甲状腺微小乳头状癌的临床病理分析

甲状腺微小乳头状癌的临床病理分析目的分析甲状腺微小乳头状癌（PTMC）的临床病理特点。方法选择本院手术治疗的PTMC患者64例，男16例，女48例；年龄29～67岁，平均（41.2±7.9）岁。分析患者的临床和病理资料，总结其临床病理特点及诊治要点。结果PTMC肉眼可见灰白色小结节，多位于甲状腺实质内，质地中等，与周围甲状腺组织界限不清，无明显包膜，部分呈放射性瘢痕样，有砂砾感；镜下可见向周围甲状腺组织放射状浸润性生长的乳头状癌，癌细胞排列成乳头状，或者滤泡团块状；纤维血管轴心的多级分支真性乳头状结构及毛玻璃核、核内假包涵体、核沟，可见纤维间质反应及砂粒体。结论PTMC具有特征性的组织学特征，其病理诊断主要依靠真性乳头的形成和（或）特征性核的改变。标签：甲状腺微小乳头状癌；病理；纤维间质；分析甲状腺微小乳头状癌（papillarythyroidmicrocarcinoma，PTMC）是指肿瘤原发灶最大直径<10mm的甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC），又称隐匿性甲状腺癌。PTMC瘤体较小、起病隐匿、缺乏明显临床表现，以往多在尸检中发现，其发病率报道不一，为1%～35%[1]。近年来，随着高分辨率超声等辅助检查设备的应用，细针穿刺活检技术的推广和提高，PTMC的诊断水平有所提高，但病理检查仍是PTMC确诊的金标准。由于PTMC体积小、恶性程度较低、临床进展较慢，PTMC的检出率较低[2]。目前，有关PTMC的临床病理特点报道较少，其诊治要点仍不十分明确。本研究通过分析64例PTMC患者的临床和病理资料，来探讨其临床病理特点及诊治要点，为该疾病诊治提供依据。1资料与方法1.1一般资料选取2004年1月～2011年12月本院手术治疗的PTMC患者64例，男16例，女48例；年龄29～67岁，平均（41.2±7.9）岁；病程1个月～5年，平均（1.2±1.0）年；首诊主诉甲状腺肿物者7例，颈淋巴结肿大3例，甲状腺肿物合并颈淋巴结肿大1例，其余患者因体检或其他疾病就诊时发现甲状腺肿物。所有患者经术中快速切片或术后病理证实为PTMC。1.2方法所有患者术前行彩超（Acusonsequoia512彩色多普勒超声检测仪）检查，部分患者术前行细针穿刺或活检。所有患儿均采用手术治疗联合术后内分泌治疗，同时部分患者行改良选择性颈淋巴结清扫术；患者于术后第2天均口服左旋甲状腺素片（100～150μg/d），使促甲状腺激素（TSH）抑制在正常范围下限（0.35～4.94mlU/L）。所有标本均经10%甲醛溶液固定，以间隔0.5cm常规书页状切开，常规脱水，石蜡包埋。厚度4μm连续定向切片，部分切片用于HE染色，光镜下观察；部分切片处理后用于免疫组化染色。所有标本采用S-P法行免疫组织化学CK19标记检测，免疫组化试剂盒购自北京中山生物制品有限公司，操作按试剂盒说明书进行；免疫组化结果判定：肿瘤细胞胞浆出现棕黄色染色为阳性。总结分析其临床病理特点及诊治要点。2结果2.1病理检查肉眼所见和免疫组化分析切除的标本中，肉眼可见灰白色小结节，多位于甲状腺实质内，少数位于被膜下方；质地中等，与周围甲状腺组织界限不清，无明显包膜，部分呈放射性瘢痕样，有的有砂砾感。瘤体直径3～10mm，平均（6.2±1.2）mm。单发癌48例，16例位于腺体上极，12例位于腺体中极，20例位于腺体下极；单侧多发癌13例，5例位于腺体中上极，5例位于腺体中极，3例位于腺体下极；双侧多发癌3例，2例位于双侧下极，1例位于左叶下极及右叶中极。64例PTMC患者中，CK19表达均为阳性，阳性率达100%。2.2病理检查镜下所见镜检可见向周围甲状腺组织放射状浸润性生长的乳头状癌，癌细胞排列成乳头状，或者滤泡团块状；其中典型的乳头状癌病理改变56例，非典型的滤泡型乳头状癌病理改变8例。发生颈部淋巴结转移13例，无远处转移；合并结节性甲状腺肿13例、甲状腺腺瘤2例、桥本甲状腺炎3例。乳头状癌具有典型的乳头状结构和细胞学特征，主要镜下病理改变：（1）具有多级分支纤维血管轴心的真性乳头，表面被覆分化良好的单层柱状或立方上皮细胞；（2）大部分细胞核呈毛玻璃样改变，核染色淡，水样透明，细致而弥散，核膜清晰，核仁小；（3）部分细胞可见胞浆突人核内而形成的边界清楚的嗜酸性包涵物；（4）核膜折叠而成核沟，间质伴有明显纤维化，可见砂粒体形成。滤泡型乳头状癌主要病理改变：癌细胞呈滤泡状排列，滤泡结构异型明显，可见背靠背及共壁现象，无乳头形成，但细胞核呈典型的毛玻璃样改变，部分可见核沟和核内假包涵体，可见淋巴细胞浸润。3讨论目前，PTMC的治疗国内外均未达成共识。PTMC体积虽小但是一种成熟的癌，并非终身不发展，少数可出现淋巴结转移和远处转移，主张早期手术治疗，行甲状腺全切或次全切除加颈部淋巴结清扫术；部分学者考虑到积极治疗可能发生的并发症，倾向于对PTMC采取保守的治疗原则。目前，已有文献对PTMC的临床病理特点进行报道，但仍不十分明确。因此，总结分析PTMC临床病理特点及诊治要点具有重要意义。周慧霞[3]报道称，PTMC好发于30～49岁青壮年，儿童少见，女性明显多于男性，病程较长，生长缓慢，多无明显临床特异性表现，临床上诊断较困难，容易漏诊。张小虎[4]报道称，PTMC属甲状腺微小癌，体积较小，临床诊断困难，多因其他疾病进行腺叶切除时发现，或在淋巴结转移时引起注意，多采用手术治疗，虽为恶性肿瘤，预后较好。本研究发现，PTMC患者多为壮年，女性患者为男性3倍，病程多在1年以上，缺乏特异性临床症状，多数患者因体检或其他疾病就诊时发现，少数发生颈部淋巴结转移，无远处转移；部分患者合并结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤和桥本甲状腺炎。与上述研究结果相似，提示对于PTMC易发的人群，如果发现甲状腺良性病变，近期有增大趋势，应及时手术治疗，而病理医生仔细检查看似良性甲状腺病变的标本，翻书叶状多切面连续切片，以提高PTMC的检出率。贾秀鹏等[5]研究发现，PTMC肉眼病理特征为正常甲状腺组织中见灰白色的实性小结节，呈结节状或纤维瘢痕状，与周围正常组织界限不清，质较硬，无明显包膜；镜下可见癌组织向周围呈放射性浸润性生长，有纤维血管轴心的复杂分支真性乳头状结构及毛玻璃核、核内假包涵体、核沟，可见纤维间质反应及砂粒体。单慧敏等[6]报道称，PTMC癌灶数呈结节状、放射状或星形，多无无包膜，少数呈局部硬化结节和多个结节，常浸润甲状腺实质内；镜下可见真性乳头的形成和（或）特征性核的改变；乳头可多可少，可全为全为乳头状结构，也可伴发滤泡成分，甚至全部为滤泡状结构。本研究发现，PTMC肉眼可见灰白色小结节，多位于甲状腺实质内，质地中等，与周围甲状腺组织界限不清，无明显包膜，部分呈放射性瘢痕样，有的有砂砾感；镜下可见向周围甲状腺组织放射状浸润性生长的乳头状癌，癌细胞排列成乳头状，或者滤泡团块状；典型的乳头状结构为：（1）具有多级分支纤维血管轴心的真性乳头；（2）细胞核呈毛玻璃样改变；（3）胞浆突人核内而形成的嗜酸性包涵物；（4）核膜折叠而成核沟，间质伴有明显纤维化，可见砂粒体形成。上述研究结果显示，PTMC具有特征性的组织学特征，其病理诊断主要依靠真性乳头的形成和（或）特征性核的改变。免疫组化有助于PTMC与结节性甲状腺肿、甲亢等甲状腺良性病变伴有局灶性乳头状增生的鉴别。胡孟钧等[7]对PTMC和乳头状增生进行CK19的检测，结果阳性率分别为88%和8%，两者有显著性差异。吕小梅等[8]报道称，PTMC患者CK19阳性率达100%，其中强阳性占86.2%，中度阳性占13.8%。本研究发现，PTMC患者CK19表达阳性率达100%，与上述研究结果相似，提示CK19可作为诊断甲状腺乳头状癌的重要指标。综上所述，PTMC具有特征性的组织学特征，其病理诊断主要依靠真性乳头的形成和（或）特征性核的改变，CK19有助于PTMC鉴别诊断。[参考文献][1]KwaitJY，KimEK，KimMJ，etal.Papiuaryraieroesreinomaofthethyroid：predictingfactorsoflateralnecknodemetsstasis[J].AnnSurgOneol，2009，16（5）：1348-1355.[2]邵雁，蔡秀军，高力，等.甲状腺微小乳头状癌中央区淋巴结转移及临床因素分析[J].中华医学杂志，2009，89（6）：403-405.[3]周慧霞.11例甲状腺微小乳头状癌的临床病理分析[J].实用癌症杂志，2011，26（1）：98-99.[4]张小虎.15例甲状腺微小乳头状癌临床病理学分析[J].中国医药导刊，2010，12（6）：518-520.[5]贾秀鹏，赵建宏，王红卫，等.甲状腺微小乳头状癌临床病理分析[J].实用肿瘤杂志，2008，23（3）：259-262.[6]