医院培训课件：《从循证医学到肿瘤规范化治疗》

从循证医学到

-----肿瘤规范化治疗

概要:1.如何认识循证医学----临床指南2.如何应用临床指南经验医学:-----师傅传徒弟----个人经验传递-----书本------专家共识(集体经验)现在是知识爆炸时代,医生面临眼花缭乱的新药和新技术,也面临信息传播的不对称,不同地区,不同级别,不同专业的医生作出的临床决策大相径庭.同一个肿瘤病人，在不同的医院、不同的科室、不同的医生，治疗方法不同。一个早期食管癌可能被建议手术，放疗，甚至中药治疗。广州市肿瘤病人22%在肿瘤专科医院医治,78%在综合性医院医治。根据调查ⅢA期肺癌的病人有50%以上的初治不正确。疗效＝70%决策＋30%技能怎样才能作出正确决策?何谓循证医学:

指的是在临床医疗实践中,对患者的诊治决策,应该建立在最新的科学依据（临床研究得出的结论---证据）的基础上.将个人经验,病人需求,最佳证据相结合.如何选择临床证据？优劣如何？临床证据水平分级

Ⅰ对多个随机对照研究的荟萃分析

Ⅱ随机对照研究(LowPower);Ⅲ设计较好的非随机临床研究--队列研究、配对研究;Ⅳ历史对照研究、病例－对照研究

Ⅴ病例报告(专家意见)

循证医学与临床指南的关系指南概念:

是在回顾和评价现有的临床证据的基础上制定的指南,

在没有证据的情况下通过专家共识达成一致意见,临床指南目的:无论患者身处何方,都能得到同样的诊断和治疗,即使条件有限,不能得到同等的治疗,至少治疗的理念是相似的帮助临床医师在指南的指导下选择当前较好的治疗方案.美国的NCCN都会根据每年的研究结果每年推出新肿瘤治疗规范，所以在欧美国家，同一个肿瘤病人，在任何医院、任何医生，治疗原则差别不大。我国在89年和2005年11月出版了中国的肿瘤治疗规范。如何正确认识NCCN等指南:1.不断变化的2.不全面的3.要正确评估证据4.国外的不能拿来就用5.规范化治疗的试金石如何应用临床指南----规范化治疗根据指南的规范化诊治：规范化诊断,规范化治疗,规范化随访.以食管癌为例说明规范化诊断：包括检查，分期。检查：第一步---病因检查：钡餐，食管拉网细胞学检查，食管镜第二步---分期检查：CT，胸片，B超，支气管镜，淋巴结活检。内镜超声?骨扫描？PET？第三步---功能检查：生化检查，心肺肝肾功能。诊断后如何分期：T，N，M分期的目的：指导治疗，评价疗效T---原发肿瘤N---区域淋巴结M--远处转移T—原发肿瘤Tx：原发肿瘤不能确定。T0：无原发肿瘤。Ｔis：原位癌T1：肿瘤只侵及黏膜下层。T2：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及食管纤维膜T4：肿瘤侵及临近器官N---区域淋巴结Nx：区域淋巴结不能确定N0：无转移N1：区域淋巴结转移Ｍ－－远处转移Mx：远处转移不能确定Ｍ０：无远处转移Ｍ１：有远处转移．食管胸上段癌颈部淋巴结转移和食管胸下段癌腹腔动脉旁淋巴结转移定为：M1a。其他远处转移定为M1b—有利于研究淋巴结转移规律如跳跃式淋巴结转移分期０期：TisN0M0Ⅰ期：Ｔ1N0M0Ⅱa期：T2，3N0M0Ⅱb期：T1，2N1M0Ⅲ期：T3，4N1M0Ⅳa期：M1aⅣb期：M1b规范化治疗：根据分期治疗０期：局部切除（支纤镜下），光动力Ⅰ期：手术，化疗？对于黏膜下癌，病理细胞分化差，有可能转移者，可以选择术后化疗---有无益处，无定论。最好做随机对照研究Ⅱa期(T2N0M0,T3N0M0)：手术，辅助化疗--根据肿瘤的生物学特性可以辅助化疗—无定论术后预防性放疗？切除不净—放疗Ⅱb期(T1N1M0,T2N1M0)手术，放疗和化疗综合治疗,术前化疗?术前放疗?能否提高生存率—尚无明确证据趋势—术前放化疗不能手术----同时放化疗?部分Ⅲ期（T3N1M0）：术前放化疗?瘤体大、外侵明显，特别是隆突以上部位术前放，放化疗可以提高手术切除率、减少局部复发率。趋势—术前放化疗Ⅲ期：T4放，化疗—同期放化疗，序贯放化疗同期放化疗优于序贯放化疗减状手术---越来越少；多被其他手段代替食管梗阻，食管瘘---食管支架，带膜支架。Ⅳa期：M1aⅣb期：M1bPS评分≥3分给予最佳支持治疗。PS评分尚可的患者加用化疗。化疗方案：5-FU，顺铂或5-FU，紫杉醇食管小细胞癌、未分化癌----恶性程度高，早期易广泛转移，应以化疗为主的综合治疗。如果分期早，可以先新辅助化疗，再手术。规范化随访：随访时间，随访方式，随访内容，随访统计随访时间：目前，尚无明确的证据，随访时间对生存率有多大的影响。一般认为第一年---每4月一次，第二年，每6月一次；以后一年一次。随访内容：全身体检外，常规是胸片，肝肾B超，肿瘤标记物CEA可选。术后3月第一次随访做一胸CT其他如CT，钡餐，食管镜，MRI，骨扫描，气管镜等根据病人有无症状而定。随访统计：生存率，生活质量生存率计算：１、X年生存率＝生存X年例数/总的病人数100%失访按死亡计算，现弊病多，少用，发表文章几乎困难。2、最常用是累计生存率---寿命表