高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识

高甘油三酯血症（HTG)临床管理多学科专家共识

高甘油三酯血症（HTG）是常见的血脂异常类型，HTG涉及多个临床学科的疾病管理，与急性胰腺炎、超重/肥胖、2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、慢性肾脏病（CKD）等均有明确关联，严格改变生活方式能为HTG患者带来明显的获益。这些都是临床医师容易忽略的问题，心血管医师及相关科室医师和基层医师尤其应重视HTG。TG的代谢与调控TG是体内能量储存的主要方式，主要来源于肠道吸收和肝脏合成。01020304要点：血液循环中TG以脂蛋白的形式运输，称为富含TG的脂蛋白（TRL）；TRL包括乳糜微粒（CM）和极低密度脂蛋白（VLDL）及其经代谢后的残粒。TRL中的TG通过脂蛋白酷晦（LPL）脂解为游离脂肪酸（FFA）；FFA不仅是能量的来源，也参与机体代谢、免疫调控和肽类激素分泌。TRL脂解TG后形成残粒脂蛋白（CM残粒及VLDL残粒），残粒脂蛋白可通过肝脏表面受体摄取而被清除或代谢成低密度脂蛋白（LDL）。HTG与相关疾病轻中度HTG的首要风险是ASCVD。ACB重度HTG除需关注ASCVD风险外，更需关注急性胰腺炎风险。HTG与超重/肥胖、胰岛素抵抗/2型糖尿病、NAFLD及CKD密切相关。相关疾病：1.HTG与ASCVD虽然TG本身并不具有直接致动脉粥样硬化的作用，但TRL可直接参与AS的形成，且HTG状态下脂代谢途径和代谢效能发生改变，导致TRL生成过多，同时LDL及高密度脂蛋白（HDL）的结构和功能也发生变化，小而密的LDL增加，HDL参与的胆固醇逆转运和抗氧化能力减弱。血中TRL含有较多胆固醇成分，其中CM残粒中包含的胆固醇成分最高可达LDL所含胆固醇成分的4倍。因此，HTG是致动脉粥样硬化的TRL颗粒增多的标志，提示动脉粥样硬化风险显著增加。2.HTG与急性胰腺炎HTG是急性胰腺炎的第三大病因，仅次于胆道疾病和酒精滥用。HTG使胰腺局部FFA水平升高、pH值和微环境发生改变、微循环障碍、炎症反应、钙超载等都是HTG患者中急性胰腺炎发病的机制。HTG与急性胰腺炎的发生有显著的相关性。有研究发现，非空腹TG超过2mmol/L时，胰腺炎风险持续增加；当TG=5mmol/L时，胰腺炎风险增加8.7倍，远远超过急性心肌梗死风险的增加。3.HTG与超重/肥胖及胰岛素抵抗/2型糖尿病超重和肥胖人群中高达50%合并HTG。肥胖往往伴有高胰岛素分泌和胰岛素抵抗；胰岛素是调控脂肪细胞储存能量的主要激素，胰岛素抵抗状态下脂肪细胞中TG水解增多，使循环中FFA增多，从而加重胰岛素抵抗、增加2型糖尿病风险。另一方面，HTG状态下FFA水平显著升高，导致葡萄糖刺激的胰岛素释放受损，同时在氧化应激、内质网应激、促调亡信号的共同作用下，促进胰岛β细胞功能障碍、细胞调亡，从而促使2型糖尿病发生。4.HTG与NAFLD在营养过剩、胰岛素抵抗状态下，肝脏中VLDL分泌虽增多，但TG合成远超VLDL分泌，TG逐步在肝细胞胞浆内沉积，这是导致NAFLD形成的重要原因之一。5.HTG与CKDCKD患者中HTG的患病率高达44.4%，HTG是CKD患者中最常见的血脂异常类型。CKD也是导致HTG的重要原因，早期CKD患者血浆TG水平即开始升高，发展到透析阶段或伴肾病综合征的患者TG水平更高。HTG的诊断

传统的TG采样推荐空腹采血，即禁食12h后采血进行血脂测定，目前大多数国家仍然如此操作，但有些国家（如丹麦）一直采用非空腹血脂。目前国内尚缺乏非空腹TG诊断标准的流行病学依据，仍以空腹TG检测为主，TG水平分层见表2。HTG病因分类HTG的病因包括遗传因素、饮食相关因素、疾病或代谢异常、妊娠以及药物因素，见表3。HTG患者的管理生活方式干预和治疗原发基础疾病是HTG治疗的基础。接受他汀类药物治疗的ASCVD患者及ASCVD高危人群若仍存在HTG，建议加用处方级ω-3脂肪酸[优选二十碳五烯酸乙醇（IPE）]或贝特类药物（优选非诺贝特），以降低ASCVD剩留风险。以降低TG为主的调脂药物有贝特类药物、处方级ω-3脂肪酸和烟酸类药物，主要用于预防和治疗HTG相关胰腺炎。血浆分离疗法仅作为特殊临床情况下极重度的HTG的治疗。HTG患者的管理要点：生活方式改变运动和减重：推荐每周至少进行150min中等强度运动或75min高强度运动。超重/肥胖者应进一步增加运动量，将体重降至相对合适的范围。生活方式改变营养管理：主要原则是控制总热量摄入。间歇性断食疗法也有助于减轻体重、降低TG。限酒和戒酒：建议TG<5.7mmol/L的患者限制饮酒，酒精摄入量<30g/d；TG≥5.7mmol/L的患者需完全戒酒。疾病或药物相关性HTG

对于疾病或代谢异常状态（如超重/肥胖、代谢综合征、胰岛素抵抗、2型糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征、自身免疫性疾病、艾滋病等）下的HTG，首先应积极治疗原发疾病。

对于药物相关性HTG，如皮质类固醇、噻嗪类利尿剂、非选择性β受体阻滞剂、口服雌激素、选择性雌激素受体调节剂、胆汁酸鳌合剂、环磷酰胺、抗逆转录病毒药物、第二代抗精神病药物等相关的HTG，如合并疾病状况允许，应考虑调整导致TG升高的药物治疗方案。HTG药物治疗贝特类药物

贝特类药物是过氧化物醇体增殖物激活受体α（PPARα)激动剂，能显著增加LPL活性，同时减少ApoCⅢ的合成促进TG脂解及VLDL清除，贝特类药物可将TG降低25%~50%。FIELD研究和ACCORD研究的亚组分析均提示，非诺贝特可能有助于减少2型糖尿病合并HTG患者的心血管事件。

服用贝特类药物4~8周后，需检测肝功能、肌酸激醇，不建议CKD3b~5期或透析患者使用贝特类药物。有胆囊疾病的患者应避免使用贝特类药物。肾移植患者需警惕贝特类药物和抗排异药物的相互作用。ω-3脂肪酸

ω-3脂肪酸通过减少TG的合成与分泌、增加TG从VLDL颗粒中的清除来降低TG。ω-3脂肪酸主要包括二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六稀酸（DHA）和α-亚麻酸。

处方级ω-3脂肪酸安全性及耐受性良好，偶有便秘。处方级ω-3脂肪酸可显著降低CKD患者（包括透析及肾移植患者）的TG水平，同时延缓肾小球滤过率下降，降低尿蛋白。但研究也发现，处方级ω-3脂肪酸可使心房颤动、心房扑动发生风险增加。

本共识中所指的ω-3脂肪酸均为处方级,分为三类：（1）单一成分的EPA乙酯（IPE）；（2）ω-3脂肪酸乙酯，含EPA和DHA；（3）ω-3羧酸，包含EPA、DHA和二十二碳五烯酸（DPA）。烟酸类药物

烟酸通过抑制肝脏二酰甘油酰基转移酶—2，减少VLDL合成，从而降低LDL-C和中间密度脂蛋白胆固醇，同时还可促进肝脏载脂蛋白A1（ApoA1）合成，升高HDL-C。烟酸对TG的降低幅度约为35%。

烟酸类药物的主要不良反应是皮肤潮红。另外，烟酸类药物因降低胰岛素敏感性，可能会增加代谢综合征、2型糖尿病发生风险。有降TG作用的其他降脂药物

他汀类药物：他汀类药物通过抑制肝细胞3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A还原醇活性，减少肝细胞内胆固醇合成，降低肝细胞内胆固醇含量，继而上调肝细胞表面LDL受体，增强血浆LDL-C及其他致动脉粥样硬化的脂蛋白残粒的清除，在降低LDL-C的同时可降低TG。他汀类药物对TG的降低幅度约为15%~20%。

红曲制剂：血脂康为红曲提取物，可将总胆固醇降低20%、LDL-C降低26%~34%、TG降低32%、ApoB降低27%、HDL-C升高18%、ApoA1升高13%、主要终点事件发生风险降低45.1%、全因死亡风险降低33%。

其他红曲制剂包括脂必泰和脂必妥，可将TG降低35%左右。有降TG作用的非降脂药物：在特殊疾病状态下的极重度HTG（如妊娠、急性胰腺炎）患者中，肝素和静脉胰岛素可与降脂药物联用。肝素短时间促进LPL释放后，可能会导致LPL耗竭而出现TG反常性复升，因此肝素的使用时间不宜过长。新型降脂药物：在TG脂解过程中，LPL起关键作用。ApoCⅡ、ApoAV是促进LPL活性的因子，而ApoCⅢ、ANGPTL3是抑制因子。目前降低TG的新型干预方法以ApoCⅢ或ANGPTL3为靶点血浆分离：血浆分离包括血浆置换（TPE）和脂蛋白分离（LA）。TPE或LA均可用于治疗严重的高脂血症，包括纯合子型家族性高胆固醇血症（HoFH）、杂合子型家族性高胆固醇血症（HeFH）、高Lp(a)血症和极重度HTG。HTG临床处理流程结合国内外相关文献，本共识对HTG管理流程给予以下推荐特殊人群或情况的HTG处理CKD：对于CKD特别是终末期肾病、透析、肾移植、肾病综合征、免疫球蛋白A（IgA）肾病、糖尿病肾病等患者，在上述处理流程的基础上，其HTG处理还有一些特殊性。具体内容请见原文。急性胰腺炎：HTG相关急性胰腺炎患者应尽早加用贝特类药物和（或）处方级ω-3脂肪酸。其次，肝素能促进LPL释放，促进TG脂解，可与其他降脂药物联用来降低TG。具体内容请见原文。妊娠：妊娠营养摄入增加以及雌激素可促进肝脏TG合成，从而导致TG异常升高。特别是在妊娠晚期，LPL活性下降，原有脂代谢异常的患者更易在这一阶段发生重度、极重度HTG和急性胰腺炎。具体内容请见原文。青少年：对于青少年HTG，首先应查找和纠正继发性因素，以生活方式治疗为基础。具体内容请见原文小

结

HTG是临床常见的血脂异常。近20年来，随着中国居民生活方式和饮食结构的转变，HTG患病率呈持续升高的趋势。

本共识通过提供简明的H