新生儿败血症

固始县人民医院住院病例科别：儿科病房：床号：住院号：11099724-2012-08-1208：00儿内科首次病程记录患儿何欣之子，男，3天。以“发热5小时”为代主诉入院。患儿第2胎第1产足月剖宫产（疤痕子宫）。出生时无窒息、全身无青紫、Aparg评分不详、哭声响亮，生后母乳喂养，5小时前患儿出现发热T：38.7℃、呼吸急促，尖叫、哭闹不停，口周青紫，反应一般。遂急来我院，门诊以“新生儿败血症”收入我科。生后为开奶，小便已排、大便未排，体重3.9kg。入院查体：T：37.5℃P：142次/分R：43次/分Wt：2.9kg发育正常，神志清，精神差，全身皮肤粘膜未见黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟平软，眼睑无水肿，双眼无凝视，巩膜无黄疸，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻发育良好，口周紫绀，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，呼吸急促不规则，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音；心率142次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，脐带包扎，脐周潮。肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。脾肋缘下未触及；腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音；肠鸣音减弱。外生殖器无畸形，会阴不水肿。脊柱无畸形，生理弯曲存在。四肢无畸形，四肢肌力及肌张力高。原始反射减弱，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：头颅CT示：未见异常。入院诊断：新生儿败血症。诊断依据：1、以“发热5小时”为代主诉入院。2、依据症状及体征。鉴别诊断：新生儿缺血缺氧性脑病依据病史、症状及体征可与之鉴别。诊疗计划：1、完善相关检查2、吸氧3、血氧监护4、抗感染5、保护脑细胞6、对症处理。2012-08-138：00张永成副主任查房记录今日随张永成副主任查房，主任详阅病历仔细查看病人后指出：病历书写认真、及时、符合要求。1、以“发热5小时”为代主诉入院。2、查体：T：37.2℃口周略紫绀，呼吸急促不规则，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音；心率142次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，脐带包扎，脐周潮。肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣音减弱。四肢无畸形，四肢肌力及肌张力高。原始反射减弱，生理反射存在，病理反射未引出。张永成副主任该患儿诊断明确，按原治疗方案治疗。注意患儿的保暖、密切关注患儿的病情变化以便及时处理。执行张主任意见。2012-08-148：00今日查房，患儿神志清，精神差、饮食差。大小便正常。无呕吐、腹泻等症状。大小便正常。查体：口周无紫绀。两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音；心率144次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣音减弱。四肢肌力及肌张力高。原始反射减弱，观察病情变化及时处理。2012-08-1508：00今日查房，患儿一般情况可，反应一般，余未见明显不适。查体：两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音；心率144次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣音正常。四肢肌力及肌张力高。原始反射稍弱，观察病情变化及时处理。2012-08-1608：00今日查房，患儿神志清，精神可、饮食可。无呕吐、腹泻等症状。查体：两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音；心率144次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣音正常。四肢肌力及肌张力稍高。观察病情变化对症处理。2012-08-1708：00今日查房，患儿未见明显不适，查体：两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音；心率144次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣音正常。四肢肌力及肌张力正常。原始反射正常，继续按原治疗方案治疗。观察病情变化对症处理。2012-08-1808：00今日查房，患儿未见明显不适，反应可。查体：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音；心率144次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣音正常。四肢肌力及肌张力正常。原始反射正常，观察病情变化对症处理。2012-08-1816:00出院小结患者：何欣之子，性别：男年龄：3天入院时间：2012-08-12出院时间：2012-08-18住院天数：7天。入院情况：患者何欣之子，男，3天。以“发热5小时”为代主诉入院。查体：口周紫绀，呼吸急促不规则，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音；心率142次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，脐带包扎，脐周潮。肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣音减弱。四肢无畸形，四肢肌力及肌张力高。原始反射减弱，生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：新生儿败血症治疗计划：1、完善相关检查2、吸氧3、血氧监护4、抗感染5、保护脑细胞6、对症处理出院情况：患儿一般情况可，查体：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音；心率144次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣音正常。四肢肌力及肌张力正常。出院诊断：新生儿败血症。出院医嘱：1、注意保暖；