病案管理委员会病历质控会议

2019年度病案管理委员会会议医务部CONTENT目录Contents工作汇报三级公立医院绩效考核工作精医厚德博极笃行国务院、国家卫生健康委三级公立医院绩效考核系列文件三级公立医院绩效考核工作精医厚德博极笃行工作会议数据上传自评报告常规上传参加国家会议2次省级会议2次院级会议3次2019年6月上传3年病案首页数据（2016、2017、2018）2019年10月完成医院绩效考核数据自评报告每月25日上传上月首页数据至国家平台国家数据抽样调查工作精医厚德博极笃行上报时间：2019年8月26日-9月30日上报专业：22个专业组织会议：2019年9月12日上报条目：3525项肿瘤多学科联合诊疗工作精医厚德博极笃行

增加肿瘤多学科病种（前列腺肿瘤、骨髓瘤）提高专家诊疗费完善临床科室联络员的职责及制度每季度组织专家对新发肿瘤患者检查、评估是否需要进行MDT提交病例进行质量评估评选出优秀提交病例病例提交数量：截止10月份肿瘤MDT数量为202例，比去年同期的81例增长了约2.5倍年轻医师参加积极性也明显提高，尤其是肿瘤科的年轻医师通过评比选出优秀病历10份、优秀专家5名措施效果开展死亡病历检查工作精医厚德博极笃行

为提高我院对疑难、危重病例的抢救应急能力及诊断治疗水平，减少、杜绝低风险死亡病例的发生，医务部定期开展了重点疾病死亡病例检查，组织临床及药学专家进行医疗质量及用药合理性的专项检查；截止目前共开展死亡病例检查工作6次，检查病历260份，开展院级死亡病例问题反馈及学习1次，科室反馈学习2次。完成慢病上报工作精医厚德博极笃行

配合公共卫生科完成每天的肿瘤卡及死亡卡的上报，截止目前共上报肿瘤卡1994张，死亡卡1034张开展病案首页填写培训工作精医厚德博极笃行

开展院级培训3次、临床科室培训22次、病案内部培训10次、病案首页考试1次（62人，检查结果及问题分析挂网公示）精医厚德博极笃行开展病案首页填写培训工作培训内容符合科室要求：规范、标准外，针对于科室存在的问题进行反馈及交流CONTENT目录Contents基于DRGs住院绩效分析报告DRGs定义及意义精医厚德博极笃行

DRGs(DiagnosisRelatedGroups)中文翻译为（疾病）诊断相关分类，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入若干个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。

DRGs在医疗服务绩效应用精医厚德博极笃行院内绩效评价精医厚德博极笃行项目2017年（1-9月）2018年（1-9月）2019年（1-9月）值同比增长(%)值同比增长(%)值同比增长(%)基本信息总例数54950-19.99564912.86362112.62大于60天1399.45116-16.551181.7260天内54811-20.04563752.856350312.64入组例数54327-19.78558892.886302712.77入组率98.870.2698.930.0699.070.14产能总权重49821.24-19.551684.953.7458726.9513.62CMI值0.921.10.9200.931.09DRG组数701-0.147030.29701-0.28效率平均住院日8.35-2.888.25-1.28.13-1.4平均费用13539.2-3.813468.57-0.5214737.459.42例均药费4724.25-12.193767.82-20.254040.577.24时间指数1.08-2.191.06-1.921.04-2.16费用指数0.86-4.790.84-1.460.918.35所属象限IV

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质量低风险死亡率0.661‰87.160.505‰-23.610.536‰6.19中低风险死亡率03.16‰-11.2903.029‰-4.1303.534‰16.65死亡例数647-22.246530.9378119.6基于DRG临床各科室绩效分析（RW)精医厚德博极笃行

权重（RW）值较大的病例所占总病例的比例，代表了医院对疑难病例的治疗能力。RW＜1的病例占比越低、RW≥2的病例占比越高，说明该科室对疑难病例的治疗能力越强。2019年（1-9月）

全院入组病例数为63027例，其中一般病例（RW＜1）为46207例，占出院人数的73.31%，相比2018年同期，上升了12.79个百分点。其中，占比较低的科室有：急诊EICU（占比7.58%），重症医学科病区（占比1.88%），神经重症监护病区（占比为0.83%）。全院较高难度病例（1≤RW<2）为12272例，占出院人数的19.47%，相比2018年同期，上升了11.33个百分点。其中，占比较高的科室有：烧伤整形美容科病区（占比66.67%），神经康复病区（占比63%），疼痛科（占比56.35%），，呼吸内科二病区（占比53.56%），肾内科病区（占比50.88%）。全院疑难病例（RW≥2）为4548例，占出院人数的7.22%，相比2018年同期，上升了0.22个百分点。其中，神经重症监护病区（占比87.6%），核医学科病区（占比83.33%），重症医学科病区（占比61.28%），急诊EICU（占比51.52%），对疑难病例的救治能力进一步增强CMI与DRG组数象限分析精医厚德博极笃行

DRG组数的多少反映了医院治疗范围的大小，CMI的大小反映了医院治疗难度的高低，通过DRG组数与CMI的象限分布对比，可以看出医院综合治疗能力的强弱。2019年（1-9月）

治疗范围广（DRG组数高于平均值），并且治疗难度大（CMI高于平均值）的科室有：重症医学科病区、神经外科一病区、神经外科二病区、心血管内科监护室、心血管外科、呼吸内科一病区、血管介入科病区、呼吸内科二病区、脊柱外科病区、心血管内科一病区等。治疗范围虽然小（DRG组数低于平均值），但治疗难度大（CMI高于平均值）、专业能力强的科室为：神经重症监护病区、重症医学科病区、核医学科病区、急诊EICU、烧伤整形美容科病区、疼痛科、胸外科病区、儿科一病区、神经康复病区、关节外科病区、神经内科三病区。CMI与均次费用象限分析精医厚德博极笃行

通过对次均费用与CMI的分析可以看出，在提高大病救治能力（治疗难度CMI值）的同时，努力降低住院治疗费用。

治疗难度CMI高，平均费用较低的科室为：核医学科病区、呼吸内科一病区、疼痛科、呼吸内科二病区、儿科一病区、神经康复病区、神经内科三病区、心血管内科一病区等。治疗难度CMI较低，平均费用较高的科室为：创伤骨科病区、国际特需医疗部等。CMI与平均住院日象限分析精医厚德博极笃行通过对平均住院日与CMI关系的分析可以看出：三级医院在提高治疗难度（CMI值）的同时尽可能减少病人住院天数，提高医疗资源的利用率。从科室分析来看，治疗难度较大，平均住院日较短的科室有：急诊EICU、心血管内科监护室、儿科一病区、心血管内科一病区等。治疗难度较低，平均住院日长的科室有：创伤骨科病区、神经内科二病区、保健科病区、肾内科病区、感染病科一病区、内分泌科病区、肿瘤科三病区、全科医学病区、手足外科病区、风湿免疫科病区、血液内科病区、中医科病区、骨科康复病区等。医疗服务效率分析精医厚德博极笃行费用消耗指数和时间消耗指数是评判患者在接受治疗时，

医疗服务费用和住院时间与治疗同类疾病耗费的医疗费用和时间标杆值的差异对比。指数值等于1时为平均状态，指数值小于1均为高效率的表现，而指数值大于1则为低效率的表现，如果某科室的费用低、住院时间短，该科室的医疗服务效率高，反之，服务效率低。医疗服务效率分析时间指数、费用指数大于1的科室：国际特需医疗部、妇科二病区、妇科一病区、心血管外科、保健科病区、乳腺甲状腺外科病区、肿瘤科三病区、血管介入科病区、神经外科二病区、血液内科病区、儿科一病区、肿瘤科二病区、神经外科一病区、全科医学病区时间指数、费用指数小于1的科室：消化内科二病区、神经康复病区、神经内科二病区、神经内科三病区、泌尿外科病区、耳鼻喉科病区、神经内科一病区、产科二病区、产科一病区、心血管内科一病区、内分泌科病区、呼吸内科二病区、急诊科病区、呼吸内科一病区、肾内科病区、心血管内科二病区、关节外科病区、皮肤科病区、脊柱外科病区、疼痛科、儿科二病区、儿科三病区、核医学科病区费用指数较同期增长的科室：乳腺甲状腺外科病区、血管介入科病区、血液内科病区、肿瘤科二病区、全科医学病区、心血管内科监护室费用指数较同期下降的科室：烧伤整形美容科病区、神经康复病区时间指数较同期增长的科室：骨科康复病区、感染病科一病区时间指数较同期下降的科室：神经康复病区、泌尿外科病区、耳鼻喉科病区、病组结构分析2019年（1-9月），全院出院病历入组例数为63027，DRGs覆盖组数为701组，DRGs组数覆盖率为86.33%；入组例数前十名的病组总病例数为16456，累计构成比为26.11%，前十名病组例数及平均住院日、平均费用、药占比以及耗材占比情况参见下表：主诊断结构分析

2019年（1-9月）全院收治住院患者总例数为63621例，按收治的疾病病种（主诊断ICD10编码）进行统计分析，全院出院病人覆盖病种数量共4422种。其中病种结构例数占比前十位的疾病分布情况如下：DRG组覆盖率分析精医厚德博极笃行理论DRGs覆盖组数为812组，院内实际DRGs覆盖组数为701组，DRGs组数覆盖率为86.33%；DRGs组数覆盖率超过80%的MDC组有：MDCG(消化系统疾病及功能障碍，100%)，MDCK(内分泌，营养，代谢疾病及功能障碍，100%)，MDCM(男性生殖系统疾病及功能障碍，100%)，MDCB(神经系统疾病及功能障碍，98.39%)，MDCD(头颈，耳，鼻，抠，咽疾病及功能障碍，97.62%)，MDCV(创伤，中毒及药物毒性反应，95.24%)，MDCX(影响健康因素及其他就医情况，94.12%)，MDCH(肝，胆，胰疾病及功能障碍，93.88%)，MDCO(妊娠，分娩及产褥期，93.75%)，MDCL(肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍，92.68%)，MDCJ(皮肤，皮下组织及乳腺疾病及功能障碍，91.18%)，MDCR(骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤，90%)，MDCQ(血液，造血器官及免疫疾病和功能障碍，88.89%)，MDCZ(多发严重创伤，88.89%)，MDCN(女性生殖系统疾病及功能障碍，87.5%)，MDCS(感染及寄生虫病(全身性或不明确部位的)，87.5%)，MDCE(呼吸系统疾病及功能障碍，86.67%)，MDCC(眼疾病及功能障碍，86.36%)；DRGs组数覆盖率小于30%的MDC组有：MDCU(酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍，25%)。CONTENT目录Contents监管数据反馈时限类文书管理反馈精医厚德博极笃行三、四级手术占比3、4级手术占比较低的科室：产科一病区、产科二病区、产科三病区、烧伤整形美容科、口腔科、乳腺甲状腺外科、神经外科一病区3、4级手术季度递增的科室：结直肠外科、泌尿外科手术患者并发症手术并发症名称结直肠肛肠外科胃肠外科肝胆外科胸外科其他3447手术伤口裂开5710术后出血或血肿1024术后肺栓塞1002术后感染1735术后生理/代谢紊乱0041术后吻合口瘘11634术后深静脉血栓0001非计划重返手术反馈精医厚德博极笃行2019年1-10月我院共有非计划再手术54人次，漏报率30%左右。2019年非计划再手术发生频率成波动性，最多1月发生10次，最少5月发生2次；其他月份呈上升之后既下降的趋势。眼科、胃肠外科及肝胆外科发生非计划再手术次数最多，占比都在12%以上。刘世君、成立峰、卜庆敖、赵丽娟和贾新国五位主任发生非计划再手术次数最多，占比都在5%以上。分析发生非计划再手术较多的前三名科室时发现，在眼科非计划手术中，按入院诊断分类占比发现白内障发生非计划手术的占50%，其次是由青光眼发生的占20%，其他由角膜穿通伤、眼球穿通伤及视网膜脱落引发的各占10%；胃肠外科中，由直肠癌引发的占33%，肠梗阻占22%，结肠癌、缺铁性贫血、急性阑尾炎及肾囊肿各占11%；肝胆外科中壶腹周围癌及乳腺癌各占28.57%，慢阻性黄疸、创伤性休克及创伤性肝破裂各占14.29%。重点疾病再入院率（2-15天）精医厚德博极笃行出院人次出院当天再住院人次当天再住院率基准值脑出血315144.440.01肺炎(肺部感染)7822.560.2累及身体多个部位的损伤9322.150.01脑梗塞1578301.90.01败血症10921.830.01肾功能衰竭630101.590.63慢性阻塞性肺疾病36351.380.3消化道出血22931.310.01糖尿病伴长期并发症104890.860创伤性颅内损伤42130.710.01前列腺增生30120.660.01急性心肌梗塞47930.630.2高血压病18910.530.01恶性肿瘤维持性化疗326390.280.01充血性心力衰竭1000急性胰腺炎147000.01急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿181000.01恶性肿瘤术后化疗1633000.01糖尿病伴短期并发症44000糖尿病无短期或长期合并症53000结节性甲状腺肿243000.01重点疾病再入院率（当天）全院双向转诊信息反馈精医厚德博极笃行全院双向转诊信息反馈精医厚德博极笃行儿科一病区感染一病区神经重症病区肿瘤三病区死亡病例检查结果反馈精医厚德博极笃行

为提高我院对危重患者的诊疗应急能力及医疗质量水平，减少、杜绝低风险死亡病例的发生，医务部在2019年度开展了重点疾病死亡病例检查:临床专家--病历质量药学专家--用药合理性的检查，检查病历260份挂网公示6次，开展讨论学习3次死亡病历检查反馈-病历质量精医厚德博极笃行神经外科一病区住院号：190541诊断：右侧丘脑出血（69岁）（既往疾病：左侧脑室出血术后、高血压、多发性脑梗死、下肢静脉血栓术后）1.出院记录，患者处于昏迷状态，诊疗经过出现“患者拒绝”字样。2.现病史未描述发病后抢救措施。3.上级医师首次查房，未讨论诊疗措施。4.7月23日患者突发憋喘，血氧下降，仅记录了处理措施，未做病情分析。5.7月27日病程记录患者昏迷，仍出现“患者治疗意愿差”字样。6.患者肺部感染未行病原学检查。7.危重患者住院15天，仅有一次沟通记录。8.手术记录未描述术中出血情况。9.病危病重知情同意书患方签字早于医方签字。10.气管切开手术同意书术者未参与谈话。重症医学科病区住院号：356346诊断：急性心肌梗死（55岁）（既往疾病：肛瘘、冠状动脉硬化性心脏病）1.死亡病例入院情况无主诉。2.现病史记录不符合规定（心血管内科监护室）。3.现病史疼痛相关特点未能完全描述。伴随症状描述较少。4.有肛瘘病史，治疗情况描述不清。5.诊断依据描述不规范。6.PCI记录非参与手术者书写（心血管内科监护室）。7.抢救记录均未记录家属情况（心血管内科监护室）。8.患者心肌梗死入院，保守治疗后缓解，病情稳定。行PCI术后出现血压、血氧下降，病情恶化并死亡，死亡病历讨论未对此进行分析讨论。9.患者行PCI手术，死亡病历讨论出现“于09月04日行冠脉搭桥手术”字样。10.多份知情同意书同一时刻签署。

精医厚德博极笃行心血管外科病区住院号：681173诊断：急性前壁心肌梗死（63岁）（既往疾病：冠心病、高血压病、心室壁瘤）1.患者以胸痛入院，现病史对胸痛性质等描述不详细，同时对伴随症状描述不详细。2.诊断依据描述不符合要求。3.首次病程记录无上级医师签字。4.介入术后病程记录非操作者书写。5.病历中存在非法字符。6.患者转心外科后，数天病程记录描述应用呋塞米尿少，尿素氮升高，同时低钠，一直未考虑肾功能不全或肝肾综合征并请肾内科会诊调整药物。7.患者8月10日出现嗜睡，血压下降，未见上级医师查看病人情况。8.抢救记录未记录在场亲属。9.患者转入心外科15天，病情持续恶化，仅见一次沟通记录。10.8月13日病程记录记录邀请肾内科会诊，未见会诊记录。12.心外科危重病例讨论，仅有主管医师一人发言。13.死亡病例讨论仅二位医师发言（含主管医师）。14.PCI知情同意书无主刀医师签字。

急诊EICU住院号：710958诊断：急性呼吸衰竭（31岁）（既往疾病：无）1、居民死亡医学证明书涂改。2、中心静脉置管同意书可选栏未勾选，3、病危通知单告知时间晚于患者家属签字时间。4、出院记录提及高热考虑存在感染及热射病情况，但没有热射病的诊断或是鉴别诊断。5、严重代谢性酸中毒需要肺部代偿，在代谢性酸中毒未纠正的情况下使用肌松药物导致肺部不能充分呼出代偿产生的二氧化碳，可能会导致合并呼吸性酸中毒加重病情，故治疗用药不当。6、患者有行血液净化治疗的适应症，未向家属提供此替代方案（血液净化对于此患者可以尽快纠正代谢性酸中毒，改善内环境，清楚炎症介质，更直接的降低体温）。7、沟通替代方案没有意义，此类患者不存在诊断不清问题，（不是我院无法完成的治疗问题）故不应以转院为唯一替代方案。

死亡病历检查反馈-病历质量CONTENT目录Contents2020年工作计划精医厚德博极笃行2020年工作计划一、举行东营市病案质控中心工作会议，邀请专家结合三级公立医院绩效考核及drg医保支付相关内容，举行培训会议；二、加强病历内涵质量检查，每季度开展一次，对出现严重问题的病历将按照管理办法给与处罚，并将检查结果纳入到医师晋升职称的成绩中；三、举行每半