心衰治疗新进展

心衰治疗进展

主讲人：郑勇副主任医师2016.5.19共四十六页▲心肌(xīnjī)肥大—阻力超负荷▲心腔扩大—容量超负荷▲进行性心肌纤维化▲心肌细胞耗竭▲心肌细胞死亡心衰的病理(bìnglǐ)生理共四十六页

心肌(xīnjī)收缩力↓→CO(心输出量）↓→动脉Ο2↓，静脉郁血

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肺淤血大循环淤血

(左心衰)(右心衰)心衰的血液(xuèyè)动力学共四十六页

心力衰竭(xīnlìshuāijié)时神经内分泌激活的危害NE、AngⅡ、Adr、ET、加压素、醛固酮等（循环和组织）钠水潴留、血管收缩室壁张力↑，心脏毒性作用，刺激心肌纤维化促进心室(xīnshì)重构，加速心衰进展不可逆心肌损害的终末期共四十六页心衰治疗(zhìliáo)的目标

改善生活质量

改善症状并防止恶化避免治疗副作用阻止和逆转心肌重构减少疾病主要事件(shìjiàn)的发生延长寿命共四十六页★强心：洋地黄多巴胺★减轻负荷：↓前负荷:利尿剂硝酸甘油扩V

硝普钠

↓后负荷:扩AACEI，钙拮抗剂★保护(bǎohù)心肌：β-受体阻滞剂，ACEI，ARB,

醛固酮拮抗剂心衰治疗(zhìliáo)共四十六页

改善症状(zhèngzhuàng)◎正性肌力不保护心肌

“疲马加鞭”不改善舒张功能◎负性频率对洋地黄评价(píngjià)共四十六页洋地黄制剂作用(zuòyòng)原理1、正性肌力作用：本品选择性地与心机细胞膜Na+--K++ATP酶结合而抑制该酶活性，使心肌细胞膜内外Na+﹣K+主动偶联转运受损，心肌细胞内Na+浓度升高(shēnɡɡāo)，从而使肌膜上Na+Ca2+交换趋于活跃，使细胞浆内Ca2+增多，肌浆网内Ca2+储量亦增多，心肌兴奋时，有较多的Ca2+释放；心肌细胞内Ca2+浓度增高，激动心肌收缩蛋白从而增加心肌收缩力。2、负性频率作用：由于其正性肌力作用，使衰竭心脏心输出量增加，血流动力学状态改善，消除交感神经张力的反射性增高，并增强迷走神经张力，因而减慢心率。此外，小剂量时提高窦房结对迷走神经冲动的敏感性，可增强其减慢心率作用。大剂量（通常接近中毒量）则可直接抑制窦房结、房室结和希氏束而呈现窦性心动过缓和不同程度的房室传导阻滞。

共四十六页●适应征：一切心衰●最佳适应(shìyìng)征：心衰+心率↑

快速房颤窦速●不佳适应征：大心脏心肌损害：AMI肺心病心肌病严重心衰洋地黄共四十六页▲快速饱和西地兰0.4mgiv6hr后0.2mg6hr后0.2mg▲常规治疗地高辛0.25mgQD

维持量0.125-0.25mg/日必要时追加(zhuījiā)剂量（西地兰0.2mgiv）

注意干扰因素：利尿剂、抗心律失常药等洋地黄用法(yònɡfǎ)共四十六页

血液RBC内对照4.595.4

用药前4.795.9用洋地黄后4.885.9*DHCT洋地黄中毒(zhòngdú)

4.485.2*停洋1周后4.689.8

*P＜0.05洋地黄中毒与细胞内低钾有关用洋地黄及DHCT对K+的影响(yǐngxiǎng)共四十六页

补K+同时(tóngshí)补Mg2+◆单补K+(能量合剂(héjì))

当天血K+正常尿K+↑第8天细胞内K+正常

◆补K+补Mg+（镁能量合剂）

当天血K+正常尿K+不增加第2天细胞内K+正常共四十六页25%MgSO410-30ml加入ivgtt×10天血Mg2+第二天改善(gǎishàn)心衰改善心律失常消失Mg2+治疗(zhìliáo)心衰60例共四十六页

小剂量中剂量大剂量

2μg/kg/min5μg/kg/min10μg/kg/min

兴奋D1，D2受体兴奋β1受体兴奋α受体扩A：肾，脑正性肌力作用，室早Bp↑(治疗(zhìliáo)休克)

（缩血管）

多巴酚丁胺只有强心作用多巴胺共四十六页迅速缓解症状作用不持久易倦电解质紊乱停药反跳利尿剂评价(píngjià)共四十六页间歇用药避免太快太猛注意电解质紊乱利尿剂用法(yònɡfǎ)共四十六页

◎常见原因心搏量↓—肾灌注↓

强心，扩肾A，利尿合剂低血容量(róngliàng)—肾灌注↓

扩容继发醛固酮↑—

安体舒通电解质紊乱——低钠氯钾利尿剂失效(shīxiào)共四十六页

增加(zēngjiā)剂量改速尿必要时静脉滴注联合用药(速尿+双氢克尿噻）

注意：边补边利DHCT：补钾速尿：补盐利尿剂失效(shīxiào)共四十六页

动脉(dòngmài)静脉硝普钠↓↓↓↓酚妥拉明↓↓↓硝酸甘油↓↓↓ACEI↓↓↓钙拮抗剂↓↓―血管(xuèguǎn)扩张剂共四十六页消心痛口服硝酸甘油舌下、喷雾：心性(xīnxìng)哮喘硝酸甘油静滴易耐药硝酸甘油制剂(zhìjì)共四十六页

多巴胺硝酸甘油多+硝心指数(zhǐshù)

1.8→2.51.8→2.21.8→2.9

肺契压24→3028→16-17

心率88→10191→86↓多巴胺+硝酸甘油共四十六页肺动脉楔压肺动脉楔压或肺毛细血管楔压，是反映左心功能及其前负荷的可靠指标。正常值为1.60～2.40kPa（12～18mmHg）。当其值>2.67kPa（20mmHg）时，说明左心功能轻度减退，但应限液治疗；

>3.33～4.0kPa（25～30mmHg）时，提示左心功能严重(yánzhòng)不全，有肺水肿发生的可能；其值<1.07kPa（8mmHg）时，伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血容量不足。临床多维持在1.60～2.40kPa（12～18mmHg）范围内。共四十六页直接扩张A、V适于急重心衰，尤以伴高血压时低血压，开始时宜小剂量中毒：精神症状(zhèngzhuàng)，CN-中毒极量：300mg/d，150-200μg/min硝普钠共四十六页改善血液动力学血压↓（后负荷）肺契压↓（前负荷）减轻神经-内分泌异常逆转左室肥厚改善症状，增加运动(yùndòng)耐量延长寿命ACEIARB共四十六页ACEI

心衰死亡率↓ARB

心衰死亡率↓有研究表明：必要时ACEI+ARB能进一步降低(jiàngdī)再住院和死亡率共四十六页↓心率，↓心肌收缩力↓氧需↑舒张功能可与其它药物(yàowù)合用：硝酸酯类

ACEI洋地黄β-受体阻滞剂共四十六页β-受体阻滞剂的选择(xuǎnzé)

宜选用无内源性拟交感(jiāoɡǎn)活性

亲脂性：比索洛尔美托洛尔a、β均阻滞：卡维地洛

不宜用亲水性：阿替洛尔共四十六页共四十六页β-受体阻滞剂治疗(zhìliáo)心衰

适应症:病情稳定的心功能Ⅱ-Ⅲ级与利尿剂、ACEI、洋地黄合用症状(zhèngzhuàng)好转需2-3月（症状改善不明显，仍可延缓病情发展）共四十六页β-受体阻滞剂急性左心衰禁用

心功能Ⅳ级合并高血压，首选卡维地洛注意副作用：低血压、体液潴留、心衰恶化、心动过缓、传导(chuándǎo)阻滞共四十六页能够延长心衰患者寿命(shòumìng)的药物

ACEIARBβ受体阻断剂（比索(bǐsuǒ)洛尔、美托洛尔、卡维地诺）他汀类药物螺内酯（抗纤维化）共四十六页

RAS↑受体结合CHF高醛固酮（-）水钠潴留→前负荷↑大血管壁纤维化→后负荷↑心肌纤维化→收缩力↓，心律失常↑HRV↓心率(xīnlǜ)变异性↓ →猝死↑抗醛固酮药物(yàowù)治疗心衰螺内酯

共四十六页

安体舒通（25mg/d）+ACEI+速尿+洋地黄慢性(mànxìng)心衰死亡率↓30%1999年RALES研究(yánjiū)结果共四十六页安体舒通起始剂量：12.5～25mg/d安体舒通可抗心肌纤维化、抗重构不方便监测肾功能、血钾的情况下，不主张用避免(bìmiǎn)ACEI、ARB、安体舒通三联用药肾功能不全、老年人应减少用量共四十六页粘滞度增高死者多发(duōfā)栓塞阿斯匹林有效

心衰时血液(xuèyè)流变学改变共四十六页消心痛硝酸甘油硝普钠ivgtt+地高辛+ivgtt→ACEI多巴胺多巴胺

β-阻滞剂速尿20mg/3-7天螺内酯20-40mgQD心衰治疗(zhìliáo)小结共四十六页

吗啡，度冷丁(lěngdīng)给O2

轮扎四肢*速尿西地兰毒K*硝普钠，酚妥拉明氨茶碱地塞米松急性(jíxìng)肺水肿治疗

共四十六页心衰进展(jìnzhǎn)共四十六页心衰分级(fēnjí)

分级

治疗重点A阶段有心衰高危因素（如高血压、冠心病、糖尿病等），但无结构性心脏病或心衰症状积极干预危险因素B阶段有结构性心脏病（包括左室肥厚、左室重构和心室扩张等），但无心衰症状或体征阻断或延缓心肌重构C阶段有结构性心脏病，当前或既往有心衰症状改善心衰症状，提高生活质量，降低心衰住院率和死亡率D阶段终末期心衰在上述3期治疗基础上，辅以心脏移植、血液透析等特殊治疗共四十六页BNP>400ng/L：提示(tíshì)心衰可能性达95％BNP在100～400ng/L之间考虑(kǎolǜ)：肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、心衰代偿期BNP<100ng/L时不支持心衰的诊断脑钠肽（BNP）共四十六页BNP(脑钠肽）BNP具有重要的病理生理学意义，它可以促进排钠、排尿，具较强的舒张血管作用，可对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的缩血管作用，同ANP一样是人体抵御容量负荷过重(ɡuòzhònɡ)及高血压的一个主要内分泌系统。心功能障碍能够极大地激活利钠肽系统，心室负荷增加导致BNP释放。共四十六页BNP(脑钠肽）BNP作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。在急性呼吸困难患者中有30-40%存在急诊医生难以确诊而影响预后，以BNP100pg/ml作为临界值的阴性预测值达到90%，可以减少74%的临床不确定性；而BNP超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性达95%。BNP在100-400pg/ml时可能由肺部疾病(jíbìng)、右心衰、肺栓塞等情况引起。呼吸困难患者急诊就诊时的BNP水平以及治疗后的变化也可以反映其出院时风险。共四十六页重组(zhònɡzǔ)BNP推荐用法：首剂2μg/kg静推（于60s以上(yǐshàng)注入），0.01～0.03μg／(kg·min)静滴维持1~2天；TheVMACInvestigators.Intravenousnesiritidevsnitroglycerinfortreatmentofdecompensatedcongestiveheartfailure:arandomizedcontrolledtrial[J].JAMA，2002,287:1531-1540．共四十六页