急性阑尾炎病例讨论

病例讨论思考：

1：患者有可能患有何病？

2：诊断依据？

3：鉴别诊断？

4：如何治疗？患者王××，23岁，上午十点许突然出现转移性右下腹痛伴恶心，呕吐黄绿色酸水，发热，查体：测体温T:38°C,WBC12000∕cm3,分类82﹪，右下腹压痛（＋），反跳痛（﹢）。1：患者有可能患有何病？

急性阑尾炎(acuteappendicitis)即阑尾的急性化脓性感染

发病机制：由早期炎症加重而致，或由于阑尾管腔梗阻，内压增高，远端血运严重受阻，感染形成和蔓延迅速，以致数小时内即成化脓性甚至蜂窝织炎性感染。阑尾肿胀显著，浆膜面高度充血并有较多脓性渗出物，有的部分或全部为大网膜所包裹。阑尾壁内有大量炎性细胞浸润，有的已形成微小脓肿，或已为大小不一的大量微小脓肿所占。阑尾腔内有脓性分泌物，有明显大肠杆菌和厌氧菌感染的现象。化脓性阑尾炎可引起阑尾周围的局限性腹膜炎，也可因为穿孔而致弥漫性腹膜炎。此类阑尾炎的阑尾已有不同程度的组织破坏，即使保守恢复，阑尾壁的瘢痕挛缩，可使管腔狭窄，导致炎症反复发作。2：诊断依据？1.腹痛

典型的急性阑尾炎开始有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹。当炎症波及浆膜层和壁层腹膜时，因壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感、定位确切，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐周痛即减轻或消失。2.胃肠道症状

单纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可因直肠周围炎而排便次数增多。并发腹膜炎、肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。3.发热

一般只有低热，无寒战，化脓性阑尾炎一般亦不超过38℃。高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。伴有寒战和黄疸，则提示可能并发化脓性门静脉炎。4.压痛和反跳痛

腹部压痛是壁层腹膜受炎症刺激的表现。3：鉴别诊断？1.回盲部疾病

(1)急性肠系膜淋巴结炎：发生于上呼吸道感染之后。起病为腹痛，与急性阑尾炎相似，但很早出现高热，无转移腹痛病史，局部压痛也较广泛，无反跳痛和其他体征，由于病人多为儿童，易于误诊。

(2)局限性回肠炎：虽然典型的局限性回肠炎常有多次腹痛发作及腹泻史，病人发热、贫血、一般情况差，因此不难与急性阑尾炎相区别。但不典型急性发作时，右下腹痛、压痛及血白细胞增多与急性阑尾炎相似，必须通过细致临床观察，发现局限性回肠炎所致的部分肠梗阻的症状与体征(如阵发性绞痛和可触及条状肿胀肠袢)，才能分辨。

(3)Meckel憩室炎：多数Meckel憩室炎有类似阑尾炎的临床表现，不易鉴别。但憩室炎往往无转移性腹痛，局部压痛点也在阑尾点之内侧，多见于儿童，有或曾有黑便史，因为1/3Meckel憩室中有胃黏膜存在。所以细致分析，可与急性阑尾炎相区别。

(4)其他回盲部疾病：如肠伤寒穿孔、回盲部结核、盲肠癌等均可出现与急性阑尾炎相似的临床现象。但只要细致分析，可以辨明。

2.盆腔疾病

(1)宫外孕破裂：右侧宫外孕破裂早期可有局部出血刺激腹膜症状，与急性阑尾炎的腹痛和压痛相似。但一旦出血量多，病人很快面色苍白、出冷汗、四肢发凉、脉搏细速、血压下降、腹部检查可测出移动性浊音，与阑尾炎鉴别不难。因此在早期要详细询问月经史，更要重视病前阴道不规则的流血史，再加以细致妇科检查，能明确诊断。对极少数未婚妇女，更要细致工作，切勿误诊。

(2)卵巢囊肿扭转：右侧卵巢囊肿急性扭转可突然右下腹痛，囊肿绞窄坏死可刺激腹膜而致局部压痛，与急性阑尾炎相似。但急性扭转时疼痛剧烈而突然，坏死囊肿引起的局部压痛位置偏低，有时可扪到肿大的囊肿，都与阑尾炎不同，妇科双合诊检查加超声检查更可明确诊断。

(3)其他盆腔疾病：如急性输卵管炎、囊状卵泡破裂等均属常见易与急性阑尾炎相混淆的急腹症。因此女性急性阑尾炎的鉴别诊断较男性更为重要。此外输尿管结石也有与阑尾炎相似的腹痛，但体征不一，不应相互误诊。

3.右上腹疾病

(1)溃疡病急性穿孔：为常见急腹症，发病突然，腹痛起自右上腹偏中，当穿孔漏出的胃肠液沿右结肠旁沟流至右下腹时，可出现类似阑尾炎的转移性腹痛和局部压痛、反跳痛，如不细致检查，易误为急性阑尾炎，但溃疡病急性穿孔常有明显溃疡病史，诊断可以明确，X线平片发现气腹，更有助于诊断。

(2)急性胆囊炎：当胆囊肿胀下垂至右下腹，腹痛放射至右下腹时，易与急性阑尾炎相混淆，但急性胆囊炎的症状与体征均以右上腹为主，常可扪到肿大和有压痛的胆囊，Murphy征阳性，再加以超声检查，一般鉴别不难。

(3)急性胰腺炎：当急性胰腺炎引起弥漫性腹膜炎时与坏疽穿孔性阑尾炎有相似之处，稍有疏乎，即可误为阑尾炎。不过此二类疾病严重程度不一，胰腺炎尚有血淀粉酶升高，CT也有发现，因此易于鉴别。4.内科疾病

不少内科疾病有与急性阑尾炎相似的临床表现。如急性胃肠炎可以有腹痛及全腹轻压痛，但呕吐、腹泻较重，有进不洁食物史，无转移痛和右下腹局限性压痛，因此稍加分辨即可得出正确结论。再如右侧胸膜炎、右下肺炎或心包炎，均可有反射性右侧腹痛，甚至出现右侧腹肌反射性紧张，但缺乏典型急性阑尾炎的腹痛与压痛，并且呼吸循环系统的改变明显，进一步详细检查，可以与阑尾炎区别。再如过敏性紫癍症、铅中毒等均可有类似急性阑尾炎的右上腹疾病(1)溃疡病急性穿孔：为常见急腹症，发病突然，腹痛起自右上腹偏中，当穿孔漏出的胃肠液沿右结肠旁沟流至右下腹时，可出现类似阑尾炎的转移性腹痛和局部压痛、反跳痛，如不细致检查，易误为急性阑尾炎，但溃疡病急性穿孔常有明显溃疡病史，诊断可以明确，X线平片发现气腹，更有助于诊断。(2)急性胆囊炎：当胆囊肿胀下垂至右下腹，腹痛放射至右下腹时，易与急性阑尾炎相混淆，但急性胆囊炎的症状与体征均以右上腹为主，常可扪到肿大和有压痛的胆囊，Murphy征阳性，再加以超声检查，一般鉴别不难。(3)急性胰腺炎：当急性胰腺炎引起弥漫性腹膜炎时与坏疽穿孔性阑尾炎有相似之处，稍有疏乎，即可误为阑尾炎。不过此二类疾病严重程度不一，胰腺炎尚有血淀粉酶升高，CT也有发现，因此易于鉴别。内科疾病

不少内科疾病有与急性阑尾炎相似的临床表现。如急性胃肠炎可以有腹痛及全腹轻压痛，但呕吐、腹泻较重，有进不洁食物史，无转移痛和右下腹局限性压痛，因此稍加分辨即可得出正确结论。再如右侧胸膜炎、右下肺炎或心包炎，均可有反射性右侧腹痛，甚至出现右侧腹肌反射性紧张，但缺乏典型急性阑尾炎的腹痛与压痛，并且呼吸循环系统的改变明显，进一步详细检查，可以与阑尾炎区别。再如过敏性紫癍症、铅中毒等均可有类似急性阑尾炎的单击此处添加标题4：如何治疗？1.非手术治疗当急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性肿块，也应采用非手术治疗，使炎性肿块吸收，再考虑择期阑尾切除。如炎性肿块转成脓肿，则应先行切开引流，以后再进行择期阑尾切除术。

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