医院培训课件：《癌痛治疗及临终关怀》

癌痛治疗及临终关怀

引言牛顿史蒂夫·乔布斯(SteveJobs)

这是乔布斯去世之前几周，传记作家沃特,见他最后一面所看到的画面。【他疼痛得蜷缩成一团】引言1BreivikH,ChernyN,CollettB,deConnoF,FilbetM,FoubertAJ,etal.Cancer-relatedpain:apan-Europeansurveyofprevalence,treatment,andpatientattitudes.AnnalsofOncology.2009August1,2009;20(8):1420-33.2FoleyKM.Howwelliscancerpaintreated?PalliativeMedicine.2011July1,2011;25(5):398-401.3PharoGH,ZhouL.PharmacologicManagementofCancerPain.JAOA:JournaloftheAmericanOsteopathicAssociation.2005November1,2005;105(suppl5):S21-S8.WHO在肿瘤在肿瘤工作的综合规范中确定了预防,早期诊断,根治治疗和姑息治疗四项重点.在姑息治疗中,WHO首先把癌症疼痛提到重要和优先解决的地位.据WHO统计:癌症患者伴有不同程度的疼痛:----全球30-50%;中国51-61.6%因此,癌痛是一个普遍的世界问题,癌痛的治疗及姑息治疗非分重要的意义.癌症疼痛的处理五大生命体征呼吸、脉搏、血压、体温疼痛＋2000年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认疼痛定义世界卫生组织的疼痛定义：疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情绪体验疼痛对患者而言，疼痛是损伤或疾病的信号，影响生活质量的重要因素。提示应重视，及早治疗，防止更大或更长久损害对医生而言，疼痛是疾病的症状，是机体对创伤或损害的反应患者有陈述疾病，表达疼痛程度，得到治疗，受到尊重，得到心理和精神支持及知情权7疼痛分类根据疼痛生理机制可分为躯干内脏神经痛癌痛的发生原因直接由癌症引起的疼痛，肿瘤侵润、神经及脏器受累等与癌症相关的疼痛，如作为癌症非特异性表现的骨关节的疼痛与癌症治疗有关的疼痛，如术后和化疗后所致的各种疼痛综合征及放疗后溃疡或纤维化引起的疼痛等与癌症治疗无关疼痛、如病人原有的痛风、关节炎等癌症病人疼痛的诊断步骤（1）详细询问病史，除肿瘤的有关情况外，还应包括疼痛开始及持续时间，疼痛部位和分布范围，疼痛性质和严重程度，疼痛与活动、睡眠的关系，以及过去用药或其他止痛方法所获得的疼痛缓解情况等。（2）要相信病人的有关疼痛的主诉，并请病人用分级法表示疼痛的程度及动态变化。（3）全面体检，包括疼痛部位的X射线拍片以及必要时选择CT、B超、核素、MRI等检查，以确定癌症的传播范围及疼痛的器质性原因。

（4）全面的神经系统检查，以协助判断疼痛的性质和对癌痛的进一步处理。11评估工作癌痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。常规评估入院8小时完成病历记录量化评估入院8小时完成疼痛程度评估量表等量化标准全面评估持续、动态评估药物止痛治疗剂量滴定尤为重要动态评估入院后24小时完成使用简明疼痛评估量表（BPI）疼痛的评估方法根据主诉疼痛程度分级法（VRS法）目测模拟分级法（VAS法又称划线法）数字分级法（NRS）Wong-Baker面部表情疼痛分级根据主诉疼痛程度分级VRS法0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位目测模拟分级VAS法用一长10cm的直线，左端代表无痛，右端代表最痛，由患者自己在最能代表其疼痛之处划一交叉线表明之，从左端至划线处的cm数即为疼痛的指数。

----------------------------------------→10cm）

无痛最痛数字分级法（NRS）用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。

012345678910

无痛极痛0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛Wong-Baker面部表情疼痛分级

无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。Wong-Baker面部表情疼痛分级量表癌痛的治疗抗肿瘤治疗癌痛的药物治疗癌痛的其他治疗方法18癌痛的多模式治疗手段药物治疗非阿片类药物阿片类药物非典型镇痛药/复方镇痛药/辅助药物介入镇痛外科手术化疗放疗心理治疗物理治疗生活方式和营养姑息护理

抗肿瘤治疗肿瘤所致的疼痛通过适当的抗肿瘤治疗有时可以迅速取得满意的镇痛疗效。抗肿瘤治疗也可以使一些较晚期的肿瘤病人的疼痛取得缓解或减少病人对止痛药的需要量。对于有疼痛的病人，抗肿瘤治疗可以按一下情况进行：20抗肿瘤治疗1.放疗

对骨转移引起的疼痛、脊椎受压、脑转移、周围神经肿瘤浸润等情况具有良好的效果。2.化疗

对化疗敏感的肿瘤如淋巴瘤、小细胞肺癌、卵巢癌、骨髓癌或白血病造成的压迫或浸润神经组织引起的疼痛能迅速显效。3.手术

站息性手术可以将大块肿瘤切除，达到止痛的目的。此外，手术固定病理性骨折、缓解脊髓压迫和肠梗阻、引流大量腹水等对病人的疼痛都有益处。21癌痛的药物治疗WHO的三阶段止痛方法癌痛药物治疗的基本原则癌痛治疗的疗效评价用于轻度疼痛的止痛药用于中度疼痛的止痛药用于重度疼痛的止痛药辅助药物突发性疼痛的治疗22WHO的三阶段止痛方法

所谓的三阶段止痛方法，就是根据患者疼痛的轻、中、重不等的程度分别选择第一、第二及第三阶梯的不同止痛药物。23阶梯治疗药物1.轻度疼痛非阿片类止痛（阿司匹林等）+/-辅助药物2.中度疼痛若阿片类药（可待因等）+/-非阿片类止痛+/-辅助药物3.重度疼痛强阿片类药（吗啡等）+/-非阿片类止痛+/-辅助药物表1三阶梯止痛方法世界各地包括我国的经验表明：三阶梯止痛方法，即使用现在比较简单的方法可使90%的癌症患者的疼痛得到满意缓解。因此，药物治疗是癌痛治疗中的主要手段。WHO三阶梯镇痛方案及5个原则癌痛药物治疗的基本原则

1）按阶梯给药根据病人的疼痛程度给予相应阶段的止痛药物（见表1），如果病人就诊已经是重度疼痛，可直接使用第三阶梯强度阿片类止痛药。2）按时给药按时给药是指止痛应有规律地按规定时间间隔时间（如每6h或每12h）给予，而不是“按需”给药。下次剂量应该在前一剂药效消失之前给予，这样可以保持疼痛连续缓解。3）口服给药尽可能避免创伤性给药途径，尽量选择口服药物或其他无创性给药方法例如透皮贴剂（经皮吸收给药）。无创给药可避免注射的不适，简单方便，在家和医院均可采用，因此便于病人长期应用。254）个体化给药不同患者的痛阈和对麻醉性镇痛的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准剂量。临床选用阿片类药应从小剂量开始，逐步增大剂量直至患者疼痛消失为止。凡是能够使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。5）注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和身体的反应，并及时采取必要的措施，例如调整用药或处理药物不良反应，目的是要患者获得最佳疗效而不良反应却最小。26用于轻度疼痛的止痛药27在治疗轻度疼痛时，阿司匹林和扑热息痛是较常用的非阿片类止痛药（表2）

表2常用的非阿片类止痛药药物常用剂量（mg/4~6h）给药途径主要不良反应阿司匹林500~600口服过敏、胃肠道反应、血小板功能障碍扑热息痛500~1000口服肝肾毒性布洛芬200~400口服胃肠道反应、血小板减少消炎痛25~50口服胃肠道反应、头晕头痛、粒细胞减少血小板减少萘普生250口服胃肠道反应双氯灭痛50tid口服胃肠反应、头晕头痛、过敏

当使用一种非甾体类抗炎药物（NSAID），疼痛得不到缓解时，不易换其他NSAID类药物（除非因为副作用而换药），而应直接升到第二阶梯用药。NSAIDs的胃肠道安全性问题用于中度疼痛的止痛药

用于非阿片类止痛药不能控制疼痛时，应选用弱阿片类药物或其他治疗中度疼痛的药物，这些药物可单独应用，也可以与非阿片类止痛药或辅助药联合应用。用于治疗中度疼痛的其他药物有丙氯酚、曲马多等（表3）。29

表3常用的弱阿片类止痛药药物常用剂量（mg/4~6h）给药途径主要不良反应可待因30~120口服恶心、呕吐、便秘、头晕丙氯酚50~100口服幻觉、精神错乱曲马多50~100口服头晕、恶心、呕吐、出汗、嗜睡、排尿困难路盖克（扑热息痛500mg+双氯可待因10mg）1~2片口服轻度胃肠反应、肝功异常泰勒宁（扑热息痛500mg+羟考酮5mg）1~2片口服肝功异常用于重度疼痛的止痛药

当弱阿片类药物（如果需要，也可以用非阿片类药或辅助药）不能止痛时，则应当使用强阿片类药物（表4）30

表4常用的强阿片类止痛药药物常用剂量给药途径主要不良反应盐酸吗啡5~30mg/4~6h口服便秘、恶心、呕吐、头晕、嗜睡、尿潴留呼吸抑制硫酸吗啡控释片10~30mg/12h口服同上芬太尼透皮贴剂2.5~7.5mg/72h透皮贴剂，经皮肤吸收与吗啡相似，但程度较轻盐酸羟考酮控释片10mg/12h口服与吗啡相似（覆盖二三阶梯）美沙酮10~20mg/8~12h口服与吗啡相似阿片类药物副作用的防治便秘该指南强调预防的重要性

预防措施预防性用药

刺激性泻药+大便软化剂阿片类药物加量，泻药也应增加增加液体摄入增加膳食纤维如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理呼吸抑制谨慎使用解救药物如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮（0.4mg，滴速为1mL（0.04mg）/30~60秒）。恶心强调预防的重要性预防措施在处方阿片类药物的同时给予止吐药如果出现恶心、恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相应的处理。过度镇静强调预防的重要性预防措施根据患者的阿片类用药史和临床状态，使用建议的起始剂量如果阿片类药物必须加量，增加25%~50%如果发生镇静，并持续1周或更换阿片类药物治疗方式以及采取措施后，镇静仍然存在可采取相应的处理方式其他副作用谵妄运动和认知受损阿片类药物毒性综合征癌痛的其他治疗方法病人自控镇痛（PCA）阿片类药椎管内给药脑室内给药物理治疗放射性核素治疗神经阻滞和神经外科手术等37辅助药物

使用辅助药物的目的：①增强止痛药物的止痛效果，治疗特殊类型的疼痛；②减轻癌症患者伴发的其他症状；③治疗止痛药物引起的副作用。38

辅助药物可用于癌痛三阶梯治疗的任何一个阶段。

对神经受压、脊髓压迫、颅内压增高引起的疼痛以及脉管堵塞性疼痛，皮质类固醇作为辅助用药可显著增强镇痛效果。突发性疼痛的治疗

癌症疼痛绝大多数表现为持续性慢性疼痛，按时给予止痛药维持适当的血药浓度，能缓解大多数患者的疼痛。癌症患者在出现持续性慢性疼痛的同时，可能发生突发性疼痛。39

突发性疼痛特点：①中至重度疼痛；②发作迅速；③持续时间相对较短（43%的患者短于3min）；④发作频率为每日1~4次。

控制突发性疼痛的主要方法，是在按时用止痛药的同时，在突发性疼痛发作时给予速效或短效止痛药，例如即释吗啡制剂，单次用药剂量一般按病人每日止痛药总剂量的10%给予，可选择口服、口腔含化、皮下注射等给药途径。

对于突发性疼痛频率发作的患者，应该根据疼痛病情调整止痛药的用药剂量，增加按时给药的剂量及每日用药总剂量。终末期癌症病人的处理终末期处理的概念和任务终末期癌症病人的主要症状癌痛的治疗社会心理照顾组织、教育的培训40终末期处理的概念和任务

终末期是指癌症病人已无法治愈，将要面临死亡的时期。

终末期病人处理的主要任务：为患者减轻疼痛和其他不适症状，从心理上关心患者，要有一个支持系统来帮助患者在死亡的时候尽可能保持生活的勇气，要有一个支援系统在亲人患病和病故间来支持患者的家庭。41终末期癌症病人的主要症状

终末期癌症患者表现出各种各样的症状，包括消化道、呼吸道、泌尿道、神经、精神和皮肤等方面的症状。42

常见的症状：体重减轻（77%）、疼痛（71%）、厌食（67%）、呼吸困难（51%）、咳嗽（50%）、便秘（47%）、衰弱（47%）、恶心呕吐（40%）、水肿和胸腹腔积液（31%）、失眠（29%）、失禁或置管（23%）、吞咽困难（23%）、褥疮（19%）、出血（14%）、瞌睡（10%）、麻痹（8%）、黄疸（6%）、结肠造瘘（5%）、腹泻（4%）、瘘（1%）。

为了更好地达到控制症状的目的，处理时应注意下面几个问题:

（1）有明确的医疗责任人，一定要患者知道，当他们处于紧急状态时应找谁。

（2）正确评估产生症状的因素。

（3）医生必须经常对病人进行解释，甚至在控制治疗方案时让患者参与，与病人进行讨论，以减轻患者的心理压力。

（4）除使用药物外，应使用多种缓解症状的方法，如改变环境、饮食习惯等。

（5）治疗方法越简单越好。

（6）与病人家属交谈，取得家属合作。

（7）精心的药物治疗检测和定期进行疗效评估。43临终病人的心理反应

临终病人有6种常见的情绪表现：

（1）希望：虽然有时明知不可能却仍对治愈抱有希望。（2）否认：否认临终的事实。（3）生气和敌视：其背景在于失望。（4）讨价还价：虽体力不行，也还努力去做。（5）压抑：体力恶化，治疗不见好转，与家庭隔绝以及经济等原因所引起的反应。（6）接受：接受将要死去的现实，平静地走向死亡。44

医院护理人员通过各种具体措施，如减轻疼痛、增加生活内容，主动关心，取得患者的信赖、鼓励和支持，使患者得到理解和安慰。对家庭和亲友的支持

“临终关怀”的任务之一就是在患者死亡前后对患者的家属和朋友给予帮助。对于患者接触最密切的亲属，这方面的帮助有：

（1）有益的技术指导（如家庭护理的搬动病人）和其他适当服务（如财政资助，食物购置）。

（2）情感上的支持，经常性的关心，访问。

（3）提供有效的服务：为防止他们过度疲劳，可提供日间护理设施。

（4）精神安抚：即帮助那些失去亲人的人们。病人死亡后，由于家属长期劳累和过度悲痛，许多疾病的发生率都会增加。45组织、教育的培训

组织机构的建立

应该有一定的组织机构来执行临终病人的处理，这些机构包括医院、社区卫生机构、救济院、日间护理机构（dayhospital）等。46

教育和培训

参加“临终关怀”的专门医务人员要有良好的素质和医德，他们应该接受广泛多学科训练，如治疗学、内科、外科、神经科、心理学、理疗等。他们能制定优良的服务计划，并进行各项指标的质量控制，确保所有措施落实，以取得最好的治疗效果。总之，临终病人的处理须在政府卫生部门、药品管理和教育部门、全国专业卫生工作者协会以及其他癌症组织共同合作，制定规划，并且要得到社会的关心和支持，才能取得满意的效果。急性疼痛vs