患者用药后得皮肤湿度、心率、瞳孔大小等变化,观察用清水、2％得碳酸氢钠溶液或1:5000中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃;对硫磷、1059等中毒时,禁用高锰8、做好患者得口腔护理。七、一氧化碳中毒抢救护理常规2、将患者平卧,解开衣服。4、对于轻度中毒者,给予鼻导管吸氧;严重中毒者,立即给予高浓度吸氧,氧气流量为6-8L/min,有条件者行高压氧治疗。5、建立静脉输液通道,遵医嘱给药,如高渗糖、甘露醇、地塞米八、急性酒精中毒护理常规3、保护胃黏膜。遵医嘱给予法莫替丁等保护胃黏膜得药物,同6、对于呼吸抑制者,立即通知医师行气管插管,做好辅助呼吸准2、交代患者切勿空腹饮酒与饮酒过量。九、急性巴比妥类药物中毒护理常规按急性中毒抢救护理常规1、询问患者服药时间,剂量与种类,了解服药前后就是否有饮酒3、了解患者得心理社会状况,有无各种应激事件,有无焦虑、抑1、立即用温开水或1:5000高锰酸钾溶液洗胃。3、给予氧气吸入。呼吸困难者,可遵医嘱使用呼吸兴奋剂;呼吸3、指导患者家属加强镇静安眠药管理,避免发生十、急性亚硝酸盐中毒护理常规1、评估患者得生命体征,意识状态,观察患者口唇,指甲及皮肤黏1、迅速排除体内毒物,如洗胃,导泻,灌肠等。3、保持呼吸道通畅,清除口,鼻,咽部分泌物、4、对缺氧者,给予吸氧。呼吸衰竭者,遵医嘱予以呼吸兴奋剂、/kg加入25%－50％葡萄糖溶液40—60ml中缓慢静脉注射,同6、对严重中毒者,做好交叉配血准备,改善缺氧,增加循环血量,纠2、勿食存放过久或变质得蔬菜,禁食新鲜腌制得咸菜。1、评估患者得生理体征,神志变化,评估患者尿量及有无肝区疼2、观察患者胃肠道反应,有无腹痛,腹泻,呕吐、2、建立静脉通道,以便对症给药,补液治疗、6、合理饮食。少尿期,严格控制蛋白质,禁食含钾高得食物;多尿期供给高热量,富含维生素得饮食;对每日尿量超过1500ml时,酌情十二、中暑抢救护理常规3、给予物理降温,头部置冰帽或冰枕,腋窝、腹股沟等大动脉出4、严密观察生命体征、神志或变化、采取降温措施后,至少每30分钟测量肛温一次并记录。如果肛温降至38℃,暂停6、做好口腔及皮肤护理。7、供给高蛋白、高热量、丰富维生素得饮食。8、高热、惊厥、昏迷者,按高热护理常规、惊厥护理常规、昏十三、电击伤抢救护理常规3、电击伤严重者,保持呼吸道通畅:6、评估患者得生命体征、神志等变化,控制体温在32℃,准确记底清创,暴露创面、早期使用抗生素预防与控制感染、注射破伤风抗2、交代患者及家属遵守用电操作规程,讲解电击伤得自我防范十四、溺水抢救护理常规2、评估患者得生命体征、神志等,评估呼吸频率与深度,了解窒3、评估尿量,注意就是否出现血红蛋白尿、少尿或无尿,观察就2、对于有心跳、呼吸者,即刻撬开口腔,去除呼吸道内积水、分泌物等,保持呼吸道通畅、将患者取俯卧、头低足高位,倒出口、鼻、3、迅速建立静脉通路,遵医嘱纠正水、电解质与2、对有自杀念头者,做好家属思想工作,取得社会支持。1．评估患者既往基础疾病得情况,有无慢性支气管炎、支气管哮2．评估患者得神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量4．评估机械通气患者得缺氧程度与通气效果;监测动脉血气分析2.能进食者,鼓励进食高蛋白、丰富维生素、易消化、无刺激得流质（3）神志清醒者可行雾化吸入,2~3次／日,每次10~20分钟。4.合理吸氧、根据血气分析与临床情况而定、二型呼吸衰竭注意给6.遵医嘱给予治疗,注意观察药物得作用与副作用、使用呼吸兴奋剂时,必须保持呼吸道通畅;对烦躁不安、失眠者,慎用镇静剂,以防呼8.给予心理支持,安抚患者,缓解或消除患者得害怕、紧张与恐惧情2.注意防寒保暖,戒烟,尽量少去公共场所,积极预防与治疗上呼吸道二、急性心肌梗死护理常规1.评估诱发患者心绞痛得因素,了解疼痛得部位、性质、程度及持续尿量等变化,注意潜在并发症得发生,如心力衰竭、心源性休克、心1.嘱患者绝对卧床休息3~7天,严格限制探视,落实患者得生活护2.患者胸痛发作时禁食,2天内进食流质饮餐,宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素得清淡饮3.持续心电监测3~7天或至生命体征平稳。严密监测生命体征每14.遵医嘱予氧气吸入、最初2~3天内,间断或持续氧气吸入,鼻导管吸氧流量为4～6L/min。面罩吸氧流量为6~8L/min、高盐饮食;避免重体力劳动与剧烈活动;避免便秘;控制情绪过度激动与精神高度紧张;戒烟酒,不饮浓茶与咖啡;避免寒冷刺激;避免长3.指导患者自我识别心肌梗死得先兆症状,如心绞痛发作频繁或程度2.监测患者得血压、心率、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音3.观察患者就是否咳粉红色泡沫痰,评估患者得出入水量就是否平衡4.评估患者缺氧得程度,如有无烦躁不安等意识障碍、皮肤黏膜颜色5.评估患者对疾病得认知度与心理状态,有无紧张、恐惧、害怕等情3.给予高流量氧气吸入。在湿化瓶内加入30%~50％乙醇抗泡沫剂,2.指导患者在药物治疗得过程中,如有头痛、恶心、出汗等应及时报3.评估患者有无周围血管灌注不良得症状,如出汗、脉细速、皮肤发4.评估患者有无体静脉淤血得表现,如恶心、呕吐、腹胀、颈静脉怒7.观察应用洋地黄后有无毒性反应,如恶心、呕吐、视力模糊、黄绿8.评估患者对疾病得认知程度及心理状态,有无紧张、恐惧、害怕等1.根据心功能情况合理安排休息,限制活动。心功能四级者绝对卧床2.给予低盐、低脂肪、富含维生素与优质蛋白、易消化得软食、严4.严密监测生命体征及其她病情变化,发现任何病情变化及时报告医5.遵医嘱给予药物,注意观察药物得疗效与不良反应。使用血管扩张剂,静脉使用时应控制滴速,注意监测血压变化;使用利尿剂时,给药以清晨或上午为宜,防止夜尿过多影响睡眠,并应注意监测电解质,现脉搏〈60次／分钟、恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视、心率失4.教会患者观察药物得副作用,预防并发症。缓慢更换体位预防直立性低血压;学会监测脉搏,服洋地黄药前必须数脉搏,如脉搏〈60次/每分钟或有恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视等,不得服药,并立即五、急性胰腺炎护理常规1.询问患者既往有无胆道疾患、胰管阻塞、十二指肠邻近部位病变,2.评估患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高2.给予心理支持,讲解有关疾病知识,消除患者紧张恐惧心理,使其积4.严禁饮酒,不宜高脂饮食,避免暴饮暴食,养成饮食清淡与进餐规律5.密切观察体温、呼吸、脉搏、血压与尿量,评估腹痛、腹胀程度与6.减轻腹痛与腹胀,及时给予解痉镇痛药。腹胀与呕吐严重者给予胃8.对于出血坏死性胰腺炎伴腹腔内大量渗液者,或伴急性肾衰竭者做1.指导患者及时治疗胆道疾病、肠道寄生虫六、上消化道出血护理常规1.询问患者有无引起上消化道出血得疾病,如食管疾病、胃十二指肠3.给予心电监护,严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神4.积极做好有关抢救准备,如建立有效得静脉输液通道,立即配血、药5.遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物,观察药物疗七、蛛网膜下腔出血护理常规粥样硬化、血液疾病等引起本病得病因、了解患者起病前有无情2.评估有无头痛、恶心、呕吐等,有无颈项强直等脑膜刺激征。评估3.了解实验室等检查结果,如脑脊液检查、CT、DSA、MRI等。1.急性期绝对卧床休息4~6周,避免一切可能使患者血压与颅内压增高得因素,包括移动头部、用力咳速及大便、情绪激动等、有精2.给予少渣饮食或流质,多食蔬菜水果,保持大便通畅,以免发生再出血。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻3.根据医嘱治疗与观察药物疗效。降低脑水肿用甘露醇与脑5.保持呼吸道通畅,神志不清者头偏向一侧,勤吸痰,防异物及痰液堵7.保持瘫痪肢体功能位置与预防压疮护理,尽早进行肢体功能锻炼与1.告知患者再次出血得危害性,嘱咐患者保持情绪稳定,避免剧烈活动、重体力劳动、过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺2.女性患者1~2年内避免妊娠及分娩。3.交待患者定期复查。如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐等不适,立即就八、脑出血护理常规1.评估既往病史,就是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉2.评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状与体征。评估呕吐得性状,有无喷射性呕吐,了解头痛得程3.了解实验室等检查结果,如血糖、血脂、CT、MRI等、1.急性期绝对卧床休息2~3周,避免一切可能使患者血压与颅内压增高得因素,包括移动头部、用力大便、情绪激动等。有精神症状2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。发生应3.根据医嘱治疗与观察药物疗效。静脉滴注20%甘露醇时,应防止药物外渗,保证脱水效果,做到每次在30分钟内快速滴完,并观察尿量,如4小时内尿量＜200ml应慎用或停用。4.严密观察病情变化,预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及电解质变化。如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等,应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便,提示消化道出5.保持呼吸道通畅,神志不清者头偏向一侧勤吸痰,防异物及痰7.保持瘫痪肢体功能位置与预防压疮护理,尽早进行肢体功能与语言1.坚持低盐、低脂饮食,多食新鲜蔬菜水果,保持大便通畅,戒烟酒,忌2.遵医嘱服药,控制血压、血脂等。高血压者不应自行增减或停用降九、脑梗死护理常规3.了解实验室等检查结果,如血糖、血脂、CT、MRI等。2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食、有意识3.注意评估血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔得变化。观察有无黑便;使用改善循环得药物,如低分子右旋糖酐,静脉滴入速度宜慢,及胆固醇得肥肉、猪油、动物内脏等,戒烟酒。积极防治高血压、2.指导患者康复训练与自我护理,鼓励患者适当活动3.遵医嘱服药,定期复查、出现头昏、视物模糊、言语障碍、乏力等十、急性肾衰竭护理常规1.了解患者有无心、肺、肝、肾严重疾病,有无感染2.评估患者体温、心率、呼吸、血压、尿量、神志及水、电解质与2.给予高热量、优质低蛋白饮食,对于高分解代谢或透析患者可适当放宽蛋白质入量,尽可能减少钠、钾、氯得摄入量、对于不能口服4.密切观察生命体征变化,特别就是血压、尿量变化。评估患者有无入"得原则补充入液量,而多尿期入水量比出量少500～1000m1.积极治疗原发病,及时去除导致急性肾衰竭得危2.指导患者观察尿量,如果发现24小时尿量少于400ml。应赴医院1.了解患者有无原发性与继发性肾病,如慢性肾炎、尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等,均可引起慢性肾衰3.评估各系统症状,如心血管与呼吸系统有高血压、心力衰竭、心包经肌肉系统症状有贫乏、失眠、注意力不集中等;胃肠道症状如食欲不振、消化道出血;皮肤症状,如瘙痒;肾性骨营养不良症,如纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症与肾性骨硬化症;内分泌及代2.给予高热量、低磷、优质低蛋白及丰富维生素得饮食。蛋白质摄入每天宜0。6g/kg,且其中60％白,如鸡蛋、鱼、瘦肉与牛奶等,尽可能少食富含植物蛋白得物质,如花生、黄豆及其制品等。透析患者予以优质高蛋白饮食;水肿、高血压与少尿要限制食盐＜3g/kg;少尿,水肿,心力衰竭者应严格限制进水量;尿量＞1000ml而又无水肿者,则不宜限制水得摄入。3.遵医嘱给予药物治疗,忌用可能对肾有损害得药物,注意观察药物4.密切观察生命体征、神志等病情变化。严重水肿者每日测体重15.对于血液透析与腹膜透析患者按相应护理常1.积极祛除导致慢性肾衰竭得诱因,如感染、妊娠、劳累、肾毒性药4.指导血液透析或腹膜透析者患者保护内瘘或腹透管术后操作有关十二、糖尿病酮症酸中毒(DKA)护理常规3.评估体温、脉搏、呼吸、血压、意识、面色、末梢温度及尿量,特3.迅速建立静脉输液通路,遵医嘱快速补充血容量,确保胰岛素及时输入,纠正水、电解质紊乱与调节酸碱平衡。输液时应根据患者年5.密切观察病情变化,有条件者给予心电监护。观察体温、脉搏、呼6.根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及必要时根据中心静脉压决定输液量与速度、一般在无心力衰竭时应先快后慢,用3.交待患者当口渴、多饮、多尿等症状加重伴有恶心、呕吐时,立即第三章外科危重患者护理常规2.评估患者生命体征、神志、瞳孔,准确判断病情。评估就是否有颅3.了解实验室及特殊检查结果,结合CT结果判断血肿大小。（1）根据患者情况选择合适体位。拔出引流管后抬高床头15°~（3）严密观察神志、瞳孔及生命体征变化及颅高压征象,预防脑疝2.注意休息,1个月后复查CT。二、食管癌手术护理常规1.询问患者既往病史、饮食习惯与特殊嗜好、吸烟史等,起病时间及高蛋白流质饮食,对食管高度梗阻不能进食者按医嘱静脉补充3）胃肠道准备:①术前3日进流质饮食,术前一晚禁食。②禁食后结肠代食管手术患者,术前行肠道准备。④术晨常规留置胃管。如遇梗阻部位,切不可强行进入,以免食管穿孔,可将胃管置于梗阻部（3）给予术前指导与心理护理,稳定患者情绪,争取亲属在心理与经（2）饮食护理:①术后3~6日吻合口处于充血水肿期,应严格禁食;小时后,若无吻合口瘘症状,开始进食。自少量饮水开始,依次为10~12日进半流质饮食,3~4周进普食;③以高热量、高蛋白、丰富维生素、易消咽,防止进食过多及速度过快,防止术后吻合口瘘;⑤注意观察进食后得反应,如梗阻、疼痛、呕吐、腹泻等。进食后（3）严密观察生命体征等病情变化,及时发现与后可能得并发症:①术后吻合口瘘:如出现发热、呼吸困难等,应警惕。一旦确诊,立即禁食,行胸腔闭式引流术,遵医嘱抗感染及营养支持;②乳糜胸:若术后血清样胸液过多,若粉红色中伴有脂张增加吻合口张力,并发吻合口瘘;②妥善固定胃管,防止脱出、如胃管脱出,应严密观察病情,不应再盲目插入,以免穿破吻合口,造成吻合口瘘;③严密观察引流液量及性状并记录。术后6~1（6）安抚与关心患者,使患者保持良好得心理状态,树立战胜疾病得2.告知患者术后饮食要求,指导患者自我观察进食后得反应。若进食三、乳腺癌手术护理常规2.了解乳腺B超、钼靶扫描等检查结果。（2）麻醉完全清醒后,可正常饮食,保证足够热量与维生素,以利康（3）伤口护理:①观察伤口渗血及愈合情况并记录;手术部位用胸带加压包扎,松紧适宜,观察患侧上肢远端血液循环,及时调整绷带或胸带得松紧度;②妥善固定引流管,保证有效得负压抽吸(压力保持在200mmHg左右);观察引流颜色、量并记录;术后2～3（4）忌在患侧上肢测血压、采血、静脉或皮下注射,预防患者上肢（5）功能锻炼:术后3天内患侧上肢限制活动,避免外展上臂;术后2~3天开始手指得主动与被动活动;术后3～5天开始活动肘（6）给予患者及家属心理上得支持,增加战胜疾病得信心、2.术后5年内应避免妊娠,以防乳腺癌复发。（2）术后根据麻醉方式与病情逐渐恢复饮食。宜高热、高蛋白、丰（4）妥善固定引流管,保持引流通畅,准确记录引流液得颜色、性状（5）肝功能不良伴腹水者,严格控制水与钠盐得摄入量,准确记录2.多食营养丰富、低脂易消化食物,保持大便通畅、伴有腹水、水肿五、胃切除术护理常规(部分及全部切除术)2.评估疾病相关症状及腹部体征、溃疡并发穿孔者,观察有无感染或（1）择期手术者给予高蛋白、高热量、丰富维（4）幽门梗阻者禁食、洗胃、胃肠减压、静脉补液,维持水、电解呕血或解柏油样便等,提示溃疡穿孔并休克,立即通知医师,并做（3）妥善固定胃管,保持胃管通畅。定时抽吸胃内容物,观察并记录4.向患者讲解手术后期并发症得表现及防治方法,若有不适及时就第四章妇产科危重患者护理常规一、妊娠高血压综合征子痫前期护理常规按产科疾病一般护理常规2、评估患者得血压、水肿、尿蛋白、头痛、及视力改变情况。4、评估患者得心理状况。1、按产科一般护理常规。左侧卧位休息,环境安静,空气流通,尽问孕妇就是否有头痛、视力改变与上腹部不适等症状、出现头痛、恶7、使用硫酸镁时,注意根据血压调整滴速、观察有无中毒表现,重点观察呼吸、尿量及膝反射情况,如果呼吸小小