红细胞疾病及其检验（血液学检验课件）

红细胞生成与破坏一、红细胞生成与调节红细胞生成所需物质铁叶酸维生素B12蛋白质一、红细胞生成与调节红细胞生成的调节促进红细胞生成的因子：促红细胞生成素，雄激素，甲状腺激素，生长激素等。抑制红细胞生成的因子：雌激素，红细胞生成抑制因子，红细胞抑制素等。二、红细胞破坏红细胞衰老的改变红细胞糖代谢改变：各种重要代谢过程所需要的酶活性下降；磷酸戊糖途径的酶活性下降，红细胞抗氧化能力下降。红细胞膜改变：抗氧化能力下降，膜脂质丢失表面积与体积之比降低，红细胞变形性下降，脆性增加。血红蛋白改变：红细胞内各种氧化作用，有高铁血红蛋白（MHb）产生，沉积于红细胞膜即为Heinz小体。二、红细胞破坏红细胞的死亡红细胞的消亡：红细胞碎裂、渗透性溶解、补体诱导的红细胞溶解、被吞噬细胞吞噬等。无效造血：红细胞在骨髓分化成熟中，由于营养因素或先天性膜、酶、血红蛋白结构异常等，于有核细胞阶段或释放入外周血循环中破裂而溶血，称为原位溶血或无效造血第二节贫血的分类和临床表现贫血（anemia）的定义：是外周血红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）或红细胞比容（Hct）低于相应年龄、性别和地域组人群的参考范围下限的一种症状。一、贫血的分类——形态学分类贫血形态学类型MCV（fl）

MCH(pg)MCHC常见疾病举例大细胞性贫血>100>34320～360DNA合成障碍性贫血、骨髓增生异常综合征正常细胞性贫血80～10027～34320～360

急性失血、双相性贫血、部分再生障碍性贫血、白血病单纯小细胞性贫血<80<27320～360慢性炎症性贫血、尿毒症小细胞低色素性贫血

<80<27<320缺铁性贫血、慢性失血、地中海贫血Wintrobe分类法一、贫血的分类——形态学分类Bessman分类法贫血类型RDWMCV

疾病

举例正常细胞均一性贫血正常正常急性失血、某些慢性病、骨髓浸润、部分再生障碍性贫血大细胞均一性贫血正常增加部分再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征小细胞均一性贫血正常减低慢性病性贫血、轻型地中海贫血正常细胞不均一性贫血增加正常早期缺铁性贫血、双相性贫血、部分铁粒幼细胞性贫血小细胞不均一性贫血增加减低缺铁性贫血、HbS病大细胞不均一性贫血增加增加巨幼细胞贫血、自身免疫性贫血、MDS、化疗后一、贫血的分类——形态学分类红细胞形态异常常见疾病

其他疾病小细胞低色素性红细胞缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血慢性失血、铁粒幼细胞贫血等大红细胞

巨幼细胞贫血溶血性贫血、骨髓纤维化等球形红细胞遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血微血管病性溶贫、低磷酸盐血症等椭圆形红细胞遗传性椭圆形红细胞增多症巨幼细胞性贫血、骨髓纤维化等靶形红细胞珠蛋白生成障碍性贫血、HbC/S病，HbE病、不稳定血红蛋白病缺铁性贫血、脾切除术后、肝病等镰形红细胞镰状细胞贫血血红蛋白病等一、贫血的分类——形态学分类红细胞形态异常常见疾病

其他疾病口型红细胞遗传性口型红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症、轻型海洋性贫血等泪滴形红细胞伴有核红细胞骨髓纤维化骨髓病性贫血、巨幼细胞性贫血、重型地中海贫血、骨髓增生异常综合征裂红细胞及碎片微血管病性溶血性贫血不稳定血红蛋白病、人工瓣膜置换等棘形红细胞肾衰竭、重症肝病PK缺乏症、β-脂蛋白缺乏症等嗜多色性红细胞溶血性贫血各种增生性贫血等嗜碱性点彩红细胞铅中毒汞、锌、铋中毒，巨幼细胞性贫血等一、贫血的分类——病因和发病机制分类病因及发病机制

常见疾病红细胞生成减少

骨髓造血功能障碍

干细胞增殖分化障碍再生障碍性贫血、纯红再障、骨髓增生异常综合征等

骨髓被异常组织侵害骨髓病性贫血（白血病、骨髓瘤、癌转移、骨髓纤维化等）

骨髓造血功能低下继发性贫血（肾病、肝病、感染性疾病、内分泌疾病等）

造血物质缺乏或利用障碍

铁缺乏和铁利用障碍缺铁性贫血铁粒幼细胞性贫血等

维生素B12或叶酸缺乏

巨幼细胞性贫血等一、贫血的分类——病因和发病机制分类病因及发病机制

常见疾病红细胞破坏过多

红细胞内在缺陷

红细胞膜异常

遗传性球形、椭圆形、口形红细胞增多症，阵发性睡眠性血红蛋白尿症

红细胞酶异常葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症丙酮酸激酶缺乏症等

血红蛋白异常珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病、不稳定血红蛋白病

红细胞外在异常

免疫溶血因素身免疫性、药物诱发、新生儿同种免疫性、血型不合输血等

理化感染等因素微血管病性溶血性贫血，化学、物理、生物因素致溶血

其他脾功能亢进一、贫血的分类——病因和发病机制分类病因及发病机制

常见疾病红细胞丢失增加

急性失血性贫血慢性失血性贫血一、贫血的分类——骨髓增生情况分类骨髓增生情况常见疾病增生性贫血溶血性贫血、失血性贫血及缺铁性贫血等增生不良性贫血再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血等骨髓细胞成熟障碍性贫血巨幼细胞性贫血；缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血等；骨髓增生异常综合征二、贫血的临床表现

临床表现一般临床表现疲乏、无力，皮肤、粘膜和甲床苍白心血管及呼吸系统心悸、心律加快及呼吸加深（运动和情绪激动时更明显）重者可出现心脏扩大、甚至心力衰竭神经系统头晕、目眩、耳鸣、头痛、畏寒、嗜睡、精神萎靡不振等消化系统食欲减退、恶心、消化不良、腹胀、腹泻和便秘等泌尿生殖系统肾脏浓缩功能减退，可有多尿、蛋白尿等轻微的肾功能异常特殊表现溶血性贫血常见黄疸、脾肿大等第三节贫血的诊断一、确定有无贫血Hb（g/L）RBC（×1012/L）Hct成年男性1204.00.40成年女性110（孕妇低于100）3.50.3510天以内新生儿1451月以上新生儿904月以上新生儿1006个月～6岁儿童1106岁～14岁儿童120贫血的诊断标准二、划分贫血程度轻度：Hb＞90g/L至参考范围下限，症状轻微；中度：Hb61～90g/L，体力劳动后心慌气短；重度：Hb31～60g/L，休息时感心慌气短；极重度：Hb≤30g/L，常合并贫血性心脏病。三、查明贫血原因临床资料的收集与分析：

详细询问病史:饮食习惯史、药物史、有无接触有毒有害物质、有无出血史（女性-月经史及有无月经过多），有无其它慢性疾病，家庭成员贫血史、输血史，地区流行性疾病等。

仔细进行体格检查：有无肝、脾、淋巴结肿大，皮肤黏膜是否苍白，有无紫癜、黄疸等。三、查明贫血原因实验室检查-确定贫血的形态学分类三、查明贫血原因实验室检查—贫血诊断和鉴别诊断常用的检查贫血可能的原因

可能适用的实验室检查骨髓增生不良性贫血

骨髓再生障碍血常规检查、骨髓象检查、骨髓活检

骨髓发育不良骨髓象检查、骨髓活检、骨髓铁染色

急性白血病骨髓象检查、流式细胞术免疫分型、免疫组化染色

骨髓纤维化骨髓活检及胶原（三色）和网硬蛋白（银染）染色三、查明贫血原因实验室检查—贫血诊断和鉴别诊断常用的检查贫血可能的原因

可能适用的实验室检查骨髓增生性贫血

缺铁血清铁、总铁结合力、铁蛋白、可溶性转铁蛋白受体、骨髓铁染色

叶酸缺乏红细胞叶酸水平、血清叶酸水平、骨髓象检查

维生素B12缺乏血清VitB12水平、尿甲基丙二酸水平、Schilling试验三、查明贫血原因实验室检查—贫血诊断和鉴别诊断常用的检查贫血可能的原因

可能适用的实验室检查溶血性贫血

地中海贫血血红蛋白电泳、珠蛋白DNA分析、珠蛋白链合成比例

镰状细胞病血红蛋白电泳

身免疫性贫血Coomb’s试验、红细胞表面抗原定量、冷凝集素试验

同种异源免疫性溶血Coomb’s试验、带洗脱的抗体特异性分析

红细胞酶异常G6PD测定、特异性酶（如丙酮酸激酶）测定三、查明贫血原因实验室检查—贫血诊断和鉴别诊断常用的检查贫血可能的原因

可能适用的实验室检查溶血性贫血

血红蛋白病热变性试验、异丙醇沉淀试验、血红蛋白电泳

阵发性睡眠性血红蛋白尿酸溶血、糖溶血、CD55和CD59计量分析

遗传性球形/椭圆形红细胞症形态学分析、DNA序列检测

机械性损伤病史、体格检查、尿常规、DIC筛检概述一、铁代谢铁是人体合成血红蛋白的原料铁是肌红蛋白、细胞呼吸酶（如细胞色素酶、过氧化物酶和过氧化氢酶）的组成成分铁是人体正常生理活动不可缺少的物质一、铁代谢（一）铁的分布铁在人体内分布很广，几乎所有组织都含有铁，以肝、脾含量最为丰富。人体大部分铁分布在血红蛋白中，少量存在于肌红蛋白中，各种酶和血浆中呈运输状态的铁仅占全身铁的极小部分。多余的铁以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于肝、脾、骨髓和肠黏膜等处，贮存铁的多少，因人而异差别较大。一、铁代谢（一）铁的分布铁存在的部位铁含量（mg）约占全身铁的比率（%）血红蛋白200062.1储存铁(铁蛋白及含铁血黄素)100031.0肌红蛋白铁1304.0易变池铁802.5组织铁80.3转运铁40.1正常人体内铁的分布一、铁代谢（二）铁的来源人体所需铁的来源有两方面：1.食物海带、紫菜、木耳、香菇、动物肝等食物中铁的被吸收量因人体对铁的需要而变化2.体内红细胞衰老破坏时所释放出的铁一、铁代谢（三）铁的吸收吸收部位：主要在十二指肠及小肠上1/4段被吸收。吸收量：主要取决于体内铁贮存量以及红细胞的生成速度。需求量：健康成年男性及无月经的妇女，每天需吸收铁0.5mg～lmg,婴儿约为0.5mg～1.5mg，有月经的妇女需1mg～2mg；孕妇2mg～5mg。一、铁代谢（三）铁的吸收——影响因素铁储存量:体内铁储存量增加，铁吸收减少；反之，则增加。铁存在形式:亚铁比高铁易吸收，无机铁盐比有机铁盐易吸收。动物性食物铁较植物性食品铁易吸收。一、铁代谢（三）铁的吸收——影响因素药物:还原剂可使Fe3+还原为Fe2+铁，利于铁的吸收。胃肠道的分泌:胃酸、黏蛋白、胆汁、胰蛋白酶等利于铁的吸收一、铁代谢（四）铁的转运吸收入血的亚铁被氧化成高铁后，与血浆中的转铁蛋白结合，1分子转铁蛋白能结合2个三价铁离子，将铁运送至利用和贮存场所。幼红细胞和网织红细胞膜上有丰富的转铁蛋白受体，它与转铁蛋白结合成受体一转铁蛋白复合物后，通过细胞的胞饮作用进入胞质中，复合物在胞质中释放铁，转铁蛋白则返回细胞表面，再回到血浆中。一、铁代谢

铁代谢示意图一、铁代谢（五）铁的利用进入胞质内的铁转移至线粒体内，在线粒体粗面内质网血红素合成酶的催化下，与原卟啉结合成血红素，再与珠蛋白结合成血红蛋白。当红细胞衰老死亡时，即被肝、脾和骨髓内的巨噬细胞吞噬。一、铁代谢（五）铁的利用在巨噬细胞内，红细胞被破坏，血红蛋白先被氧化成高铁血红蛋白，尔后血红素与珠蛋白分解，释放的铁几乎全部在巨噬细胞中。一、铁代谢（六）铁的贮存贮存部位肝、脾和骨髓贮存形式主要为铁蛋白和含铁血黄素一、铁代谢（六）铁的贮存1.铁蛋白包括两部分，一是不含铁的蛋白质外壳，称去铁蛋白；另一个为中心腔，含铁多少不一，核心最多可容纳约4500个铁原子，具有很大贮铁能力。一、铁代谢（六）铁的贮存2.含铁血黄素

是铁蛋白脱去部分蛋白质外壳的聚合体，但比铁蛋白中的铁难以动员和利用。含铁血黄素存在于巨噬细胞等多种细胞中，由于其在幼红细胞外，所以称为细胞外铁。幼红细胞中存在的细颗粒铁蛋白聚合体，称为细胞内铁，这种幼红细胞称为铁粒幼细胞。一、铁代谢（六）铁的贮存在铁代谢平衡的情况下，贮存铁很少动用。当机体缺铁时，首先是贮存铁被消耗，可通过转铁蛋白的运输而动用，并由此可足够合成全身1/3的血红蛋白。当贮存铁耗尽后，再继续缺铁时才出现贫血。一、铁代谢（七）铁的排泄正常人铁的排泄量很少，主要由肠道脱落的细胞从粪便排出体外，少量由胆汁、尿液、皮肤和汗液排泄。成年男性平均每天排泄约1mg。成年女性由于月经、妊娠、哺乳等原因，平均每天排泄约2mg，故妇女缺铁的机会比健康男子多。二、铁代谢检验（一）血清铁（serumiron，ST）血清铁是指血浆中与转铁蛋白结合的铁，是测定机体铁含量的一种方法。参考区间：成年男性11～30μmol/L

成年女性9.0～27μmol/L二、铁代谢检验（一）血清铁（serumiron，ST）应用评价降低常见于生理性铁需求量增加（如妊娠、婴幼儿、哺乳期妇女等）、缺铁性贫血（IDA）、慢性失血和感染等。也见于饮食中长期缺铁或铁的吸收障碍，如营养不良、消化性溃疡、慢性腹泻、胃大部切除等。二、铁代谢检验（一）血清铁（serumiron，ST）应用评价增高常见于肝疾病、铁粒幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血、巨幼细胞贫血和反复输血，还见于血色病、含铁血黄素沉着症、铁剂治疗等。二、铁代谢检验（二）总铁结合力及转铁蛋白饱和度1.总铁结合力（totalironbindingcapacityTIBC）是指血清中转铁蛋白全部与铁结合后铁的总量，可反映血浆转铁蛋白的水平。总铁结合力—血清铁=未饱和铁结合力(UIBC)血清铁与TIBC的百分比为铁饱和度。二、铁代谢检验（二）总铁结合力及转铁蛋白饱和度1.总铁结合力（TIBC）参考区间亚铁嗪显色法TIBC：男性为50～77µmol/L

女性为54～77µmol/LUIBC：25.2～51.9µmol/L。二、铁代谢检验（二）总铁结合力及转铁蛋白饱和度1.总铁结合力（TIBC）应用评价:增高常见于缺铁性贫血、红细胞增多症、妊娠后期等。降低或正常见于肝硬化、恶性肿瘤、溶血性贫血、再生障碍性贫血、慢性感染、肾病综合征、血色病和先天性转铁蛋白缺乏症等。二、铁代谢检验（二）总铁结合力及转铁蛋白饱和度

2.转铁蛋白饱和度（transferrinsaturation,TS）是血清铁占总铁结合力的比值，它比血清铁和总铁结合力能更敏感地反映机体缺铁。二、铁代谢检验（二）总铁结合力及转铁蛋白饱和度

2.转铁蛋白饱和度（TS）增高见于铁利用障碍和铁负荷过重减少常见于缺铁性贫血及炎症二、铁代谢检验综合分析血清铁、总铁结合力及转铁蛋白饱和度三项参数，对鉴别缺铁性贫血、继发性贫血和其他增生性贫血具有重要价值二、铁代谢检验（三）血清转铁蛋白测定转铁蛋白（transferrin，Tf）是血液中的主要含铁蛋白，与血清铁结合后转运至需铁组织将铁释放，其本身不变，再与铁结合。二、铁代谢检验（三）血清转铁蛋白测定参考区间免疫散射比浊法血清转铁蛋白28.6～51.9μmol/L

血清转铁蛋白饱和度为33％～35％。二、铁代谢检验（三）血清转铁蛋白测定应用评价增高常见于缺铁性贫血和妊娠。降低常见于溶血性贫血、肾病综合征、肝病综合征、肝硬化、恶性肿瘤、炎症等。也见于遗传性转铁蛋白缺乏症、营养不良等。二、铁代谢检验（四）血清铁蛋白测定铁蛋白(SF)是人体内一种含铁丰富的蛋白，主要分布于肝、脾、骨髓等组织细胞中。SF是诊断缺铁性贫血、铁负荷过度等疾病的有效指标。二、铁代谢检验（四）血清铁蛋白测定参考区间酶联免疫吸附试验男性20～250μg/L

女性10～120μg/L固相放射免疫法男性15～200μg/L

女性12～150μg/L二、铁代谢检验（四）血清铁蛋白测定应用评价增高常见于肝疾病、血色病、铁粒幼细胞性贫血、过量输血、急性感染、恶性肿瘤等。降低常见于缺铁性贫血、失血、慢性贫血等。二、铁代谢检验（五）血清可溶性转铁蛋白受体（solubleserumtransferringreceptor，s-TfR）测定s-TfR是近年发现鉴定人体缺铁的一项特异、可靠、新的铁参数，用于反映缺铁性红细胞的生成，与SF呈负相关。二、铁代谢检验（五）血清可溶性转铁蛋白受体（s-TfR）测定参考区间各实验室以不同浓度标准品的吸光度值绘制标准曲线，测定标本中转铁蛋白受体水平，并根据试剂盒说明书上的参考区间进行判断。二、铁代谢检验（五）血清可溶性转铁蛋白受体（s-TfR）测定应用评价升高常见缺铁性贫血和溶血性贫血，对缺铁性贫血和慢性炎症所致的小细胞性贫血有鉴别诊断价值。缺铁性红细胞生成时，sTfR大于8mg/L。二、铁代谢检验（五）血清可溶性转铁蛋白受体（s-TfR）测定应用评价降低见于再障、慢性病性贫血、肾功能衰竭等。s-TfR可用于观察肿瘤化疗后骨髓抑制和恢复情况、骨髓移植后的骨髓重建情况，判断用EPO治疗各类贫血的疗效和剂量调整等。二、铁代谢检验（六）红细胞游离原卟啉（FEP)血红蛋白由亚铁血红素和珠蛋白组成，原卟啉是构成亚铁血红素的主要成分。红细胞游离原卟啉测定，有助于缺铁性贫血的早期诊断。参考区间（398.4±131.7）µg/LRBC二、铁代谢检验（六）红细胞游离原卟啉（FEP)应用评价当铁缺乏或铁的利用障碍时亚铁血红素的合成受阻，使红细胞内游离的原卟啉增多。铁粒幼细胞贫血、铅中毒，亦可增高。巨幼细胞贫血及红白血病时红细胞游离原卟啉降低。二、铁代谢检验铁代谢障碍性疾病铁缺乏症储存铁缺乏缺铁性红细胞生成缺铁性贫血铁代谢异常慢性病贫血铁粒幼细胞贫血组织铁沉着症第二节缺铁性贫血一、概述缺铁性贫血（irondeficiencyanemia,IDA）是由于体内储存铁减少，而不能满足正常红细胞生成需要时而发生的贫血。世界范围内的常见病，发病率在世界人口中约占10%～20%，在各类贫血中约50%～80%。一、概述铁缺乏症的三个阶段：储存铁缺乏（irondepletion，ID）缺铁性红细胞生成（irondepletionerythro-poiesis，IDE）缺铁性贫血（irondeficiencyanemia,IDA）一、概述原卟啉+Fe血红素

珠蛋白

HbRBC分裂影响小小细胞低色素性贫血

MCVMCHMCHC一、概述缺铁的常见原因铁摄入不足和需求量增加铁吸收障碍铁丢失过多一、概述常见症状1.Hb下降所引起的症状疲乏、困倦、乏力、皮肤黏膜苍白2.含铁酶活性下降引起的症状口角炎、舌炎、舌乳头萎缩，吞咽困难，皮肤干燥，毛发无光泽，指甲脆薄，反甲3.精神行为异食癖，易激动，注意力不集中4.10％脾大一、概述常见症状二、实验室检查（一）血象检查（二）骨髓象检查（三）铁代谢检查二、实验室检查（一）血象典型缺铁性贫血呈明显的小细胞低色素性贫血，血涂片中红细胞大小不等，以小细胞为主，其中心淡染区扩大，甚至呈环形，染色变浅。异形红细胞增多。网织红细胞正常或轻度增加，白细胞和血小板一般正常。二、实验室检查（一）血象二、实验室检查（二）骨髓象骨髓增生活跃或明显活跃，粒／红比值减小。红系增生为主，以中、晚幼红居多，各阶段幼红细胞体积偏小，胞浆较少，着色偏蓝，边缘不规则，呈锯齿状；细胞核小而致密、深染，出现核浆发育不平衡，表现为“老核幼浆”。粒细胞相对减少，各阶段比例、形态大致正常，淋巴、单核和巨核细胞正常。二、实验室检查（二）骨髓象二、实验室检查（三）铁代谢检查骨髓涂片铁染色表现为细胞外铁消失，铁粒幼细胞明显减低，铁颗粒数量减少，颗粒变小，染色变浅。血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度均明显降低，血清总铁结合力、可溶性转铁蛋白受体和红细胞游离原卟啉升高。二、实验室检查（三）铁代谢检查三、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.缺铁性贫血的诊断标准（1）小细胞低色素性贫血（2）有明确的缺铁病因和临床表现（3）血清(血浆)铁<10.7μmol/L(60μg/dl),总铁结合力>64.44μmol/L(360μg/dl)（4）运铁蛋白饱和度<0.15三、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.缺铁性贫血的诊断标准（5）骨髓铁染色显示：骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%（6）红细胞游离原卟啉＞0.9μmol/L或血液锌原卟啉＞0.96μmo1/L(600μg/L)或FEP/Hb＞4.5μg/gHb三、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.缺铁性贫血的诊断标准（7）血清铁蛋白＜14μg/L（8）铁治疗有效符合第1条和2～8条中任何两条以上者可诊断为缺铁性贫血。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断2.储存铁缺乏诊断：符合以下任何一条即可诊断。（1）血清铁蛋白＜12μg/L（2）骨髓铁染色显示，骨髓小粒可染铁消失三、诊断与鉴别诊断（一）诊断3.缺铁性红细胞生成诊断：符合储存铁缺乏的诊断标准，同时有以下任何一条者即可诊断。（1）运铁蛋白饱和度<0.15（2）红细胞游离原卟啉(FEP)＞0.9μmol/L(500μg/L)(全血)，或血液锌原卟啉(ZPP)＞0.96μmo1/L(600μg/L)(全血)，或FEP/Hb＞4.5μg/gHb三、诊断与鉴别诊断（一）诊断3.缺铁性红细胞生成诊断：符合储存铁缺乏的诊断标准，同时有以下任何一条者即可诊断。（3）骨髓铁染色显示：骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断4.非单纯性缺铁性贫血诊断：缺铁性贫血合并感染、炎症、肿瘤等，符合贫血的诊断标准，同时有以下任何一条者即可诊断。（1）细胞内碱性铁蛋白降低(＜6.5ag/细胞)（2）血清可溶性运铁蛋白受体(sTfR)浓度＞26.5nmo1/L（3）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失（4）铁治疗有效三、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断1．慢性病性贫血常伴有慢性感染、炎症或肿瘤多为正细胞正色素性贫血，部分呈小细胞低色素性贫血骨髓铁染色显示：细胞外铁增加，细胞内铁减少血清铁、转铁蛋白饱和度、总铁结合力降低，但血清铁蛋白、转铁蛋白受体升高三、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断2.珠蛋白生成障碍性贫血家族史，脾大，靶形红细胞，铁增加，异常血红蛋白带三、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断3.铁粒幼细胞性贫血由先天或后天获得性铁利用障碍所致的贫血，属于小细胞低色素性贫血骨髓中铁粒幼细胞增加，并出现特征性的环形铁粒幼细胞(＞15%有诊断意义)血清铁和血清铁蛋白明显升高第三节铁粒幼细胞性贫血一、概述铁粒幼细胞贫血（sideroblasticanemia,SA）是由多种原因引起的铁利用障碍性贫血,其特征为：高铁血症；红细胞无效生成，呈低色素性贫血；骨髓红系增生，细胞内、外铁明显增多，并伴随大量环形铁粒幼红细胞。一、概述铁粒幼细胞贫血分为遗传性和获得性两大类后者又分为特发性和继发性二、实验室检查（一）血象表现为不同程度的贫血，为低色素或正色素，呈双相性改变少数病例红细胞体积轻度增大嗜碱性点彩红细胞可增多网织红细胞多正常或轻度增加白细胞和血小板正常或减低二、实验室检查（一）血象二、实验室检查（二）骨髓象有核细胞增生活跃红系明显增生，以中幼红为主，可伴巨幼样改变，出现双核、核固缩，胞质呈泡沫状伴空泡形成粒细胞相对减少，原发性患者可见粒系病态造血二、实验室检查（二）骨髓象巨核细胞一般正常骨髓铁染色显示：细胞外铁增加，铁粒幼细胞明显增多，颗粒增多变粗。幼红细胞铁颗粒在6个以上，并围绕核周1/2以上者称为环形铁粒幼细胞，占幼红细胞的15％以上为本病特征二、实验室检查（二）骨髓象二、实验室检查（二）骨髓象细胞外铁增加二、实验室检查（二）骨髓象环形铁粒幼细胞二、实验室检查（二）骨髓象环形铁粒幼细胞二、实验室检查（三）铁代谢检验血清铁（SI）、血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TS）均明显增高，TS甚至达到饱和；血清总铁结合力（TIBC）正常或减低。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断小细胞低色素或呈双相性贫血骨髓红系明显增生，细胞内、外铁明显增加，并伴有大量环形铁粒幼细胞出现，血清铁和铁蛋白、转铁蛋白饱和度增高，总铁结合力减低诊断为铁粒幼细胞性贫血后，还需结合病史和临床表现区分其临床类型，并与相关疾病进行鉴别三、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断1.缺铁性贫血2.珠蛋白合成障碍性贫血血红蛋白电泳异常；环形铁粒幼细胞计数；进行家族调查3.红白血病早期，骨髓增生明显，以红系为主，两者鉴别较困难，须作全面检查和反复动态观察，方能诊断概述一、维生素B12和叶酸的代谢（一）维生素B12代谢维生素B12又名钴胺素，是唯一含金属元素的维生素，由含钴的卟啉类化合物组成的水溶性的B族维生素。耐热但不耐酸碱。甲基钴胺是钴胺在人类血浆中的主要存在形式。一、维生素B12和叶酸的代谢（一）维生素B12代谢1.来源（1）维生素B12人体不能合成，仅由某些微生物合成。（2）人类的维生素B12主要来源于动物性食物，动物的肝、肾、肉类、禽蛋、乳类和海洋生物等含量丰富。（3）成人每天需要量为2μg～5μg，人体肝脏储存量约为4mg～5mg，可供机体3～5年之用，故一般情况下不会造成维生素B12缺乏。一、维生素B12和叶酸的代谢（一）维生素B12代谢2.吸收及代谢影响维生素B12吸收和转运的因素1维生素B12的肝肠循环2胃酸及胃蛋白酶3内因子4内因子抗体5胰蛋白酶一、维生素B12和叶酸的代谢（一）维生素B12代谢3.排泄维生素B12每天从尿中排泄约0～0.25μg，与肌内注射量成正比。泪液、唾液及乳汁中排出少量。少量由胆汁排出，但随胆汁排入肠腔的维生素B12约90%被重吸收。一、维生素B12和叶酸的代谢（二）叶酸代谢1.来源人类不能合成叶酸，必须从食物中获得。肝、肾、绿叶蔬菜、土豆、麦麸等含量丰富。因叶酸不耐热，过度烹煮易被破坏。一、维生素B12和叶酸的代谢（二）叶酸代谢2.需要量成人200μg，婴儿60μg，儿童100μg，哺乳期妇女及孕妇需要量更多。体内FA的贮存量约为5mg～20mg，仅可供成人4个月之用。如补充不足，容易导致FA缺乏。一、维生素B12和叶酸的代谢（二）叶酸代谢3.吸收及代谢食物中的FA聚合为多谷氨酸盐，其溶解度低，需先在小肠内被γ-谷氨酰胺羟基肽酶分解为单谷氨酸盐后才能被吸收。FA在肠道吸收后甲基化为N5-甲基四氢叶酸，在维生素B12的作用下，去甲基转变为有活性的四氢叶酸进入细胞内。单谷氨酸的四氢叶酸通过ATP合成酶的作用，再形成多谷氨酸，在肝还原为甲基四氢叶酸等形式储存。一、维生素B12和叶酸的代谢（二）叶酸代谢4.排泄FA及其代谢产物主要从尿中排泄，胆汁和粪便中也有少量的FA排泄。胆汁中的FA浓度为血液中的2～10倍，大部分被空肠重吸收。一、维生素B12和叶酸的代谢（三）维生素B12和FA在DNA合成中的作用叶酸甲基四氢叶酸四氢叶酸ＤＮＡ合成VitB12影响一、维生素B12和叶酸的代谢（三）维生素B12和FA在DNA合成中的作用FA四氢叶酸DNA合成障碍，而RNA不受影响，细胞出现巨幼样改变VitB12神经髓鞘中脂蛋白合成不足，出现神经、精神症状二、维生素B12和叶酸的代谢检查（一）维生素B12测定1.血清维生素B12测定血清维生素B12测定测定血清维生素B12常用微生物法及放射免疫法，后者的敏感度和特异性均高于前者。血清维生素B12正常值为200pg～900pg/ml，低于100pg/ml诊断为维生素B12缺乏。二、维生素B12和叶酸的代谢检查（一）维生素B12测定2.尿甲基丙二酸测定尿甲基丙二酸是维生素B12缺乏的可靠指标，维生素B12缺乏使甲基丙二酰CoA转变为琥珀酰CoA受阻，使体内甲基丙二酸量增多并从尿中大量排出。正常人尿中仅排出微量(0～3.5mg/24h)。二、维生素B12和叶酸的代谢检查（一）维生素B12测定3.血清甲基丙二酸及高半胱氨酸测定

血清甲基丙二酸及高半胱氨酸测定是诊断维生素B12缺乏的金标准，也是维生素B12缺乏与FA缺乏的鉴别点。

血清甲基丙二酸及高半胱氨酸的正常值分别为70nmol～270nmol/L及5～16μmol/L。二、维生素B12和叶酸的代谢检查（一）维生素B12测定4.维生素B12吸收试验(Schilling试验)

口服57Co标记的维生素B120.5mg，2h后肌注未标记的维生素B121mg，置换体内结合的维生素B12，使标记的维生素B12随尿排除。收集24h尿液，测定放射性同位素活性。

正常人排出量为口服量的7%以上(9%～36%），低于此值提示维生素B12吸收不良。二、维生素B12和叶酸的代谢检查（一）维生素B12测定4.维生素B12吸收试验(Schilling试验)如吸收不良，间隔5天重复上述试验，且同时口服60mg内因子，如排泄转为正常，则证明为内因子缺乏，有助于恶性贫血的诊断。以广谱抗生素代替内因子进行试验，吸收有改善，尿中57Co标记维生素B12排出增多，提示维生素B12缺乏是由肠道细菌过度繁殖与宿主竞争维生素B12所致。二、维生素B12和叶酸的代谢检查（二）血清和红细胞叶酸测定1.血清和红细胞叶酸测定采用微生物法和放射免疫法测定。正常血清叶酸浓度为6ng～20ng/L，叶酸缺乏者常低于4ng/L。正常红细胞叶酸浓度为150ng～600ng/ml,低于100ng/ml表示缺乏。二、维生素B12和叶酸的代谢检查（二）血清和红细胞叶酸测定2.尿亚胺甲酰谷氨酸(FIGlu)组氨酸在体内转化为亚胺甲酰基谷氨酸后，在四氢叶酸的作用下转变为谷氨酸，叶酸缺乏时，亚胺甲酰基谷氨酸的分解代谢受阻在体内堆积，从尿中大量排出。正常成人尿FIGlu排泄量低于9mg/24h。排泄试验给患者口服组氨酸15g～20g，收集24小时尿测定排出量。叶酸缺乏排泄量增加可达1000mg/24h以上。第二节巨幼细胞贫血一、概述巨幼细胞贫血（megaloblasticanemia,MgA）是由于叶酸和/或维生素B12缺乏或其他原因引起细胞核DNA合成障碍所致的骨髓三系细胞核浆发育不平衡及无效造血性贫血，也称脱氧核苷酸合成障碍性贫血。一、概述临床表现一般表现皮肤蜡黄,结膜、唇、指甲苍白,头发稀疏、枯黄,重者皮下出血消化系统症状出现较早如纳差、恶心、呕吐、腹泻、舌炎、牛肉舌神经精神症状烦躁不安，易怒（叶酸缺乏可导致神经精神症状，但不发生神经系统症状）神经系统症状（VitＢ12缺乏）迟钝、呆滞、嗜睡、少哭不笑，智力、动作发育落后/退步,震颤,严重者抽搐、感觉异常、共济失调髓外造血肝、脾肿大（少见）一、概述分类常见缺乏原因或疾病叶酸缺乏摄入不足营养不良（绿叶蔬菜缺乏或过分烹煮）、酗酒、婴幼儿（未添加辅食）需要量增加妊娠及哺乳、婴幼儿生长及青少年发育期，甲亢、溶血性疾病、恶性肿瘤，脱落性皮肤病（皮肤癌、银屑病）吸收利用障碍空肠手术、慢性肠炎、热带口炎性腹泻、麦胶肠病及乳糜泻，药物干扰、先天性酶缺陷丢失过多血液透析维生素B12缺乏摄入不足营养不良（素食者、肉类食品缺乏）吸收利用障碍胃酸缺乏、内因子缺乏、慢性胰腺疾病，寄生虫竞争、小肠细菌过度生长，回肠疾患，先天性钴胺素传递蛋白Ⅱ缺乏一、概述分类常见缺乏原因或疾病药物抑制DNA合成嘌呤合成抑制药甲氨喋呤，巯基嘌呤，硫代鸟嘌呤等嘧啶合成抑制药甲氨喋呤，6-氮杂尿苷等胸腺嘧啶合成抑制药甲氨喋呤，氟尿嘧啶等DNA合成抑制药羟基脲，阿糖胞苷等其他原因先天性缺陷Lesch-Nyhan综合征，遗传性乳清酸尿症、甲基转移酶和亚氨甲酰基转移酶缺乏症未能解释的疾病MDS、对维生素B族反应性的巨幼细胞贫血一、概述——发病机制二、实验室检查（一）血象大细胞正色素性贫血，RBC数目的减少比Hb的降低更为明显。红细胞形态不规则，以椭圆形大红细胞多见，中心淡染区不明显或完全消失，着色较深。异形红细胞增多，可见巨幼红细胞、嗜多色性红细胞、点彩红细胞、Howell-Jolly小体及有核红细胞。二、实验室检查（一）血象白细胞正常或减低，中性粒细胞分叶过多为本病的早期表现，中性粒细胞胞体偏大，核右移，分叶多者可达6～9叶以上，偶见巨晚幼和巨杆状核粒细胞。网织红细胞绝对值减少。血小板正常或减低，可见巨大血小板。血象中红细胞系统巨幼变与中性粒细胞核右移为巨幼细胞贫血的重要诊断依据。二、实验室检查（一）血象红细胞巨幼样改变，中性粒细胞核右移二、实验室检查（二）骨髓象骨髓增生活跃或明显活跃，以三系细胞均出现典型巨幼变为特征，但以红系为著，粒红比值降低或倒置。红系以原、早幼红细胞增多为主，出现巨幼红细胞常>10％，形态特点为：胞体多增大，胞核增大，染色质疏松，呈颗粒状似海绵，着色淡，巨晚幼红细胞的核可呈花瓣状，胞浆中易见Howell-Jolly小体。二、实验室检查（二）骨髓象胞核的形态和“核幼质老”的改变是识别巨幼样变的两大要点。粒细胞系统略增生或正常，粒系细胞比例相对降低。以中性中幼粒以下细胞为主，巨晚幼粒和巨杆状核粒细胞多见，可见胞体大分叶过多的分叶核细胞。巨核细胞数量正常或减少，可见巨型核和分叶过多的巨核细胞，胞质内颗粒减少，此种巨核细胞产板功能不佳。二、实验室检查（二）骨髓象二、实验室检查（二）骨髓象二、实验室检查（二）骨髓象二、实验室检查（三）细胞化学染色糖原染色发现原、幼红细胞多数呈阴性，偶见弱阳性。骨髓铁染色细胞外铁与细胞内铁均增高，通过铁染色可以确定患者是否同时存在缺铁和存在环形铁粒幼细胞，有助于疾病的诊断及鉴别诊断。二、实验室检查（三）细胞化学染色二、实验室检查（四）维生素B12检验1.血清维生素B12测定（放射免疫法）小于75pmo/L（＜100pg/ml）为缺乏。2.甲基丙二酸测定维生素B12缺乏患者血清和尿中该物质含量增高（参考区间70nmol～270nmol/L），血清和尿中的甲基丙二酸水平升高可以较早地反应维生素B12缺乏。二、实验室检查（四）维生素B12检验3.维生素B12吸收试验本试验通常用来检测维生素B12吸收不良引起的缺失，如内因子缺乏，加入内因子可使结果正常。4.诊断性治疗试验巨幼细胞贫血对治疗药物的反应很敏感，用药48小时左右网织红细胞就开始增加，于5～10天达高峰，血红蛋白逐渐升高，在治疗1～2个月内恢复正常。二、实验室检查（五）叶酸检验1.叶酸测定血清叶酸（放射免疫法）小于6.91nmol/L（＜3ng/ml），红细胞叶酸小于227nmol/L（＜100ng／ml）为叶酸缺乏。2.脱氧尿嘧啶核苷酸抑制试验当叶酸和维生素B12缺乏时，脱氧尿嘧啶核苷利用障碍，而3H标记的胸腺嘧啶核苷掺入量增加。如加入叶酸纠正者为叶酸缺乏，被维生素B12纠正者则为维生素B12缺乏。二、实验室检查（五）叶酸检验3.组氨酸负荷试验叶酸缺乏时，组氨酸转变为谷氨酸的过程受阻，代谢中间产物亚氨甲基谷氨酸产生增加，大量从尿中排出。4.血清高半胱氨酸测定在维生素B12和叶酸缺乏时血清高半胱氨酸水平均升高。二、实验室检查（六）其他检验血清胆红素测定，巨幼细胞贫血无效造血伴溶血，血清间接胆红素轻度增高；胃液检查，恶性贫血患者胃液中游离的胃酸消失，对组氨酸反应下降。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断通常血常规检查、骨髓常规检查、叶酸和维生素B12的测定等检查即可明确诊断。对已肯定诊断为营养性巨幼细胞贫血的患者应明确其病因，病因的诊断对治疗非常重要。三、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断1.全血细胞减少性疾病由于部分巨幼细胞贫血患者外周三系减少，骨髓增生减低，巨核细胞减少，需与再障区别，再障多为正细胞性贫血，而且骨髓象中非造血细胞增多，叶酸和维生素B12治疗无效。三、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断2.急性红白血病（红血病期）骨髓中红系极度增生，并有明显的病态造血（如类巨幼样变等），同时还伴有白细胞的异常增生，原始、幼稚粒细胞增多。细胞化学染色过碘酸-雪夫反应，幼红细胞阳性或强阳性，而巨幼细胞贫血幼红细胞则为阴性。叶酸和维生素B12治疗无效。随疾病进展，转为红白血病期至白血病期。三、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断3.骨髓增生异常综合征部分骨髓增生异常综合征患者可有红系细胞显著增生，并伴有明显的病态造血（如类巨幼样变）。粒系细胞和巨核细胞也有病态造血。骨髓铁染色异常（环形铁粒幼细胞常＞15％）。过碘酸-雪夫反应幼红细胞呈阳性。另外还可以通过染色体检查及骨髓活检鉴别诊断。再生障碍性贫血造血功能障碍性贫血是由于造血干（祖）细胞增生、分化障碍和/或骨髓造血微环境发生异常或破坏，导致以贫血为主要表现的造血功能障碍性疾病。

分类再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血再生障碍危象一、概述再障先天性获得性继发性原发性一、概述—定义再生障碍性贫血（aplasticanemia，AA），简称再障。是由于各种原因所致的骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。一、概述化学因素继发性再障生物因素物理因素内分泌因素一、概述临床特征急性再生障碍性贫血慢性再生障碍性贫血发病

急、迅速、短慢、缓慢、长首发症状出血或感染贫血出血程度与部位出血部位广泛，常有深部出血出血轻，多为体表出血感染发生情况半数病例起病时即有感染，咽部、肺部、肠道、尿路感染常见，严重者可发生败血症轻度感染，呼吸道感染多见急、慢性再生障碍性贫血的临床特征一、概述造血干细胞缺陷（种子）造血微环境缺陷（土壤）遗传因素免疫机制异常（虫子）继发性再障一、概述再生障碍性贫血急性再障慢性再障起病急病程短，进展迅速贫血、出血、感染严重起病缓病程长，进展慢贫血为主，出血、感染轻

重型再障Ⅱ型慢性再障恶化，血象和骨髓象转变为急性再障表现二、实验室检查（一）血象1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低2.贫血多为正细胞性，少数为轻、中度大细胞性3.各类白细胞都减少，其中以中性粒细胞减少尤为明显，而淋巴细胞比例相对增加4.血小板不仅数量减少，且体积小、颗粒减少二、实验室检查（一）血象二、实验室检查（二）骨髓象1.多部位穿刺结果均显示三系增生减低或极度减低，有核细胞明显减少2.造血细胞明显减少，尤其是巨核细胞减少甚至缺如3.无明显病态造血4.非造血细胞比例增高，大于50％，淋巴细胞比例可高达80％5.如有骨髓小粒，染色后镜下为空网状结构或为一团纵横交错的纤维网，其中造血细胞极少，大多为非造血细胞二、实验室检查（二）骨髓象二、实验室检查（二）骨髓象二、实验室检查（三）骨髓活检骨髓有核细胞增生减退，造血组织与脂肪组织容积比下降（＜0.34）。造血细胞减少（特别是巨核细胞减少），非造血细胞比例增加，并可见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。二、实验室检查（四）其他检查1.骨髓铁染色可见细胞内铁和外铁均增加，血清转铁蛋白饱和度增高，血清总铁结合力降低2.中性粒细胞碱性磷酸酶活性和积分增高3.体外造血祖细胞培养，细胞集落明显减少或缺如4.外周血促红细胞生成素（EPO）水平升高5.免疫功能检查异常6.骨髓核素扫描可判断整体造血功能三、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少,淋巴细胞相对增加。2.骨髓至少1个部位增生减低或重度减低(如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增加)，骨髓小粒非造血细胞增多(骨髓活检显示,造血组织减少，脂肪组织增多)。3.能除外引起全血细胞减少的其他疾病(PNH、MDS等）。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断急性再生障碍性贫血慢性再生障碍性贫血临床表现发病急，贫血进行性加重，伴有严重感染、内脏出血发病慢，贫血、感染，出血相对较轻血象急、慢性再生障碍性贫血的诊断标准除Hb下降较快外，须具备以下三项中之二项：⑴Ret%<1%，绝对值<15×109/L；⑵NEUT#<0.5×109/L；⑶PLT<20×109/LHb下降较慢，以中重度贫血为主，各项指标较急性再障为高

骨髓象⑴多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞相对增多；⑵骨髓小粒中非造血细胞和脂肪细胞增加⑴三系或两系减少，至少一个部位增生不良；⑵骨髓小粒中非造血细胞增加三、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断1.阵发性睡眠性血红蛋白尿症

出血、感染少见，溶血试验阳性，NAP积分正常或减低；网织红细胞绝对值常大于正常，骨髓中红系增生明显；细胞内、外铁均减少；流式细胞术可检出CD55和CD59的表达缺陷的细胞，即可确诊。三、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断2.骨髓增生异常综合症骨髓增生活跃，以病态造血为特征，NAP积分减低，骨髓活检，可见造血前体细胞异常定位。3.骨髓纤维化外周血也有三系减少，但患者脾脏明显肿大，外周血中出现幼红、幼粒细胞，多次骨髓穿刺呈干抽，骨髓活检可见明显纤维细胞增生。三、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断4.其他疾病急性白血病、恶性组织细胞病、骨髓转移癌、巨幼细胞贫血、脾功能亢进等疾病都可有外周血的三系减少，但患者体征中的脾大、淋巴结肿大、胸骨压痛，外周血有幼稚红细胞和幼稚白细胞，骨髓象特征都与再障明显不同。第二节急性造血功能停滞与检验一、概述-定义

急性造血功能停滞（acutearrestofhemopoiesis,AAH），又称再生障碍危象，简称再障危象（aplasticcrisis）是由于多种原因所致的自限性、可逆的骨髓造血功能急性停滞，血中红细胞及网织红细胞减少或全血细胞减少。一、概述-临床表现临床表现不一，有原发疾病症状当只有红系造血停滞时，可突然出现贫血或突然加重如伴有粒细胞、血小板减少，可有高热、出血倾向预后良好，一旦去除诱因，危象即可解除多数患者在1～2周内自然恢复治疗目的在于帮助患者度过危象期二、实验室检查1.血象红细胞，血红蛋白↓，网织红细胞下降或缺如。2.骨髓象多数增生活跃，红系造血停滞，常出现巨大原红细胞，部分患者粒系，巨核系可有成熟障碍。3.巨大原红细胞胞体巨大、胞浆量多、深蓝色、无颗粒、核圆形、染色质细颗粒状、核仁大。三、诊断与鉴别诊断结合病史、用药史、血象及骨髓象综合分析。骨髓中出现特征性巨大原始红细胞、巨大早幼粒细胞、反应性异型淋巴细胞和组织细胞增多等，具有提示性诊断价值。B19微小病毒DNA检测阳性及相应IgM型抗体增高，有辅助诊断意义。三、诊断与鉴别诊断须与急性再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血进行鉴别。诊断儿童急性造血功能停滞应注意与急性淋巴细胞白血病前期相鉴别。第三节纯红细胞再生障碍与检验一、概述-定义

纯红细胞再生障碍性贫血（pureredcellaplasia,PRCA）是以骨髓中单纯红细胞系统造血衰竭为特征的一组异质综合征。贫血和网织红细胞显著减少，白细胞和血小板正常是本病的特征。一、概述-病因先天性Diamond-Blackfan综合征获得性肿瘤胸腺瘤或其他肿瘤、淋巴组织恶性病、实体瘤的副肿瘤综合征等免疫性疾病SLE、类风湿性关节炎等感染EB病毒、肝炎病毒、B19微小病毒等药物苯妥英钠、硫唑嘌呤、氯霉素、异烟肼等二、实验室检查1.血象Hb↓，正细胞正色素贫血，网织红↓↓或缺如。2.骨髓象红系各阶段明显减少或缺如，幼红细胞少于5%，粒系及巨核系均正常。PRCA的血象PRCA的骨髓象三、诊断与鉴别诊断临床表现有一般贫血的症状，无出血、发热及肝脾肿大。实验室检查为单纯红细胞系减少，网织红细胞显著减少，粒系和巨核细胞系正常；红细胞、粒细胞、巨核细胞系形态正常，无病态造血和髓外造血。有关溶血性贫血的实验室检查均为阴性。三、诊断与鉴别诊断诊断确立后应分型，须积极寻找原发病及诱因，以确定是否为继发性。注意与骨髓增生异常综合征（MDS）鉴别，个别MDS以纯红再障形式出现，MDS有病态造血是主要鉴别点。概述溶血性贫血是指由于某种原因使红细胞寿命缩短、破坏增加，超过骨髓造血代偿能力所致的一类贫血。

代偿性溶血性疾病是指若红细胞寿命缩短、破坏增加，但尚未超过骨髓造血的代偿能力时，临床上不表现贫血。一、溶血性贫血分类溶血性贫血按溶血的场所分类血管内溶血：RBC多在血液循环中被破坏血管外溶血：RBC多在单核巨噬细胞中被破坏按溶血的急缓分类急性溶血性贫血慢性溶血性贫血按病因和发病机制分类遗传性溶血性贫血：多为RBC内在缺陷获得性溶血性贫血：多为RBC外在缺陷一、溶血性贫血分类病

因主

要

疾

病主要溶血部位遗传性溶血性贫血

红细胞膜缺陷遗传性球形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性口形红细胞增多症棘细胞增多症血管外血管外血管外血管外磷酸戊糖途径和谷胱甘肽代谢酶类缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症谷氨酰半胱氨酸合成酶缺陷症血管外血管外红细胞酵解酶类缺乏丙酮酸激酶缺陷症葡萄糖磷酸异构酶缺陷症血管外血管外血红蛋白病珠蛋白生成障碍性贫血镰状细胞贫血不稳定血红蛋白病血管外血管外血管外溶血性贫血的病因学分类一、溶血性贫血分类溶血性贫血的病因学分类病

因主

要

疾

病主要溶血部位获得性溶血性贫血

免疫因素自身免疫性溶血性贫血冷凝集素综合征阵发性冷性血红蛋白尿症药物诱发的免疫性溶血性贫血新生儿同种免疫性溶血性贫血溶血性输血反应血管外/内血管外血管内血管外/内血管外血管外/内红细胞膜缺陷阵发性睡眠性血红蛋白尿症血管内物理损伤微血管病性溶血性贫血心源性溶血性贫血行军性血红蛋白尿症血管内血管内血管内化学因素砷化物、硝基苯、苯肼、蛇毒等中毒血管内/外感染因素溶血性链球菌、疟原虫、产气荚膜杆菌等感染血管内其他脾功能亢进血管外二、溶血性贫血的发病机制

红细胞过早地被破坏可以发生在血管外或血管内。（一）血管外溶血：即红细胞被脾、肝的单核-巨噬细胞系统吞噬后破坏。（二）血管内溶血：红细胞直接在血循环中破裂，红细胞的内容物血红蛋白直接被释放入血浆。红细胞在单核-巨噬细胞中破环在血管内破环血管外溶血血管内溶血二、溶血性贫血的发病机制（二）血管内溶血结合珠蛋白是肝脏合成的一种α2糖蛋白，约占血浆总蛋白的1%，溶血较多时血浆中结合珠蛋白浓度显著降低或消失，但肝病也可引起降低，而感染和恶性肿瘤时Hp却增高，故正常或增高不一定能排除溶血。血管内溶血血红蛋白释放入血与结合珠蛋白（Hp）结合Hp-Hb复合物分子较大，不被肾脏排泄而被肝细胞摄取并清除，最后转变成胆红素二、溶血性贫血的发病机制（二）血管内溶血血红素结合蛋白是肝脏合成的一种β1球蛋白，大量溶血时血浆血红素结合蛋白的浓度亦降低。当血浆内结合珠蛋白全部与血红蛋白结合后剩余的游离血红蛋白可转变为高铁血红蛋白（MHb）MHb分解为高铁血红素和珠蛋白MHb与血浆白蛋白或血红素结合蛋白（Hx）结合形成高铁血红素白蛋白（MHAlb）或Hx-血红素被肝细胞摄取并清除二、溶血性贫血的发病机制（二）血管内溶血血液中的高铁血红素白蛋白（MHAlb）转换缓慢，它的出现表明有较严重的血管内溶血。血浆中含有较多游离的血红蛋白而呈粉红色，但由于高铁血红素白蛋白呈棕色，高铁血红蛋白呈褐色，因此游离的血红蛋白呈现的粉红色被掩盖而不易察觉。二、溶血性贫血的发病机制（二）血管内溶血当血浆中的蛋白质与血红蛋白的结合达到饱和时，未结合的血红蛋白由于分子较小（分子量66000）出现于尿内，使尿色变红。高铁血红蛋白亦可出现于尿内，使尿呈褐色，高铁血红素白蛋白由于分子大、不出现于尿内。二、溶血性贫血的发病机制（二）血管内溶血尿中血红蛋白被肾小管上皮细胞吸收后分解的铁，以铁蛋白及含铁血黄素的形式贮积于肾小管上皮细胞内，随上皮细胞脱落随尿排出，与亚铁氰化钾反应产生普鲁氏蓝反应定位于肾小管上皮细胞内，呈蓝色的含铁血黄素颗粒，含铁血黄素尿常出现于慢性血管内溶血，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症及机械性溶血性贫血。二、溶血性贫血的发病机制（二）血管内溶血溶血时血红蛋白代谢示意图三、溶血性贫血的诊断诊断手段确定溶血的存在红细胞寿命测定51Cr标记RBC，注入体内，观察标记RBC的放射性消失率。或利用放射性核素参加RBC生成，测定放射性在RBC中的消失时间RBC破坏过多红细胞破坏过多血红蛋白，RBC碎片,游离Hb浓度、血清结合珠蛋白、间接胆红素，尿胆原、尿含铁血黄素和血清乳酸脱氢酶骨髓红细胞系统代偿性增生网织红细胞明显增多，骨髓红系增生明显活跃，粒红比例降低或倒置确定主要的溶血部位血管内溶血多为急性发作，以获得性溶血性贫血多见血管外溶血为红细胞被单核-吞噬细胞系统清除增加，多为慢性经过，常伴脾肿大确定溶血原因病史和临床检查资料对分析溶血的病因异常的球性红细胞、椭圆形红细胞、口形红细胞、靶形红细胞和镰形红细胞三、溶血性贫血的诊断特征血管内溶血血管外溶血病因获得性多见遗传性多见红细胞主要破坏场所血管内单核-吞噬细胞系统病程多为急性常为慢性，急性加重贫血、黄疸常见常见肝、脾大少见常见红细胞形态异常正常或轻微异常明显异常红细胞脆性改变变化小多有改变血浆游离血红蛋白增加正常或轻度增高高铁血红素白蛋白增加正常血红蛋白尿常见无或轻度尿含铁血黄素慢性可见一般阴性骨髓再障危象少见急性溶血加重时可见LDH增高轻度增高血管内溶血和血管外溶血的鉴别三、溶血性贫血的诊断部位溶血性贫血疾病名称筛选/排除试验确诊试验血管外溶血

遗传性球形红细胞增多症红细胞形态检查高渗冷溶血试验遗传性椭圆形红细胞增多症渗透脆性试验、酸化甘油溶血试验膜蛋白电泳分析、膜脂质分析遗传性口形红细胞增多症自身溶血试验、红细胞腺苷三磷酸活性、Coombs试验膜蛋白基因分析、家系调查G-6-PD-CNSHA高铁血红蛋白还原试验、G-6-PD荧光斑点试验、硝基四氮唑蓝试验、Heinz小体生成试验红细胞G-6-PD活性测定基因分析丙酮酸激酶缺乏症

红细胞形态检查、PK荧光斑点试验PK活性定量测定嘧啶-核苷酶缺乏症红细胞形态检查、Ret、嘧啶核苷酸比率中间代谢产物测定、嘧啶-核苷酶活性测定珠蛋白生成障碍性贫血、血红蛋白病红细胞形态检查、红细胞包涵体试验、异丙醇沉淀试验、热变性试验、Heinz小体生成试验红细胞镰变试验、血红蛋白电泳、珠蛋白肽链分析、基因分析、吸收光谱测定温抗体型自身免疫性溶贫红细胞形态检查Coombs试验冷凝集素综合征红细胞形态检查、Coombs试验冷凝集素试验药物致免疫性溶血贫血红细胞形态检查、Coombs试验加药后IAGT新生儿同种免疫性溶血症红细胞形态检查、Ret、胆红素代谢检查、血型鉴定Coombs试验、孕妇产前免疫性抗体检查迟发性溶血性输血反应红细胞形态检查、Ret、血型鉴定

Coombs试验、聚凝胺试验不同类型溶血性贫血试验选择三、溶血性贫血的诊断不同类型溶血性贫血试验选择部位溶血性贫血疾病名称筛选/排除试验确诊试验血管内溶血PNHRous试验、尿隐血试验、蔗糖溶血试验Ham试验、蛇毒溶血因子试验、补体敏感性试验蚕豆病高铁血红蛋白还原试验、G-6-PD荧光斑点试验、硝基四氮唑蓝试验、Heinz小体生成试验红细胞G-6-PD活性测定、基因分析阵发性冷性血红蛋白尿症Rous试验、Coombs试验冷热溶血试验药物致免疫性溶血性贫血Coombs试验IAGT及加药后的IAGT急发性溶血性输血反应Coombs试验血型鉴定及不同方法的交叉配血试验微血管病性溶血性贫血红细胞形态检查、Ret、血小板计数、血浆游离血红蛋白测定等止血与血栓实验室检查及其他相关检查三、溶血性贫血的诊断遗传性溶血性贫血表现膜结构异常、酶异常和血红蛋白异常，红细胞渗透脆性试验可作为遗传性溶血性贫血病因诊断的过筛试验：（1）红细胞渗透脆性增高，提示红细胞膜异常，注意结合红细胞的形态学变化。（2）红细胞渗透脆性正常，提示红细胞酶异常，应进一步测定红细胞酶类的活性。（3）红细胞渗透脆性降低，提示血红蛋白异常，应进一步做血红蛋白电泳。三、溶血性贫血的诊断红细胞渗透脆性试验增高：膜异常正常：酶异常降低：血红蛋白异常遗传性球性红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性口形红细胞增多症G-6PD缺乏PK缺乏G-6-PD酶活性降低PK酶活性降低球性红细胞>10%、自身溶血试验阳性椭圆形红细胞>15%口形红细胞增多α-地中海贫血HbBarts增高或HbH增高β-地中海贫血HbA2增高、HbF增高镰形细胞贫血红细胞镰变试验阳性、HbS增加不稳定血红蛋白病异丙醇试验阳性，变性珠蛋白小体>30%遗传性溶血性贫血的过筛试验四、溶血性贫血的过筛试验常用的溶血性贫血的过筛试验游离血红蛋白血清结合珠蛋白尿含铁血黄素高铁血红素蛋白RBC在

血管内破坏的证据四、溶血性贫血的过筛试验（一）血浆游离血红蛋白测定【实验原理】常用邻-甲苯胺法检测，血红蛋白结构中的亚铁血红素有类似过氧化物酶的作用，催化过氧化氢释放新生态氧，使无色的邻-联甲苯胺氧化为蓝色。根据显色深浅，即可测出血浆游离血红蛋白的量。四、溶血性贫血的过筛试验（一）血浆游离血红蛋白测定【实验原理】【参考区间】0～40mg/L血红蛋白结构中的亚铁血红素有类似过氧化物酶的作用H2O2新生态O无色的邻-联甲苯胺氧化为蓝色四、溶血性贫血的过筛试验（一）血浆游离血红蛋白测定【临床意义】正常情况，血浆中血红蛋白大部分与结合珠蛋白结合，仅有微量游离血红蛋白。测定血浆游离血红蛋白可判断红细胞的破坏程度。1.游离血红蛋白明显增高是判断血管内溶血的指征。蚕豆病、PNH、阵发性寒冷性血红蛋白尿、冷凝集素综合征、溶血性输血反应等明显增高；自身免疫性溶血性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血可轻到中度增高。四、溶血性贫血的过筛试验（一）血浆游离血红蛋白测定【临床意义】正常情况，血浆中血红蛋白大部分与结合珠蛋白结合，仅有微量游离血红蛋白。测定血浆游离血红蛋白可判断红细胞的破坏程度。2.血管外溶血、红细胞膜缺陷不增高。四、溶血性贫血的过筛试验（二）血清结合珠蛋白测定

结合珠蛋白（Hp）是由肝脏合成的一种α2糖蛋白，合成速度较慢；Hp具有结合游离血红蛋白的能力，在血红蛋白降解为胆红素的代谢过程中具有重要的作用，在此过程中Hp本身也被分解，溶血性贫血时Hp因消耗而下降。四、溶血性贫血的过筛试验（二）血清结合珠蛋白测定【实验原理】用醋酸纤维薄膜电泳法检测，由于Hp具有结合游离血红蛋白的能力，故在测定血清Hp时，于待测血清中加入一定量的血红蛋白液，使之与待测血清中的Hp形成Hp-Hb复合物；再通过电泳法将结合的Hp-Hb复合物与未结合的Hb分开，测定Hp-Hb复合物的量，可测得血清中Hp的含量。【参考区间】0.5～1.5gHb/L四、溶血性贫血的过筛试验（二）血清结合珠蛋白测定【临床意义】正常情况下，血浆中的血红蛋白与结合珠蛋白结合形成复合物，在单核-吞噬细胞系统和肝内被消除。溶血时血浆中的血红蛋白与Hp结合增多，使血清中结合珠蛋白减少，测定血清中结合珠蛋白的含量可反映溶血的情况。四、溶血性贫血的过筛试验（二）血清结合珠蛋白测定【临床意义】1.减低常见于各种溶血，尤其是血管内溶血。但严重肝病、先天性无珠蛋白血症、传染性单核细胞增多症等Hp也明显减低，故注意鉴别。2.增高常见于感染、创伤、SLE、恶性肿瘤、类固醇治疗、妊娠、胆道堵塞等（Hp为急性时相反应蛋白）。此时如Hp正常，不能排除合并溶血的可能。四、溶血性贫血的过筛试验（三）尿含铁血黄素试验【实验原理】当游离血红蛋白在血液中增多时，血红蛋白通过肾脏滤过产生血红蛋白尿；在此过程中，血红蛋白被肾小管上皮细胞部分或全部吸收，部分铁离子以含铁血黄素的形式沉积于上皮细胞，并随尿液排出。四、溶血性贫血的过筛试验（三）尿含铁血黄素试验【实验原理】含铁血黄素是不稳定的铁蛋白聚合体，为含铁质的棕色色素，其中的高铁离子与亚铁氰化钾作用，在酸性环境下产生蓝色的亚铁氰化铁沉淀，此反应称为普鲁士蓝反应。用显微镜检查尿沉渣，细胞内外可见直径1～3μｍ的蓝色颗粒。【参考区间】

正常人为阴性。四、溶血性贫血的过筛试验（三）尿含铁血黄素试验【临床意义】

尿含铁血黄素试验阳性提示慢性血管内溶血，尿中有铁排出。无论有无血红蛋白尿，只要存在慢性血管内溶血如PNH，本试验即呈阳性，并可持续数周。但在溶血初期，虽然有血红蛋白尿，上皮细胞内尚未形成可检出的含铁血黄素，此时本试验可呈阴性反应。四、溶血性贫血的过筛试验（四）高铁血红素白蛋白试验【实验原理】血红蛋白与Hp结合成Hb-Hp肝脏降解清除过剩的Hb珠蛋白血红素与白蛋白结合与血红素结合蛋白结合高铁血红素与血红蛋白结合Hp消耗完后与白蛋白结合高铁血红素白蛋白与硫化铵形成铵血色原比色测定血红蛋白尿四、溶血性贫血的过筛试验（四）高铁血红素白蛋白试验【参考区间】

正常人呈阴性。【临床意义】

血管内溶血时，血浆中游离血红蛋白大量增加，血浆中可检测出高铁血红素白蛋白。只有在严重溶血时，Hp与Hx均被耗尽，高铁血红素方与白蛋白结合成高铁血红素白蛋白；故血清中出现高铁血红素白蛋白是溶血严重的指标。第二节红细胞膜缺陷检查及应用红细胞携带氧气和二氧化碳，为体内重要的气体交换单元。膜功能：变形性，调节细胞内离子平衡，维持细胞容积，稳定内环境红细胞膜参与细胞运输、信息传递、血型抗原、免疫反应、免疫调节及出、凝血调节等反应。红细胞直径为6～9μm，呈双层凹面的圆盘状一、概述低渗溶液中，血红蛋白逸出，红细胞残留的完整的红细胞膜，称为影细胞红细胞膜：蛋白质占49.3％脂质42％糖类8％蛋白质