抑郁症与rTMS治疗

抑郁症与rTMS治疗(zhìliáo)中山大学(zhōnɡshāndàxué)附属第三医院精神（心理）科

张明共四十七页高患病率05年6月18日亚洲精神科学会议(huìyì)世界卫生组织统计抑郁症已成为世界第四大疾病全球发病率约为11%共四十七页1998和2020年中国精神障碍的相对(xiāngduì)重要性

(占全部DALYs的%)19982020

排序(páixù)病因占总负担的%排序病因占总负担的%

1慢性阻塞性肺部疾病8.1 1 慢性阻塞性肺部疾病14.5

2重性抑郁

6.9 2脑血管疾病8.2 3脑血管疾病5.7 3重性抑郁

7.3 4自伤4.2 6自伤4.5 5下呼吸道感染3.5 11双相障碍1.911双相障碍1.1 15 痴呆1.318精神分裂症1.3 16 强迫症1.2 20强迫症1.3 18精神分裂症1.2摘自《全球疾病负担》,W.H.O.,1996;和《世界卫生报告》,W.H.O.,1999共四十七页流行病学(liúxínɡbìnɡxué)WHO2002年调查，每十万人中单相(dānxiānɡ)抑郁症人数（维基百科）共四十七页抑郁(yìyù)抑郁情绪病人感觉心情沉重，自己已被拖垮，好像(hǎoxiànɡ)一团乌云即将降临抑郁导致的灰色恐怖的细雨如同躯体的痛苦一般，就象有毒的雾，在我脑里旋转共四十七页抑郁(yìyù)发作临床表现躯体症状群睡眠障碍食欲减退体重下降性欲(xìngyù)减退乏力非特异性躯体症状心理症状群思维迟缓精神运动性迟滞或激越焦虑自责自罪自杀观念和行为幻觉、妄想核心症状：情绪低落；兴趣缺乏；快感缺失共四十七页常见与抑郁症状有关的词语(cíyǔ)和描述患者常用词语

他人的观察与描述

心情不好 悲观 压抑 消极 高兴不起来 懒散 绝望 很沉闷 沮丧 爱哭泣 空虚 喜怒无常 很伤心 没有笑容 很无助 效率下降 对什么都没兴趣(xìngqù)愤世嫉俗 共四十七页抑郁症的诊断(zhěnduàn)标准(DSM-V)

A.在连续两周的时间里，病人表现(biǎoxiàn)出下列九个症状中的五个以上。并且至少包括症状（１）和（２）中的一个。

大部分时间心情抑郁。大部分时间，对所有或者大多数平时感兴趣的活动失去兴趣。体重显著减少或增加（正常体重的５％），食欲显著降低或增加。失眠或者睡眠过多。精神运动亢进或减少。感到疲劳，缺乏精力。感到自己没有价值，或者自罪自贬（可能出现妄想）。注意力和思考能力下降，做决定时犹豫不决。常常想到死，或者常常有自杀的念头但没有具体的计划，或者是有自杀的具体计划，甚至有自杀行为。B.这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害C.这些症状不能归因于某种物质的生理效应，或其他躯体疾病

共四十七页抑郁症的诊断(zhěnduàn)抑郁症状：心情的低落，郁闷，悲观，失望，忧伤(yōushāng)等。综合医院很多躯体疾病患者伴有明显的抑郁症状（共病）。明显影响躯体疾病治疗及预后。抑郁状态：以上症状持续数日抑郁症：抑郁状态影响到生活、社会功能并持续一段时间（2周上），即可诊断为抑郁症。共四十七页抑郁症的危害(wēihài)NationalCollaboratingCentreforMentalHealth.Depression:Managementofdepressioninprimaryandsecondarycare.共四十七页

抑郁症与自杀(zìshā)2/3的抑郁症病人(bìngrén)表现有自杀观念10%-15%的抑郁症病人自杀致死Kaplan和Sadock,1991共四十七页

抑郁产生(chǎnshēng)机理环境(huánjìng)/社会压力，身体状况等因素遗传性格情绪中枢（边缘系统、网状结构、海马回）躯体障碍、抑郁、焦虑、强迫、恐惧、失眠、不安下丘脑（神经体液中枢）垂体（神经内分泌中枢）症状持续2周诊断为抑郁症神经体液、神经内分泌失衡植物神经功能紊乱（出汗、恶心、头晕、头痛、乏力、血压、心率、便秘、多尿）多系统表现的躯体症状心理变化神经递质失调肾上腺、五羟色胺、多巴胺共四十七页抑郁障碍：治疗(zhìliáo)的目标治疗减少/消除(xiāochú)症状、体征恢复社会功能减少复燃/复发的风险共四十七页抑郁(yìyù)发作的治疗抗抑郁药物物理治疗（改良）电抽搐治疗（modifiedelectroconvulsivetherapy,mEC重复经颅磁刺激(cìjī)治疗心理治疗共四十七页重复(chóngfù)经颅磁刺激治疗共四十七页什么(shénme)是经颅磁刺激（TMS）TMS技术是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经(shénjīng)系统，改变皮层神经(shénjīng)细胞的膜电位，使之产生感应电流，影响脑内代谢和神经(shénjīng)电活动，从而引起一系列生理生化反应的磁刺激技术。共四十七页简介1985年Barker首次发表(fābiǎo)了TMS的论文报道1992年出现了第一台重频磁刺激器按刺激脉冲不同，我们可以将TMS分为三种刺激模式单脉冲TMS(single-pulseTMS,sTMS)、对脉冲TMS(paired-pulseTMS,pTMS)和

重复性TMS(repetitiveTMS,rTMS)

共四十七页简介(jiǎnjiè)

rTMS与TMS不同的是1.在神经元不应期也能够(nénggòu)进行刺激。2.rTMS对皮层产生功能性的影响高频刺激(15～25Hz)可能增加局部代谢低频刺激(1～5Hz)降低局部代谢兴奋性的指标参数：1.运动阈值(motorthresholds,MT)即TMS作用于运动皮层可引起所支配肌肉收缩的最小强度；2.运动诱发电位(motorevokedpotentials,MEPs)的波幅；共四十七页设备两个部分组成(zǔchénɡ)PowerGenerators刺激线圈共四十七页设备线圈圆形线圈蝶形线圈静态液冷（低耗能）动态液冷（高耗能）线圈磁场分布与距离成反比，所以要贴近患者头部45度方向诱发(yòufā)最高刺激共四十七页原理(yuánlǐ)

电磁现象：电流通过一个线圈可以产生磁力线，磁力线可使临近(línjìn)的线圈内产生逆向电流。

经颅刺激时，脉冲磁场在皮层中间神经元产生感应电流

经颅磁刺激的电容器内的电荷迅速释放时，产生的电流通过刺激线圈，产生磁力线，磁力线以较小的阻力无创伤地穿透颅骨，到达皮层，在皮层内产生可传导的逆向电流，从而改变皮层的兴奋性

共四十七页rTMS原理短暂，强大磁场脉冲重复施加(shījiā)在皮层上线圈产生的磁场穿过头皮和颅骨，在皮层上诱导出电流，引起神经元兴奋效应动作改变脑血流和代谢干扰说话和视觉情绪改变共四十七页应用TMS应用于脑功能检测单脉冲TMS通过刺激运动皮层在对侧肢体肌肉诱发的MEP研究运动通路的功能，是诊断运动系统病变(bìngbiàn)的客观手段之一临床治疗应用rTMS可通过不同频率刺激对皮层产生兴奋或抑制作用，开辟了临床应用的新领域，如用于认知功能和行为等方面的研究、语言中枢的定位及治疗方面的应用等共四十七页TMS模式(móshì)单脉冲TMS（sTMS）：常规电生理检查双脉冲TMS（pTMS）：研究神经(shénjīng)兴奋、抑制、易化作用重复性TMS（rTMS）：诊断和治疗共四十七页rTMS在特定皮质部位给予重复刺激神经元不应期也可刺激生物学效应可以持续到停止(tíngzhǐ)后一段时间高频>1Hz低频≤1Hz共四十七页rTMS作用(zuòyòng)机制对神经递质和受体的影响：引起DA、5-HT、谷氨酸等的释放对早期即刻基因表达的影响：c-fos、CFAP-mTNA等对脑血流、代谢(dàixiè)、内分泌的影响高强度、高刺激产生兴奋性突触后电位，低刺激相反共四十七页rTMS仪的主要参数刺激频率、强度：刺激强度以设备最大输出量的百分比描述。

我科是英国Magstim公司，频率为1-50Hz冷却(lěngquè)方式：自然冷却(lěngquè)、风冷线圈、液冷线圈线圈结构：圆形、8字形、锥形、蝶形共四十七页rTMS应用(yìngyòng)测量运动诱发电位（MEP）和运动阈值（MT）MEP：刺激运动皮质在对侧靶肌记录(jìlù)到的肌肉运动复合电位MT：在靶肌上记录到大于20uvMEP时的最小头部刺激脑卒中、脊髓损伤的诊断、康复治疗其它如帕金森、癫痫、慢性疼痛、耳鸣、戒烟等的治疗癔症、性功能障碍的鉴别共四十七页rTMS精神科应用(yìngyòng)抑郁焦虑精神分裂症强迫睡眠障碍(zhàngài)多动、抽动PTSD共四十七页rTMS禁忌症禁用于带有心脏起搏器、植入性除颤器或植入性神经(shénjīng)刺激器的患者或使用者。共四十七页rTMS禁忌症禁用或慎用：癫痫发作脑外伤、脑出血、脑梗塞、颅内感染、脑外伤等脑器质性疾病头部（不包括口腔(kǒuqiāng)）有金属或其它异物、耳内佩戴助听器者目前或既往脑电图检查示癫痫样改变。共四十七页rTMS禁忌症不适宜或需评估收益风险比：近1月内进行ECT治疗者儿童孕妇三环类抗抑郁药、神经阻滞剂或其它可能降低癫痫发作阈值的药物拒食、严重消极观念或行为(xíngwéi)、严重精神症状、不能配合治疗者等不适合单独rTMS治疗共四十七页治疗(zhìliáo)参数刺激部位刺激强度刺激频率每日刺激脉冲数每天治疗持续时间每周治疗次数一个(yīɡè)疗程的治疗次数共四十七页刺激(cìjī)部位最常用的是左侧前额叶背外侧区（DLPFC）抑郁症、精神分裂症的阴性(yīnxìng)症状、强迫症、迟发性运动障碍等幻听：左侧初级听觉皮质区/左侧颞顶区耳鸣：左侧初级听觉皮质区共四十七页刺激(cìjī)强度一般(yībān)80%～110%MT，必要时可加大至120%MT首次不超过100%MT共四十七页刺激(cìjī)频率高频(ɡāopín)常用10Hz低频一般用1Hz共四十七页每日脉冲数一般(yībān)不应小于1000次，抑郁症患者需要2000次以上共四十七页每天治疗(zhìliáo)持续时间30分钟左右与刺激(cìjī)频率、间隔时间、总脉冲数有关共四十七页疗程(liáochéng)

每天1次每疗程10次2疗程巩固(gǒnggù)每周2～3次，3月以上共四十七页安全性意外抽搐：约千分之一一过性头痛(tóutòng)：约十分之一头皮痛、听觉共四十七页安全性rTMS技术是安全的，但仍有潜在的副作用：高频rTMS(＞10Hz)可能诱发癫痫发作，特别对有癫痫家族史者要慎重，必要做时要配备所有抢救设施。但低频r