冠心病影像学诊断比较

冠心病影像学诊断比较北京协和医院朱文玲冠心病影像学诊断目的心脏和冠状动脉解剖结构器官功能组织灌注临床诊断、危险分层和治疗策略的选择冠状动脉造影、心室造影、CT、超声心动图多普勒、核医学、磁共振血浆BNP冠状动脉造影CAG诊断冠心病的金标准精确定量冠状动脉狭窄程度，评价患者预后，诊断钙化斑块和血管内血栓，冠状动脉血流状态（TIMI分级）和侧枝循环高危因素的胸痛患者应行冠状动脉造影明确诊断AMI直接PCI，ACS尽早PCI，稳定性冠心病患者药物治疗仍有心绞痛症状，或有心衰症状需要血管重建，主张冠状动脉造影，冠状动脉造影CAG不能提供管壁信息易损斑块的辨别较弱，不能提供微循环灌注和存活心肌信息低估冠状动脉正性重构的狭窄程度病变血管代偿性扩张ZhuWenling

病变血管代偿性扩张

ZhuWenlingZhuWenling冠造正常而IVUS血管有斑块及狭窄IVUS

A：软斑块B、C：钙化斑块D：正常血管参考段64排CT冠状动脉成像MSCT

扫描速度快，图像分辨率高，放射剂量低，64层图像，15秒内完成，建立三维图像，清晰显示冠状动脉病变，评价狭窄和钙化程度显示冠状动脉主要节段，远端节段和侧支若CT检查阴性，基本可以排除冠心病美国心脏病学学会杂志发表研究结果：

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检测狭窄程度方面，定量冠状动脉造影与64排CT的总相关系数为0.54

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狭窄程度<50%、>50%>75%特异性97%，敏感性79%73%80%阴性预测价值高简便易行，安全可靠，风险小的无创检查

64排CT冠状动脉成像MSCT

不足之处对狭窄程度的精确定量能力不足，不能满足介入心脏病医师或心外科医师确切了解冠状动脉的解剖结构和血液动力学的要求严重钙化影响冠状动脉CT的准确度心律失常尤其是房颤影响冠状动脉CT检查，双源CT的开发可有效避免异常节律和心律不齐的影响，适应范围提高到95bpm心率64排CT冠状动脉成像MSCT

适应症症状不典型的可疑冠心病患者，如果CT检查阴性，基本可以排除冠心病没有冠心病症状的瓣膜病患者心外科换瓣前，替代常规的经导管冠状动脉造影冠状动脉功能显像不确定的患者暂不愿接受冠状动脉造影检查的冠心病患者，64排CT初步评价病变严重程度及预后右冠状动脉中段狭窄右图：CAG左图：CTCA下图：三维CTCA右冠支架超声心动图和多普勒超声ZhuWenlingV=7D3/(2.4+d)(Teichholz校正公式）EF(%)=(Vd-Vs)/Vd(正常值60±10%)室壁增厚率(%)=(Ts-Td)/Td(正常值>30%)左室重量LVM(g)=1.04[(IVSd+LVIDd+PWTd)3-LVIDd3]-13.6ZhuWenling左室容量双平面改良Simpsion法单平面面积长度法EF(%)=(EDV-ESV)/EDV=SV/EDV左房压逐渐升高E逐渐增高疾病晚期E显著增高（肺充血）ZhuWenling左室舒张功能受损肺静脉血流频谱左房收缩期逆向血流A（左房逆流入肺静脉）ZhuWenling组织多普勒速度评价左室舒张功能左心室舒张功能超声心动图分析HoCYetal.Circulation.2006;113:e396-398e.

E/E’=8,PCWP正常，E/E’>15,PCWP>20mmHgDT<130ms,PCWP>20mmHgZhuWenlingZhuWenlingAMI左室心尖室壁瘤ZhuWenlingAMI左室假性室壁瘤ZhuWenlingAMI并发症右图：室间隔穿孔左图：左室血栓超声心动图和多普勒超声

不足之处超声窗的限制操作者对成像的主观影响图象质量影响心功能定量测定重复性差核医学从静脉注入半衰期短的放射性核素，利用心肌细胞对某些核素或其标记物的选择性摄取作用可作心肌显像，协助判断心肌缺血及坏死（99mTc可以被心肌细胞摄入胞浆或线粒体，说明心肌细胞膜完整且线粒体功能正常）利用核素标记的红细胞均匀地分布在心腔与大血管内可测心室大小及功能应用糖代谢显像(外源性葡萄糖摄入的示踪剂18F标记的氟代脱氧葡萄糖：18F-FDG)—18F-FDG心肌PET

显像，测定心肌各节段的葡萄糖代谢即可鉴别其存活性核医学心肌显像99mTc-MIBI单光子发射计算机断层显像（SPECT）用于冠心病诊断，提供预后判断血液灌注障碍或瘢痕状态时形成相应部位放射性缺损区判断心肌缺血或坏死静态SPECT放射性缺损区：坏死心肌静态正常，运动或药物（腺苷）负荷SPECT放射性缺损区：心肌缺血（用于诊断冠心病）诊断冠心病的敏感性80％，特异性90％核素心肌显像核素心肌显像WhattheimagesmeanThickened,brighterimagesonSPECTscansindicatesviablehearttissue.Thinnerimageindicatesthatthereispossiblescarringorinfarctionoftheheart.NormalvsAbnormalHeartImageLeftImage-abnormalRightImage-normal

SPECT：心肌缺血CardiacSPECTImagesNormalMyocardialPerfusionatstressandrestSingleVesselCoronaryArteryDiseaseatstressandrest

SPECTimageexhibitsfullperfusion(bright,donutshape)bothatrestandunderstressSPECTimageshowslimitedperfusion(horseshoeshaperatherthandonut)especiallyunderstress.SPECT：心肌坏死核医学核医学正电子发射断层显像（PET）

诊断存活心肌的金标准

18F-FDG心肌PET

显像，心肌的代谢和灌注显像通常结合进行通过比较心肌血流与代谢之间的匹配状态对心肌存活进行估价●代谢／灌注不匹配：无运动的心肌节段血流灌注减低，糖代谢相对增加，提示该部位心肌存活

●代谢/血流匹配：血流灌注和代谢均减低，提示心肌节段已坏死或纤维化，无存活。核医学

正电子发射断层显像（PET）

PET应用受到限制PET设备昂贵，药源不便，心肌对FDG的摄取受饮食情况、神经激素状态及心肌对胰岛素的敏感性等因素影响FDG-SPECT

双核素显像（SPECT装置来进行18F-FDG正电子显像）检测存活心肌价格较低，效果与PET无显著差异

磁共振磁共振评价心室功能

MRI常规扫描结合MRI电影计算心室收缩末期和舒张末期容积、每搏量，心输出量、心脏指数、总体和区域射血分数、心肌质量和节段室壁增厚率MRI对心功能的评价优于超声，已成为心室容积、心肌质量和心功能评价的金指标电影MRI可定量评价心梗后心肌重构过程磁共振血管疾病MRA对大血管和周围血管的诊断可达到类似X线数字减影血管造影（DSA）的效果MRA已广泛用于诊断主动脉病变，如主动脉夹层及外周动脉狭窄MRA诊断冠状动脉病变的敏感性、特异性和冠状动脉造影相似，但由于分辨率限制，MRA仅限于近中段冠状动脉病变，临床应用有一定局限性，目前不作为首选主动脉夹层

A.箭头：假腔，B.箭头：假腔血栓，C.3D主动脉夹层，箭头：假腔正常冠状动脉MRA上图a.CAGb.MRA下图（MRA三维）左下：右冠近端狭窄右下：右冠远端狭窄

冠状动脉MRA左图：RCA闭塞中图：LCX近段狭窄右图：LAD正常磁共振心肌缺血

药物负荷心肌灌注MRI评价心肌缺血与SPECT有良好的一致性常用腺苷MRI负荷试验

有应用前景，目前不首选

MRI和SPRCT腺苷负荷左室前壁灌注缺损可逆性心肌缺血男性，75岁既往CABG史上图：MRI腺苷负荷心肌灌注，广泛心内膜下灌注异常中图：静息灌注正常下图：侧壁小部分延迟增强诊断：MI伴缺血，药物治疗症状改善女性，43岁，CMR心肌灌注腺苷负荷间隔、前壁、心尖部严重灌注不良静息心肌灌注正常延迟增强阴性提示LAD供血部位缺血D.CAG：LAD严重狭窄磁共振MRI*室壁瘤○

血栓箭头：发白的为疤痕诊断：OMIMRI

左室下侧壁MRI对比剂延迟增强（箭头）心内膜下心肌梗死

SPET没有发现MRI首次通过灌注成像：LAD供血部位心内膜下增强缺失LAD供血部位心肌全层延迟增强诊断急性前壁心肌梗死短轴图，首次通过灌注显像（钆），大箭头：低增强的近似透壁的前间壁病损，提示心肌灌注差（心肌缺血），表现为低信号。高信号表示心肌灌注正常。

小箭头：小范围心内膜病损，仅1－2mm，核素检查没有捡出（10－13mm的病损核素才能捡出）。CMR，5－20min延迟增强，心外箭头：高亮度的坏死心肌（疤痕），

小箭头：很小的心内膜疤痕（下壁或下侧壁）。延迟增强可鉴别心肌活性。MRI注射磁性剂（钆）延迟增强显像（延迟15min获得），箭头所指为坏死心肌。A.范围大，B.范围小。冠脉造影：LCX远段闭塞。磁共振前景动脉粥样硬化斑块成像，无创性提供斑块成分和易损斑块诊断分子影像学

影像学临床应用的选择左室收缩功能

左室收缩功能是评价冠心病预后和制定治疗方案的重要指标超声心动图、心室造影、核素心血池显像及磁共振均可提供左室整体和局部区域收缩功能的定量参数超声心动图的准确性和重复性均不如其他影像学诊断，但是超声心动图简便，快捷，可床边检查等优势在临床上应用最广泛磁共振定量左室收缩功能最准确，但价格昂贵，检查不方便限制了临床常规应用影像学临床应用的选择心肌灌注

心肌灌注是预后评价的重要指标，心肌缺血的程度和范围是死亡和冠状动脉事件的预测因素核素SPECT是评价心肌灌注的常用方法药物负荷首过心肌灌注MRI评价心肌灌注，但当前尚不推荐常规应用对比剂延迟增强MRI显示在增强的心肌中，50％患者的心内膜下有增强过低现象。符合无再流和微循环灌注不足，提示预后差，应用前景好影像学临床应用的选择血浆脑钠肽(BNP)血浆脑钠肽(BNP)测定有助于心衰的诊断和预后的判断

伦敦一项心衰研究证实BNP诊断心衰的敏感性97%,特异性84%,阴性预测值97%和阳性预测值70％

血浆BNP可用于鉴别心原性和肺原性呼吸困难

血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生心衰经治疗，血浆BNP水平下降可提示预后改善。BNPBNP>100pg/ml诊断心衰(大多数心衰呼吸困难的患者BNP在400pg/ml以上)BNP<100pg/ml不支持心衰BNP100-400pg/ml考虑其他原因(如肺栓塞，COPD，心衰代偿期等)心肌梗死、ACS、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤时也会升高。.NT-proBNPN