病例讨论-阑尾炎

阑尾病例讨论病例汇报

一般资料：患者姓名：XXX，52岁，男性，入院日期：2017-07-3121:20主诉：转移性右下腹疼痛1+天。入院诊断：腹痛待诊病例汇报：

既往史：平素健康，无重要病史家族史：家族中否认遗传病及类似病史病例汇报现病史：入院前1+天，患者进食冷菜后即感剑突下疼痛不适，感恶心、无呕吐，后疼痛转移至下腹部，有便意、未解大便，无小便困难，自觉发热，行走时感腹部疼痛加重；患者院外未治疗，腹痛无好转，今日来我院，门诊以“腹痛待诊”收住院。起病来精神差，食纳差。入院查体首测体温：36.6℃脉搏：90次/分呼吸：20次/分血压：110/80mmhg入院查体查体：腹部平坦、对称，无浅表静脉曲张，无胃肠型及异常蠕动波，剑突下压痛，右下腹压痛、反跳痛，无肌紧张，结肠充气实验阳性，闭孔内肌实验阳性，腰大肌实验阴性，Murphy征阳性，肝脾未触及，未触及包块。辅助检查我院血常规提示：WBC10.1*10*9/LN7.5*10*9/LRBC4.9*10*12/LHGB167g/LPLT211*10*9/L辅助检查我院B超提示：右下腹回盲部肠蠕动尚可，此时查见范围约1.0x4.3CM盲管状回声，壁毛躁增厚约0.5CM，,内查见低回声区，肠间隙此时查见深约1.0CM液性暗区影。手术经过

2017-08-01在腰-硬联合麻醉下行阑尾切除术，术见阑尾与周围组织粘连，长约6cm、直径0.5cm。腔内积黏液状及脓性液体，粘膜层坏死样坏疽样变。

取平卧位、麦氏切口，常规消毒铺巾。分层切开皮肤、皮下组织、外斜肌腱膜层，钝性分离外内斜肌。提起并切开腹膜，探查及阑尾，阑尾与周围组织粘连，长约6cm、直径0.5cm。腔内积黏液状及脓性液体，粘膜层坏死样坏疽样变。钝性分离粘连带，提出阑尾后切除，阑尾残端给以电刀烧灼处理后用7号丝线8字缝扎封闭，荷包包埋，1号丝线8字缝扎阑尾系膜，观察无活动性出血，清理腹腔积液及清点器械敷料无误后，逐层关闭腹腔。手术顺利，出血约30ml。术毕于17：20返回病房休息，术后标本交家属观看，送病检。术后遵医嘱行抗炎、对症支持等治疗。鉴别诊断一.与内科急腹症的鉴别：

1、右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。

2、急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继发于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。

3、局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20-30岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。

鉴别诊断二、与妇产科急腹症的鉴别：

1、右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感，同时有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。

2、卵巢囊肿扭转：右侧卵巢囊肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。

3、卵巢滤泡破裂：多发生于未婚女青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出。

4、急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。鉴别诊断三、与外科急腹症的鉴别：

1、溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急性阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。

2、急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛;而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。

3、急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。

4、右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张均不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。

诊断印象右下腹阑尾肿大