临床膝关节体格检查注意事项、评估关节稳定性及半月板检查要点

临床膝关节体格检查注意事项、评估关节稳定性及半月板检查要点膝痛是非常常见的症状，详细、完整的临床检查对膝关节疾病的诊治具有重要意义。注意事项1、观察患者，注意他们的姿势、负重能力和步态，观察他们移动受累下肢的方式。2、使患者舒适，包括镇痛和放松，有助于确保患者在检查中的动作尽量自然并减少肌肉痉挛。3、采用系统化的检查方法；注意双侧对比；根据病史和人口学特点有针对的查体。4、记住膝痛也可能是来源于髋部、腰椎或下肢远端。视诊为确保视诊充分，应在光照良好、充分暴露下肢情况下进行，注意双侧对比以发现有无不对称。步态：正常，疼痛步态，跛行等。肿胀：关节积液和其他软组织肿胀。瘀斑、伤口以及固定包扎情况。肌肉萎缩、肌肉颤动。力线：膝内翻或膝外翻。皮肤：瘢痕、皮疹、静脉曲张等。观察步态

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患者进入诊室时即开始视诊。步态、摆臂、落座、下蹲和弯腰动作的改变都可为损伤类型提供线索。对于过度使用膝关节引起的损伤，如髌股疼痛或髂胫束综合征(iliotibialbandsyndrome,ITBS)，观察步态中的动态膝内翻或膝外翻以及髌骨轨迹和运动是临床评估的关键。肿胀与瘀斑

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关节囊内液体积聚造成的积是常见的肿胀原因。中等量以上的关节积液（>20ml）可通过浮髌试验发现。滑囊内、软组织内或皮肤内的肿胀也可导致膝关节明显肿胀。瘀斑提示钝挫伤，也可能存在擦伤或其他创伤体征。萎缩

—可能观察到股四头肌(股内侧肌萎缩较常见)或腓肠肌/比目鱼肌复合体萎缩，原因可能是神经系统疾病或肌肉骨骼损伤，但后者更为常见。下肢的损伤可缩小膝关节的运动范围或减少运动神经元的刺激，两者都可促使肌肉萎缩，膝关节积液可在数日内导致明显的股四头肌萎缩。与健侧膝关节对比有助于识别。力线

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前面(冠状面)和侧面（矢状面）的力线可通过让患者赤足站立并暴露膝关节来确定。若为中立力线，患者的膝关节会位于从髂前上棘到内外踝中点的连线上。内翻的膝关节位于这条线的外侧，而外翻的膝关节则位于线的内侧。触诊触诊时最好屈膝，可最大程度触及前关节线。应系统进行触诊，沿内/外关节线分布触诊关键结构、关节线外结构（包括膝后）、皮温、关节积液。【体位】开始触诊时，我们一般会患者坐在检查台上，屈膝至90°。如果不能采取这种方式，患者也可仰卧并在大腿下放置一个枕头，使膝关节屈曲20°-30°。膝后和腘窝触诊时可让患者取坐位或站立位，但对于一些年龄较大的患者和有严重损伤或肿胀的患者，往往采取俯卧位更易进行较全面的视诊和触诊。必要的话，患者采取俯卧位时可在踝关节下放置一个枕头，以维持一定程度的屈膝。也可以让患者站立，缓慢地重复屈膝约20°并伸直(伸展)，同时沿前关节线的内外侧触诊。这种操作有助于医生发现咔哒音或局部压痛，或者重现出可能与半月板损伤或滑膜皱襞增厚有关的症状。关节线触诊触诊关节线以评估膝关节内外侧间室。将大拇指放在髌骨下方内外侧的凹陷处寻找关节线。特定位置的局部压痛常提示该位置的特定结构损伤。沿关节线分布的弥漫性压痛最常源于退变、炎症或感染引起的滑膜刺激，但半月板撕裂和侧副韧带撕裂等局部损伤也有可能导致弥漫性压痛。外侧关节线用大拇趾从上述起始位置沿外侧关节线逐渐向后触诊，直至腘窝。应按照下列顺序触诊：图1触诊膝关节外侧关节线：外侧半月板前角→LCL(起点和止点分别高于和低于关节线)→外侧半月板后角→股二头肌远端部分和肌腱(跨越关节线触诊外侧关节线时也可以让采取坐位的患者将患肢踝关节置于对侧膝上。这个姿势可使外侧关节线变宽，从而更易于触诊某些结构，特别是LCL。但是并非所有膝关节损伤的患者都能做出这个姿势。内侧关节线用大拇趾从上述起始位置沿内侧关节线逐渐向后触诊，直至腘窝。应按照下列顺序触诊（图2）：图2触诊膝关节内侧关节线：内侧半月板前角→MCL(起点和止点分别高于和低于关节线)→内侧半月板后角(半月板撕裂最常发生于后角；内侧半月板撕裂较外侧更常见)→内侧腘绳肌远端部分和肌腱(跨越关节线)：半腱肌和半膜肌关节线外的膝前结构在关节线外的膝关节前方和外侧区域中，可触及数个可能导致膝痛的结构。临床情况合适的时候，这些结构的压痛有助于确定具体诊断。从恰好位于膝关节远端的区域往近侧触诊膝前时，可触诊到以下结构（图3）：图3触诊膝关节关节线外膝前：胫骨粗隆→髌腱→髌骨→股四头肌腱髌腱内侧和胫骨平台内侧下方是内侧腘绳肌(半腱肌)的止点，其与缝匠肌及股薄肌的肌腱共同形成鹅足肌腱(覆盖在鹅足滑囊上面)，应触诊该处。鹅足的触感稍类似软骨，在无损伤的情况下也可能有轻度压痛。触诊对侧未受累的膝关节有助于区分正常的轻度压痛与病理性压痛。需触诊的其他膝关节外侧结构包括：●股骨外侧髁●腓骨头和胫腓联合触诊股骨外侧髁以评估ITB是否完好。ITBS的特征为，在ITB跨越股骨外侧髁并止于胫骨近端之前的部位，出现局部疼痛和/或可触及的弹响。触诊腓骨近端(腓骨头和腓骨颈)和胫腓联合近端以检查有无腓侧副韧带损伤、高位胫腓联合撕裂或腓骨骨折。【膝后】正常膝关节后方的腘窝里几乎没有可触及的结构。其处于内外侧腘绳肌腱之间，只有腘动脉搏动可时常触及。可能触诊到的异常包块：来源于膝关节囊：腘窝囊肿（Baker囊肿）、周围肌肉的滑囊：半膜肌滑囊炎或腓肠肌滑囊炎、搏动性肿块：腘动脉动静脉瘘或腘动脉瘤等，超声对肿块的鉴别诊断很有帮助。【滑囊】膝关节周围有多个滑囊，包括髌前滑囊和鹅足滑囊。两者都可发生炎症，导致疼痛和肿胀。触诊髌前滑囊，评估皮温、局部压痛和肿胀。用指尖捏起皮肤和放松的股四头肌腱，估计髌上囊内滑膜的厚度（图4）。急性滑囊炎的特征是囊性肿胀及不同程度的压痛、温热感和发红。慢性滑囊炎的特征是可触及滑囊壁增厚。关节积液的检查如果患侧膝关节肿胀或无法完全屈曲，则应怀疑关节积液。探查关节积液的方法如下：让患者伸展膝关节放松股四头肌，然后比较双侧膝关节的大小和形状，观察内外侧髌周凹陷。少量积液(5-10mL)会填充这些解剖标志，使膝关节呈现出整体胀满的外观。【浮髌试验】关节内至少有10-15mL液体时，浮髌征阳性。患肢伸直，医师一手虎口对着髌骨上方，手掌压在髌上囊，使液体流入关节腔，另一手示指以垂直方向按压髌骨，若感觉髌骨浮动，并有撞击股骨髁部的感觉，即为阳性征，表明关节内有积液。【积液转移试验】此方法可发现少量积液。从髌骨内侧向近端髌上囊推挤滑液，然后用另一只手从髌上囊沿髌骨外侧向远端推挤滑液。继续按压髌骨内侧凹陷使滑液流入外侧间室；释放内侧压力并推挤外侧凹陷时，滑液会重新出现于内侧。将食指放在髌骨外侧缘远端的正下方可感觉到液体波动，内侧的手指可感受到液体冲击（图6）。大量积液(20-30mL)常常使髌骨内外侧缘周围的正常凹陷消失并填满髌上间隙。髌骨上极正上方的区域通常扁平或轻微凹陷。大量积液可使髌骨上方凸出，并使股外侧肌及筋膜远端下方隆起。

对于肥胖或股四头肌极度发达(如举重者)的患者，或者膝关节因骨关节炎或类风湿关节炎而出现病理性改变的患者，单凭体格检查很难发现关节积液，超声可有效辅助体格检查检出少量至中等积液。传统上，关节穿刺是确认有无膝关节积液的最终手段。然而，若积液太少而无法观察，则触诊引导的关节穿刺不太可能会成功。在临床实践中，检测膝关节积液的金标准是超声。动诊一般包括检查主动活动、被动活动和异常活动情况。主动活动评估活动范围、肌力和异常活动，如果患者的主动关节活动度完好，则通常不需要评估被动活动。主动活动受限则必须评估被动活动以明确可能的病因。【关节活动度与肌肉灵活性】关节活动度可分为“主动”和“被动”。主动关节活动度减少但被动关节活动度正常的常见原因包括运动神经损伤、过度疼痛和肌肉肌腱单元结构性断裂。如果患者的主动关节活动度完好，则通常不需要评估被动活动。但主动活动度受限时必须评估被动活动度，以便确认患者有无机械卡锁。卡锁的原因可能是半月板或韧带撕裂，或者游离体(如关节软骨碎片)。膝关节机械交锁需要手术行根治性治疗。同样，不能主动屈伸膝关节可能提示肌腱断裂，也需要尽快手术评估。评估屈曲程度的方法包括使用量角器测量角度，或测量足跟到最近的臀部表面的最小距离。正常的屈曲角度至少135°，但要注意双侧对比。膝关节灵活性降低的原因包括肌肉体积较大或者股四头肌紧张或挛缩。可使屈膝程度受损的内在膝关节问题包括膝关节积液、腘窝囊肿、骨关节炎改变(如较大的骨性骨赘)、侧副韧带紧张以及既往膝关节手术。不超过3°-5°的过伸是正常表现，超过这一范围的过伸被称为膝反屈，是异常表现。Thomas试验：可检测股四头肌和屈髋肌的灵活性。开始时患者仰卧，患侧肢体自然悬垂、膝关节自然屈曲，将健侧髋膝关节尽量屈曲，大腿贴近腹壁，使腰部接触床面，以消除腰前凸增加的代偿作用。此时悬垂的患肢与地面垂线的成角可以反映股四头肌紧张的程度。再让其伸直患侧下肢。如果患髋不能完全伸直，或虽能伸直，但腰部出现前凸说明存在髋关节挛缩畸形。腘绳肌的灵活性最常通过测量腘窝角来评估。患者仰卧，屈髋至90°并伸膝，测量小腿与髋关节和膝关节所成垂线延长线之间的夹角。女性正常腘窝角为0°-10°，男性为20°-30°。【运动检查和肌力】基本运动功能通常在肌力测试中检查，由检查者手动施加阻力。然而，这种方法在评估控制膝关节运动的肌肉时存在一些问题，因为健康股四头肌的肌力远强于一般检查者的臂力，且腘绳肌通常可以克服检查者手动施加的阻力。因此，此处介绍的检查都是粗略的筛查方法。股四头肌肌力评估股四头肌结构的完整性及其肌力时，让患者伸腿并对抗施加于小腿的阻力。伸膝需要完好的髌腱、髌骨、股四头肌肌腱和股四头肌。可以让患者采取坐位并屈膝至45°，抓住患者的踝关节或小腿同时让患者伸膝对抗。严重到足以引起步态异常的膝痛会在数日内导致股四头肌肌无力及萎缩。患者在轻度阻力下即无法伸腿提示肌腱断裂、髌骨骨折、晚期关节炎或大量关节积液。股四头肌相对肌无力可由肌腱部分撕裂、股四头肌萎缩和严重疼痛导致，也可能和髌股疼痛/关节炎有关。累及股神经或L2-L4腰神经根的神经系统损伤可能会导致不同程度的股四头肌肌无力。腘绳肌肌力评估腘绳肌结构和肌力时可让患者对抗施加于小腿的阻力屈腿。腘绳肌及肌腱完好才能屈曲膝关节。快速筛查腘绳肌肌无力时可让患者取坐位并屈膝至45°。抓住患者的踝关节或小腿，同时让患者屈膝对抗。除非已完成整个康复疗程，否则在腘绳肌或其肌腱完全或部分撕裂的恢复期间或在严重肌腱病变的恢复期间，腘绳肌肌无力往往会持续存在。此外，腰神经根病变、严重步态异常(如，由髋关节骨关节炎所致)或骶髂关节功能障碍可能会导致患侧腘绳肌肌无力。【功能性肌力测试】可能存在下肢肌无力或肌力不对称时，应进行专门的功能性肌力测试。常用的功能性测试包括单腿下蹲、上台阶、下台阶和单腿靠墙坐。这些测试并非适用于所有膝痛患者，但怀疑有轻度肌无力或一般检查不能确诊时，此类检测可能有助于深入了解膝关节及周围肌群的功能状态。患者进行康复或增力训练时，这些测试的结果也为跟进恢复情况提供了功能基线情况。单腿下蹲这是最简单的功能性肌力评估。方法为让患者用健侧腿站立同时将双手放在髋部，随后用单腿尽可能地下蹲，再恢复到直立体位。在正确的单腿下蹲中，髋膝踝应呈一条直线，或者轻微外斜形成轻度踝内翻，并且双肘和双髋应呈水平位。躯干应保持直立，以限制髂腰肌和股四头肌的辅助作用，以便更准确地评估髋外展肌和外旋肌的肌力。经过数次重复练习后，使用量角器测量下蹲时的最大屈膝角度。用患肢重复下蹲动作。双侧差异大于5°-10°可能提示存在有临床意义的肌无力。进行单腿下蹲时，支撑腿向内塌陷(外翻塌陷)提示臀肌和/或股四头肌无力。外翻塌陷最常见的征象可能是支撑腿与非支撑腿并在一起。非支撑侧骨盆下沉(Trendelenberg姿势)提示支撑腿的臀中肌和臀小肌无力。上台阶运动指导患者将健侧足部放在检查室的踏脚凳上(不能用有轮子的凳子)或结实的椅子上，并将双手放在抬高的大腿上。着地的脚背屈，只有足跟与地面接触。然后让患者只用抬高的腿让两只脚都踏上凳子或椅子，另一只脚不能蹬地。升高或降低台阶直到高度对患者造成困难但并非极度痛苦。换一条腿，让患者用患肢重复上台阶动作。观察双侧用力情况的差异，或对后足蹬地需求的差异。下台阶运动指导患者站立在标准的检查室台阶凳前缘，并将双手放于髋部。让患者用患腿自台阶凳前方或侧方下台阶，患肢足跟轻轻着地，再恢复到开始时的姿势。经过几次重复练习后，让患者用另一侧下肢重复该动作，即用患肢支撑，健肢着地。肌无力的指征包括：肩关节、肘关节或髋关节下垂；“足部撞击地面”而不是足跟轻轻着地；或者在下台阶时无法保持双膝间距。单腿靠墙坐指导患者背靠墙壁，双腿向前移动到约和大腿等长的距离。接下来，让患者将患侧足部抬离地面，并伸展患侧膝关节让足部不接触地面。用健侧下肢支撑，背贴着墙下蹲，直到健侧大腿与地面平行。保持这种姿势，用健侧下肢支撑整身体至无法继续。记录时间，再用患肢重复支撑动作。

评估关节稳定性【侧方应力试验】用于评估内侧或外侧不稳的侧方应力试验

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内翻应力试验用于确定LCL是否完好，外翻应力试验用于确定MCL是否完好。先将膝完全伸直，然后屈至15°、30°位，分别做膝的被动外翻和内收检查。注意双侧对比。如果有疼痛，或发现侧翻角度超出正常范围并有弹跳感时，提示有LCL或MCL扭伤或断裂（图8）。进行侧方应力试验时膝关节屈曲0°和30°。这是因为MCL/LCL是主要的限制结构，在这两个屈曲角度都提供了大于50%的稳定力量；在膝关节完全伸展时，后关节囊、ACL、PCL会作为次级限制结构对内翻外翻所致关节线张开有明显的对抗作用。但在向30°屈曲的过程中，后关节囊、ACL、PCL松弛，不再提供次级稳定作用，因此MCL/LCL会在膝关节屈曲至25°后成为唯一的内翻应力限制结构。因此，屈曲0°时内翻应力试验阳性提示ACL和LCL都有损伤；膝关节屈曲30°时为阳性而0°时为阴性则提示单纯LCL损伤；屈曲0°时外翻应力试验阳性提示MCL和交叉韧带(ACL和/或PCL)均有损伤；屈曲30°时为阳性而0°时为阴性则提示单纯MCL损伤。LCL或MCL损伤分为1-3级：●1级：牵张性损伤无断裂，内翻应力作用下张开0-5mm；●2级：韧带部分断裂，内翻应力作用下张开6-10mm；●3级：LCL完全断裂，内翻应力作用下张开大于10mm或缺乏明显终点。内、外翻应力试验与韧带MRI诊断韧带损伤的一致率约为65%-96%。提示韧带断裂的证据包括同时存在受伤史、侧副韧带局部压痛以及关节线在应力试验下相比健侧膝关节出现张开。膝关节疼痛但无关节异常运动为一度扭伤。膝关节疼痛伴关节张开但很快恢复到正常位置为二度扭伤。膝关节疼痛且持续存在关节松弛为三度扭伤或完全性撕裂。内侧或外侧关节软骨磨损时可见假阳性结果。【ACL损伤与膝前稳定性的检查】Lachman试验、轴移试验和前抽屉试验最适合评估膝前稳定性和ACL完整性。Lachman试验病人仰卧或俯卧位，屈膝约30°角。检查者用一只手固定大腿，另一只手试图向前（Lachman试验）或向后（反Lachman试验）移动胫骨。阳性结果提示有ACL或PCL损伤。完好的ACL会限制前移，并有一个明确的终止点。如果与健侧膝关节相比前移幅度增加以及终止点不明确，则提示ACL损伤。轴移试验（Losee轴移试验）患者采取仰卧位，尽可能放松肌肉使髂胫束无张力，在膝部施加外翻力（图10A），同时另一只手置于膝关节外侧施加外翻应力（图10B），将膝部分屈曲，对于ACL断裂的膝关节，此时胫骨会出现前向的半脱位；然后缓慢伸膝（图10C），在屈膝20°~30°时，胫骨会出现突然复位，即为轴移试验阳性。轴移试验阳性对ACL断裂的特异性较高，但不敏感。前抽屉试验与Lachman试验类似，敏感性和特异性不如Lachman试验。前抽屉试验需让患者仰卧并屈膝90°。医生双手紧握患者胫骨近端并向前拉，检查前移情况。医生实施该试验时，常会轻坐在患者足部以保持稳定。如果能够前移，则试验结果阳性。前移程度与健侧膝关节比较有所帮助。注意存在PCL损伤、胫骨后移时，前抽屉试验可出现假阳性结果。【针对PCL损伤及膝后稳定性的检查】后抽屉试验和后沉征是最常用于检测PCL损伤的试验。检查膝后完整性的其他试验包括股四头肌主动收缩试验和胫骨外旋试验。后抽屉试验进行后抽屉试验时，患者取仰卧位，患侧髋关节屈曲至45°，膝关节屈曲至90°，足部位于中立位。检查者坐在患者患肢的足部，用双手环握患者的胫骨近端，同时将双手大拇指放于胫骨粗隆处。然后对胫骨近端施加向后的力。胫骨向后移位大于健侧提示PCL部分或完全撕裂。在进行后抽屉试验前必须确定胫骨相对于股骨的位置。PCL缺损导致的胫骨向后半脱位会影响检查结果。如果患者已出现半脱位，那就必须先将胫骨前向拉至正确的力线位置以复位胫骨。普遍认为后抽屉试验是最准确的检查PCL是否完好的体格检查，其敏感性和特异性都大于等于90%。后沉征体位与后抽屉试验相同，观察胫骨相对股骨的位置变化，看胫骨是否会呈现“下沉”状态。如果PCL完好，则从侧面直视时，内侧胫骨平台至少比位股骨髁靠前1cm。这种靠前的位置减少或消失则为后沉征阳性。与健侧对比很有帮助。PCL一度损伤时，胫骨仍然位于股骨髁的前方，但是两者的差距会轻度减少(0-5mm的关节松弛)。PCL二度损伤时，胫骨与股骨髁齐平(5-10mm的关节松弛)。PCL三度损伤时，胫骨位于股骨髁后方(>10mm的关节松弛)。后沉征特异性较高但敏感性较低。股四头肌主动收缩试验进行股四头肌主动收缩试验时，患者的起始体位与后抽屉试验相同。稳定患者足部并让患者尝试在检查台上向前滑动足部(对抗检查者手的阻力)。这个动作会使股四头肌收缩，这会在PCL缺损的膝关节中导致胫骨前移至少2mm。进行该试验时，在股四头肌收缩期间重点观察胫骨平台和胫骨粗隆，以确定有无胫骨前移。此外，我们常常将双手拇指或者拇指和食指放在患者膝关节的前关节线上，以便触诊向前的移位。研究表