《基础护理》第八章-生命体征评估与护理

基础护理第八章生命体征评估与护理任务一正常体温与生理变化任务二异常体温的评估与护理任务三测量体温的技术项目二脉搏的评估与护理任务一正常脉搏与生理变化任务二异常脉搏的评估与护理任务三测量脉搏的技术项目一体温的评估与护理项目三血压的评估与护理任务一正常血压与生理变化任务二异常血压的评估与护理任务三测量血压的技术任务一正常呼吸与生理变化任务四促进呼吸功能的技术项目四呼吸的评估与护理1.识记生命体征的基本概念和解剖生理因素对其的影响，以及生命体征的正常值与异常值及其临床意义及界定。2.理解生命体征的基本概念和解剖生理因素对其的影响，以及生命体征的测量器械及其使用、检测与消毒方法。3.学会应用选择使用合适的测量器具，熟练地为患者测量生命体征并正确记录。4.学会应用辨别异常的生命体征，并根据案例情境发现问题与制订护理措施。5.学会应用分析测量过程的干扰因素，并能判断与控制测量结果的准确性。学习目标

机体的热量主要来源于新陈代谢活动的产物，依靠化学方式产热。人体产热的器官主要是肝脏和骨骼肌。安静状态下，机体的热量主要来源于内脏器官；活动时主要的产热器官是骨骼肌，占总热量的90%。当机体需要增加产热时，肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增多，改变代谢过程，使得能量转化为热能。甲状腺素分泌增多会增加新陈代谢的速度，从而增加产热，但相对起效稍慢。运动锻炼时，骨骼肌的运动会增加人体的热量，例如寒冷环境中人体的颤抖是机体进行着骨骼肌震颤，以此御寒。

任务一正常体温与生理变化项目一体温的评估与护理

1

机体的产热（1）辐射（radiation）（2）传导（conduction）（3）对流（convection）（4）蒸发（evaporation）

任务一正常体温与生理变化项目一体温的评估与护理

2

机体的散热（1）正常体温的范围（2）影响体温的生理因素1）年龄2）性别3）环境4）活动5）饮食6）昼夜变化

任务一正常体温与生理变化项目一体温的评估与护理

3正常体温【定义】【原因】

发热又称为调节性体温升高，是机体在致热源的作用下，使体温调节中枢的调定点上移引起的产热增多、散热减少，导致体温升高超过正常水平的状态。发热的原因可分为由病原体引发的感染性发热和病原体以外物质造成的非感染性发热两大类。临床以细菌或病毒引发的感染性发热为多见，非感染性发热可由颅脑损伤、心肌梗死、肺栓塞、肿瘤等原因引起。

体温过高，又称发热（fever，pyrexia），是指由于外伤或疾病影响导致机体体温高于正常的水平。通常以体温上升值超过正常水平0.5℃，或者一昼夜体温波动＞1.0℃时，界定为体温过高。任务二异常体温的评估与护理项目一体温的评估与护理一、体温过高【临床表现】【发热的等级】

以正常口腔温度为标准，根据体温升高的程度，将发热分为4个等级。①低热：37.5～37.9℃；②中度热：38.0～38.9℃；③高热：39.0～40.9℃；④超高热：≥41.0℃。1.体温上升期2.高热持续期3.退热期任务二异常体温的评估与护理项目一体温的评估与护理一、体温过高【热型】【发热的护理】1.评估2.降温措施3.饮食护理4.生活护理（1）环境适宜（2）口腔护理（3）皮肤护理5.安全护理6.心理护理7.健康教育1.稽留热2.弛张热3.间歇热4.不规则热任务二异常体温的评估与护理项目一体温的评估与护理一、体温过高【定义】【原因】（1）体温调节中枢发育未成熟或受损，如早产儿、颅脑外伤、重症疾病等。（2）产热减少，见于重度营养不良、极度衰竭患者。（3）散热过多，如长期暴露在极低温环境中。（4）药物中毒。

体温过低又称体温不升，是指因各种原因引起的机体中心温度（直肠温度）低于35℃的一种严重的临床综合征。常见于早产儿、全身衰竭的患者。体温过低对人体危害极大，病死率高达60%～80%。任务二异常体温的评估与护理项目一体温的评估与护理二、体温过低【低温等级】【体温过低的护理】1.评估2.复温措施3.配合抢救4.其他①轻度低温：32.0～35.0℃；②中度低温：30.0～32.0℃；③重度低温：<30.0℃；④致死温度：23.0～25.0℃。任务二异常体温的评估与护理项目一体温的评估与护理二、体温过低一、测量工具1.水银体温计（1）基本结构（2）特点（3）种类（4）消毒与检测任务三测量体温的技术项目一体温的评估与护理一、测量工具2.电子体温仪电子体温仪由感温部件、数字式温度显示器、电源开关和储电盒图8-2电子体温仪四部分组成。采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示。任务三测量体温的技术项目一体温的评估与护理一、测量工具3.红外测温仪任务三测量体温的技术项目一体温的评估与护理

准确观测体温的变化，了解患者的病情变化，为治疗和护理提供依据。（1）患者的年龄、病情、测量部位状况，情绪、意识状态，治疗情况、认知反应、配合程度等。（2）影响体温波动的因素，如30分钟内有无进食冷热食物、被测部位进行冷热敷、沐浴、坐浴、剧烈活动等。若有此类情况，应酌情等待30分钟后再测。AB【护理目的】【护理评估】

二、体温测量（以水银体温计为例）项目一体温的评估与护理任务三测量体温的技术1.操作者准备2.患者准备3.用物准备4.环境准备（1）患者能理解测量体温的目的与重要性，积极主动配合操作。（2）患者在测量过程中感觉舒适、安全，未发生意外损伤。（3）操作方法正确，部位选择合理，测量结果准确，绘制图形规范。AB【护理计划】【护理评价】

二、体温测量（以水银体温计为例）项目一体温的评估与护理任务三测量体温的技术项目二脉搏的评估与护理1.脉率

即每分钟脉搏搏动的次数。正常成人在安静状态下的脉率为60～100次/分钟。正常情况下，脉率与心率相一致，是心率的指标。脉率可随多种生理性因素而发生一定范围的波动。脉率随着年龄增长而减慢，新生儿、幼儿的脉率较成人快；同龄女性脉率较男性略快；情绪激动、身体运动和进食时可使脉率暂时增快，安静、休息和睡眠时脉率减慢；体型瘦高者较矮胖者的脉率稍慢。任务一正常脉搏与生理变化项目二脉搏的评估与护理2.脉律

是指脉搏的节律性。正常脉搏的节律规则、均匀，间隔时间相等，在一定程度上反映心脏的功能。正常儿童、青少年和部分成年人也可发生吸气时脉搏增快，呼气时脉搏减慢现象。任务一正常脉搏与生理变化项目二脉搏的评估与护理3.脉搏的强弱

即血流冲击血管壁力量强度的大小。正常情况下每次脉搏的强弱一致。脉搏的强弱取决于心输出量、动脉的充盈程度、脉压、外周阻力和动脉管壁的弹性等。任务一正常脉搏与生理变化项目二脉搏的评估与护理4.动脉管壁的弹性

正常的动脉管壁光滑、柔软，有一定的弹性。动脉硬化时，管壁可变硬，失去弹性呈条索状。任务一正常脉搏与生理变化1.脉率异常（1）速脉（tachycardia）（2）缓脉（bradycardia）2.脉律异常（1）间歇脉（2）二联律与三联律（3）脉搏短绌3.脉搏强弱异常（1）洪脉（2）丝脉（3）水冲脉（4）交替脉（5）奇脉4.动脉管壁异常任务二异常脉搏的评估与护理

【异常脉搏的评估】项目二脉搏的评估与护理1.病情观察2.用药护理3.心理护理4.健康指导任务二异常脉搏的评估与护理

【异常脉搏的护理】项目二脉搏的评估与护理

凡靠近骨骼的浅表大动脉均可用于诊脉。临床最常用的是桡动脉，其次是颞浅动脉、颈动脉、肱动脉、动脉、足背动脉、胫后动脉和股动脉等。任务三测量脉搏的技术

一、测量部位项目二脉搏的评估与护理【护理目的】【护理评估】（1）患者的年龄、病情、测量部位状况（如有无肢体偏瘫等），情绪、意识状态，治疗情况、认知反应、配合程度等。（2）影响脉搏变化的因素，如30分钟内有无剧烈活动、情绪激动等。若有此类情况，应酌情等待20～30分钟后再测。

动态监测脉搏的变化，判断有无异常情况，间接了解心脏状况，为诊断、治疗和护理提供依据。项目二脉搏的评估与护理任务三测量脉搏的技术【护理计划】【护理评价】（1）患者能理解测量脉搏的目的与重要性，积极主动配合操作。（2）患者在测量过程中感觉舒适、安全。（3）操作方法正确，部位选择合理，测量结果准确，绘制图形规范。1.操作者准备通过评估提出测量过程中潜在的护理问题，做好相应的护理措施。操作者自身仪表规范准备，洗手、戴口罩。2.患者准备向患者或家属解释测量脉搏的方法和配合要点，以取得患者的理解与配合，保持情绪稳定、体位舒适。3.用物准备笔、带秒针的手表、记录本，按需准备听诊器等。4.环境准备环境安静、温度适宜。项目二脉搏的评估与护理任务三测量脉搏的技术

1.血压的单位

测量血压时，以血压和大气压作为比较，用血压高于大气压的数值表示血压水平的高度。临床上通常以毫米汞柱（mmHg）或千帕（kPa）作为计量单位。换算公式为1mmHg=0.133kPa，1kPa=7.5mmHg。记录血压的数值以分数形式表示，常书写为：收缩压/舒张压mmHg。任务一正常血压与生理变化项目三血压的评估与护理

2.正常血压的范围

正常成年人在安静状态下，血压的范围是收缩压90～139mmHg，舒张压60～89mmHg，脉压30～40mmHg。任务一正常血压与生理变化项目三血压的评估与护理

4.血压的生理变化（1）年龄和性别（2）昼夜和睡眠（3）环境温度（4）身体部位（5）体位变化（6）情绪与心态（7）体重与体型（8）其他任务一正常血压与生理变化项目三血压的评估与护理

根据1999年WHO和国际高血压联盟《高血压治疗指南》中高血压定义为：未服抗高血压药情况下，成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

成人血压＜90/60～50mmHg，且伴有明显血容量不足的表现，如脉搏细速、心悸、头晕等，称为低血压。持续的低血压常见于严重病症，如休克、大出血、急性心力衰竭的患者。AB1.高血压2.低血压任务二异常血压的评估与护理

【异常血压的评估】项目三血压的评估与护理

（1）脉压增大：＞40mmHg，多见于主动脉被关闭不全、主动脉硬化等患者。

（2）脉压减小：＜30mmHg，多见于心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄等患者。AB3.脉压异常任务二异常血压的评估与护理

【异常血压的评估】项目三血压的评估与护理

测量发现血压异常时，应保持镇静，与患者的基础血压值相比较，给予合理的解释与安慰，减轻消除患者的紧张情绪，并及时与医生联系处理。

根据医嘱与病情，监测血压的变化以及用药后的反应，做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计。AB1.心理护理2.病情观察

【异常血压的护理】项目三血压的评估与护理任务二异常血压的评估与护理

患者血压过高时，应注意让其卧床休息，减少活动，保证充足的睡眠时间；血压过低时，应迅速安置平卧位，并立即报告医生采取措施。

保持病室安静、空气清新、温湿度适宜。根据血压变化调整饮食中的盐、脂肪、胆固醇的射入，避免辛辣刺激的食物。AB3.休息与活动4.环境与饮食

【异常血压的护理】项目三血压的评估与护理任务二异常血压的评估与护理

指导患者进行正确监测血压和有规律服药，合理膳食，适量运动，戒烟限酒，控制体重，稳定情绪，保持大便通畅。AB5.健康教育

【异常血压的护理】项目三血压的评估与护理任务二异常血压的评估与护理任务三测量血压的技术1.水银血压计2.无液式血压3.电子血压项目三血压的评估与护理

一、测量工具【护理目的】【护理评估】（1）患者的年龄、病情（基础血压值）、情绪、意识状态，治疗情况、认知反应、配合程度等。（2）影响血压波动的因素：如30分钟内有无运动、洗澡、吸烟、进食、紧张等，若有此类情况，应酌情等待30分钟后再测。（3）检查测量部位状况：一般选择右上肢肱动脉，如有偏瘫、外伤、手术等应选择健侧肢体。检查测量部位的周径，选择大小合适的袖带。

准确监测血压的数值变化，判断血压有无异常，间接了解循环系统的功能状况，为诊断、治疗和护理提供依据。项目三血压的评估与护理任务三测量血压的技术

二、血压测量（以水银血压计为例）【护理计划】【护理评价】（1）患者能理解测量血压的目的与重要性，积极主动配合操作。（2）患者在测量过程中感觉舒适、安全，能理解血压变化的意义。（3）操作方法正确，部位选择合理，测量结果准确，记录规范。1.操作者准备通过评估提出测量过程中潜在的护理问题，做好相应的护理措施。操作者自身仪表规范准备，洗手、戴口罩。2.患者准备向患者或家属解释测量血压的方法和配合要点，要求患者安静休息5～10分钟，保持情绪稳定、体位舒适。3.用物准备治疗盘内准备水银血压计（检查玻璃柱无破损、水银柱在0刻度，橡胶管和输气球无漏气）、听诊器（检查衔接紧密，传音良好）、垫枕、记录本、笔、手表等。4.环境准备环境安静、温湿度适宜。项目三血压的评估与护理任务三测量血压的技术

二、血压测量（以水银血压计为例）1.正常呼吸

正常成人在安静状态下，呼吸频率为16～20次/分钟，表现为节律规则，均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比率约为1∶4。女性以胸式呼吸为主，男性和儿童以腹式呼吸为主。项目四呼吸的评估与护理任务一正常呼吸与生理变化2.生理变化（1）年龄：一般年龄越小，呼吸频率越快，老年人稍慢。（2）性别：同龄女性的呼吸较男性稍快。（3）情绪：剧烈的情绪变化，如惊恐、焦虑、愤怒、悲伤、紧张等会刺激呼吸中枢引起屏气或呼吸加快。（4）活动：运动可使呼吸加深加快，休息睡眠时呼吸频率减慢。（5）其他：体温上升或高空缺氧环境会使呼吸加快。呼吸的频率和深浅度均可受意识控制。项目四呼吸的评估与护理任务一正常呼吸与生理变化【异常呼吸的评估】1.频率异常（1）呼吸过速（2）呼吸过缓（bradypnea）2.节律异常（1）潮式呼吸（2）间断呼吸3.深浅度异常（1）深度呼吸（2）浅快呼吸4.音响异常（1）蝉鸣样呼吸（2）鼾声呼吸5.呼吸困难（1）吸气性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难（3）混合性呼吸困难任务二异常呼吸的评估与护理项目四呼吸的评估与护理【异常呼吸的护理】1.病情观察2.卧床休息3.保持呼吸道通畅4.氧气吸入5.心理护理6.健康指导项目四呼吸的评估与护理任务二异常呼吸的评估与护理【护理目的】【护理评估】（1）患者的年龄、病情、情绪、意识、治疗情况、认知反应、配合程度等。（2）影响呼吸变化的因素，如有无剧烈活动、情绪波动等。若有此类情况，应酌情等待30分钟后再测。

测量患者呼吸的频率，观察呼吸状况，判断有无异常情况，为治疗和护理提供依据。任务三测量呼吸的技术项目四呼吸的评估与护理【护理计划】【护理评价】（1）患者能理解测量呼吸的目的与重要性，积极主动配合操作。（2）患者在测量过程中感觉舒适安全。（3）操作方法正确，测量结果准确，绘制图形规范。1.操作者准备通过评估提出测量过程中潜在的护理问题，做好相应的护理措施。操作者自身仪表规范准备，洗手、戴口罩。2.患者准备向患者或家属解释测量呼吸的方法，以取得患者的理解与配合，保持情绪稳定、体位舒适，处于安静状态。3.用物准备笔、带秒针的手表、记录本，必要时备棉签等。4.环境准备环境安静、温湿度适宜。任务三测量呼吸的技术项目四呼吸的评估与护理AB1.有效咳嗽2.叩击任务四促进呼吸功能的技术

一、协助咳嗽排痰术项目四呼吸的评估与护理

将呼吸道分泌物或误吸的呕吐物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、呼吸困难、发绀、窒息等。1.一般情况患者的年龄、病情、情绪、意识、治疗情况、认知反应、配合程度等。2.吸痰的指征评估患者呼吸和痰液阻塞的情况，只有当患者呼吸道有分泌物积聚，出现痰鸣音，肺部有湿性音、呼吸音低，呼吸频率加快，排痰不畅时需要吸痰。AB【护理目的】【护理评估】

二、吸痰术项目四呼吸的评估与护理任务四促进呼吸功能的技术1.操作者准备通过评估提出吸痰过程中潜在的护理问题，做好相应的护理措施。操作者自身仪表规范准备，洗手、戴口罩。2.患者准备向患者或家属解释测量呼吸的方法，以取得患者的理解与配合，保持情绪稳定、体位舒适，处于安静状态。3.用物准备（1）吸引器（2）吸痰盘内4.环境准备（1）患者或家属能理解吸痰的目的与重要性，愿意配合操作。（2）患者在吸痰过程中安全，无发生不良反应。（3）吸痰操作方法正确，操作后患者呼吸道分泌物减少或消除，气道通畅。AB【护理计划】【护理评价】

二、吸痰术项目四呼吸的评估与护理任务四促进呼吸功能的技术（1）缺氧程度的判断（2）吸氧适应证（1）中心供氧装置（2）氧气筒与氧气表装置AB1.缺氧程度的判断和吸氧适应证2.供氧装置

三、氧气吸入术项