医院培训课件：《原发性肝癌》

原发性肝癌

流行病学（世界）原发性肝癌（primarylivercanner）,是最常见的恶性肿瘤之一据国际癌症中心统计2000年全球肝癌约发病56.4万人，死亡54.9万人流行病学（世界）根据美国癌症协会（AmericanCancerSociety）公布的调查结果得知，在全世界癌症发生率前14名当中，肝癌位居第6名，每年全球新增71万名肝癌病患。肝细胞癌是成人肝脏原发性恶性肿瘤中最常见的癌症，近90%的肝癌都是肝脏细胞所变异而来的肝细胞癌流行病学（世界）明显的地区性分布：高发区（高于20/10万）东南亚、西太平洋地区和非洲东南部中发区（5～20/10万）南欧意大利、希腊低发区（小于5/10万）北美、西欧流行病学（世界）全球肝癌发生率较高的国家集中在亚洲、非洲，中国位居全球肝癌发生率的首位，其次是中非国家与日本。

流行病学（中国）我国40/10万男:女2.5:1与男性荷尔蒙有关据研究，在男性的肝细胞表面有许多男性荷尔蒙的受体，这些受体可能会使肝细胞发炎坏死后的修复能力降低，因此男性荷尔蒙与肝癌的发生有相当密切的关系。占全世界肝癌死亡数54.6％，死亡率第二位，在农村次于胃癌，在城市次于肺癌

多见：东南沿海地区，如：上海、江苏、福建、广东和广西、浙江等广东：死因第1位，每年约7000人（29.6/10万）流行病学（中国）流行病学（广州）近30年来，广州市肝癌的死亡率一直呈上升趋势男性70年代:22/10万，90年代:33/10万，2000年:45/10万女性70年代:7/10万，90年代:11/10万，2000年:14/10万高发病率、高死亡率

高发病率危险因素的广泛存在和相互影响高死亡率确诊时大多已为晚期普查、社区干预、体检尚未能有效实行（一级预防）病因学

肝炎病毒:HBsAg88%(China)HBV:N10:1

HCV-Ab76%(Japan)HCV:N16:1

HDV-Ab81%

(Russia)

酒精性肝硬化

污染:AFB1（黄曲霉毒素）,(HBV+AFB1):HBV=5:1;

癌基因和抑癌基因：

N-ras,c-myc,cfms,CSF-1R,IGF-II，p53，

TTR,DLC-1,LPTS,WFDC1,HCCS1,HCRP1,17HSDB2

遗传？

肝癌的危险因素---病毒性肝炎

肝癌与HBV感染密切相关，在慢性HBV携带者中肝癌发生的危险度比HBsAg（-）的对照人群高约200倍，丙型肝炎感染者发病率更高广州人群HBsAg感染率达11%，丙型肝炎感染者也逐年增多饮酒饮酒程度、时间与酒精性肝病有直接关系每日摄入80g-150g酒精，则酒精性肝病的危险性增加5倍，如超过每日160g，则增加25倍酒精性肝病在欧美约占门脉性肝硬变的60-70%，日本曾做过调查,约占肝硬化28.7%，在诊断为酒精性肝病10年后,肝细胞癌的发生率高达47.5%广州市民普遍存在饮酒的习惯黄曲霉毒素

黄曲霉毒素(AF）与肝癌的关系在动物实验中已得到证实。黄曲霉毒素中以AFB1的肝毒性最高，在猴、大鼠、小鼠、鸭等动物均可诱发肝癌肝癌高发区，玉米、花生、大米中，有60％遭到AF污染沿海地区的温湿气候是食物易于霉变的重要原因，AF在霉变的花生、玉米等食物中有很高的含量饮水污染

我国流行病学资料提示：

饮塘水或宅沟水者死亡率高，饮深井水者低，改饮深井水后，死亡率有下降趋势塘水或宅沟水中水藻毒素是一种强的促癌因素上海医科大学在70年代对江苏启东肝癌高发区研究发现：高发区主要饮用沟塘水，而低发区主要饮用流动的河水食鱼生广州还有食河塘鱼生的习惯，生鱼片中的华枝睾吸虫随之进入肝胆管引起肝脏损伤，长期反复的损伤可引起癌变广州地区三家医院107例肝吸虫性胆管炎患者有5例合并肝癌，肝吸虫患者肝癌发病率是普通人群的130多倍肝癌的危险因素根据文献资料结合广州的情况确定危险因素活动性乙型肝炎5年及以上丙型肝炎病毒携带者5年及以上嗜酒（每天150ml以上）5年及以上经常吃鱼生、鱼露、酸菜、腌菜、咸鱼或霉变食物上述四项中有任何一项或以上者即为高危个体的筛选标准病因学肝脏解剖最早的解剖：右叶：相当于现在的右三叶左叶：相当于现在的左外叶IIVIVIVIIIVIII肝脏解剖肝脏分段大体分型（1979，中国）块状型巨块型结节型小癌型弥漫型大小21×14×12CM巨块型

癌块的直径在１０厘米以上大小4.5×3×3CM结节型大小1.5×1.0CM小癌型弥漫型病理组织学分型肝细胞癌：90%胆管细胞癌：5%混合细胞癌：少见纤维板层型肝癌：近年发现的特殊组织类型肝癌的转移

肝内转移---通过门脉系统肝外转移肺肝门淋巴结骨大脑直接侵犯临近器官腹腔种植

IntrahepaticdiffusionPortveinembolusPortveinembolusLungmetastasisLymphNodeMetaAbdominalCavityMeta早期肝癌的病理特征

1．癌前病变Anthony于1973年已提出肝细胞不典型增生为癌前病变。Arakawa等发现在肝炎后肝硬化肝脏的腺瘤样增生结节中出现肝细胞癌，以后的研究结果显示，腺瘤样增生具有经不典型腺瘤样增生向早期肝细胞癌恶变的倾向。2．小肝癌的病理学表现病理学上的小肝癌是指单个癌结节直径在3cm以下或两个癌结节的直径总和≤3cm者。早期肝癌的病理特征

3．肝病背景病毒性肝炎的病史、肝炎病毒血清标志物阳性、以及急、慢性肝炎和肝硬化的临床表现；在病理组织学上则见91.6％以上肝细胞癌合并慢性肝炎和肝硬变；4．肝癌的转移特点

临床表现：亚临床期肝癌

没有明显肝癌的症状和体征者，通常是采用甲胎蛋白（AFP）和影像检查所发现。

发现的方法：①人群普查；②高危人群的普查与随访；③健康体检。其方法是采用AFP和影像学相结合的定期普查。肝癌的高危人群：①肝癌高发区的自然人群；②有肝炎病史或HBsAg（＋）者；③有肝癌家族史者；④原发性肝癌切除术后患者。

临床期肝癌

（1）右上腹疼痛：呈间歇性或持续性钝痛（2）上腹部肿块：（3）腹胀：肿瘤巨大、腹水、肝功能障碍引起。（4）其它：食欲减退、乏力、消瘦、发热、黄疸、腹水、尚有出血倾向、腹泻、右肩背疼痛、双下肢浮肿和皮肤瘙痒等症状，以及肝硬化的表现如脾大、肝掌、肝舌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等肝癌后期常出现肺、骨等多器官转移。

诊断和鉴别诊断

实验室检查1．甲胎蛋白（alpha-fetoprotein）AFP对肝细胞癌的诊断有很高的临床价值，如AFP≥500µg/L持续1个月或≥200µg/L持续2个月者，无活动性肝病的证据，并排除妊娠和生殖腺胚胎癌，即可作出肝癌的早期诊断，此诊断可早于肝癌症状的出现6～12个月。AFP常可用于评价治疗效果，肝癌切除术后，血液中AFP浓度按3～9.5d的半衰期不断下降，一般在术后二个月内降至正常水平，如未能下降至正常或下降后升高，则提示肿瘤残留或复发。

实验室检查

2．其他标记物异常凝血酶原（DCP）、岩藻糖苷酶（AFU）、γ-谷氨酰转肽酶同工酶（GGT-Ⅱ）、CA19-9、抗胰蛋白酶、铁蛋白、癌胚抗原等。3．肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统

影像学检查1．超声显象2.CT检查帮助明确诊断，准确地显示病灶在肝内的位置、数目、大小及其与重要血管的关系

CTA或经肝动脉注入碘化油（Lipiodol）后1～3周，再行CT检查，可检出0.5cm微小肝癌3.MRI检查应用肝细胞特异性造影剂可使小于1cm的小肝癌检出率达55％

影像学检查

4．肝动脉造影自1953年Seldinger用经皮穿刺股动脉插管的方法行内脏血管造影以来，选择性或超选择性肝动脉造影已成为肝癌诊断中的重要手段之一5．正电子发射体层显像（PET）目前对肝癌的诊断还不理想，而胆管细胞癌及分化程度低的肝细胞癌对18F-FDG摄取能力较强，PET显示为高代谢病灶

其他检查肝穿刺取肿瘤组织作病理检查、锁骨上淋巴结活检、皮下结节活组织检查、腹水找癌细胞、腹腔镜等对原发性肝癌的诊断亦有一定价值。

肝癌的诊断原则

对于疑为肝癌均应力求在最短时间作出诊断

通常先作无损伤的检查，必要时再进行损伤性检查。对于经各种检查仍无法作出明确诊断者，必须严密随访复查、或者考虑剖腹探查

诊断标准与临床分期

200l年中国抗癌协会肝癌专业委员会制定了新的原发性肝癌临床诊断标准和临床分期。

1．原发性肝癌的临床诊断标准（1）AFP≥400µg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。（2）AFP<400µg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物（DCP、GGT-Ⅱ、AFU、CA19-9等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。（3）有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。2．原发性肝癌的临床分期标准

Ⅰa单个肿瘤直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；ChildA。Ⅰb单个或两个肿瘤直径之和≤5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；ChildA。Ⅱa单个或两个肿瘤直径之和≤10cm，在半肝或两个肿瘤直径之和≤5cm，在左右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；ChildA。Ⅱb单个或多个肿瘤直径之和＞l0cm，在半肝或多个肿瘤直径之和＞5cm，在左右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；ChildA。有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和/或ChildB。Ⅲa肿瘤情况不论，有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一ChildA或B。Ⅲb肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；ChildC。

鉴别诊断

1．甲胎蛋白阳性肝癌的鉴别诊断①妊娠期②生殖腺胚胎性肿瘤③胃癌、胰腺癌伴肝转移④肝炎、肝硬化

2．甲胎蛋白阴性肝癌的鉴别诊断①肝血管瘤②肝转移瘤③肝脓肿④肝包虫病、肝囊肿⑤肝腺瘤三级预防：哪个最重要？一级预防：消除危险因素和病因，防患于未然二级预防：早期发现、诊断、治疗，防患于开端三级预防：提高生存率、改善病人生活质量

治疗早期有效治疗、综合治疗、反复治疗是肝癌治疗的三个重要原则。①早期有效治疗，小肝癌术后5年生存率50％～60％

，而大肝癌仅20％左右。有效治疗要求尽可能采取最佳的治疗手段作首次治疗。②综合治疗，不同疗法各有所长，应根据不同病人的不同情况而灵活运用，互相组合，取长补短，以达到最大限度地消灭和控制肿瘤，又最大限度保存机体，延长生存期。③反复治疗。肝癌的一次治疗常不能达到理想的疗效，常需进行多次、再次的反复治疗。治疗规范化局部与全身并重的原则分期治疗的原则个体化治疗的原则生存率与生活质量并重的原则成本与效果并重的原则中西医并重的原则治疗观念的改变

70年代单纯外科手段5-年生存率10%80年代外科为主的综合治疗5-年生存率20-30%90年代多学科融合的序贯治疗多学科融合的序贯治疗外科化疗放疗生物治疗介入治疗中医治疗治疗观念的改变肝癌

手术治疗1．肝切除术肝切除术是目前疗效最好的治疗手段，术后5年生存率约30％～40%，小肝癌（≤5cm）可达到50％～60％。规则性肝切除术是在切肝前预先解剖、阻断相应肝叶（段、亚段）的入肝血流，然后再切除肝组织。不规则性肝切除术只须距肿瘤边缘2～3cm，适用于伴发肝硬化的肝癌手术切除，在我国较为普及。

介入治疗血管性--血液供应药物治疗-化疗栓塞治疗-阻断血供非血管性化学或物理作用--直接杀伤肿瘤细胞酒精，醋酸高热置架--解除肿瘤引起的梗阻方法与原理方法与原理血管性介入治疗肝癌肝动脉栓塞化疗TACE肿瘤坏死不全方法与原理

直接杀伤肿瘤细胞瘤内注射酒精射频固化微波固化

解除肿瘤引起的梗阻腔内置架非血管性介入治疗方法与原理射频固化非血管性介入治疗方法与原理射频固化非血管性介入治疗方法与原理

微波固化后非血管性介入治疗介入治疗的局限性肿瘤不全坏死，复发率高治疗效果有时难以评价切除其它介入肿瘤坏死二步切除寻找有效方法和药物降低复发率临床研究热点

使肿瘤缩小

第一次TACE后第三次TACE，PTEI后变无法切除的肿瘤能治愈

介入后二步切除

切除标本变无法切除的肿瘤能治愈术后辅助TACE的优点病人肝功能等已从肝切除术中恢复过来减少了宿主对肿瘤的负荷用少量的碘油及抗癌药物，副作用少术前肿瘤负荷大，TACE疗效差肝移植小肝癌肝移植3年，血性腹水6L，AFP2000，HGB7g，FCC（+）07/7/17腹腔镜。07/7/25行CHPP4次后腹腔镜，腹水消失，AFP200，未输血，HGB升至11g，癌结节减少、缩小，每天口服FK506，生存9月余。共进行12次CHPP。

肝癌移植后广泛种植（1）

腹腔热灌注化疗王XX，男，55岁，2012-2-2诊断肝癌,AFP208ng/mL2012-2-9行穿刺活检+射频消融术，病理：高至中分化肝细胞癌2013-2以来，腹胀、腹痛，MR：大量腹水2013-4-17