急性心衰(2014中国心衰指南)

急性心衰

（2014中国心衰诊断和治疗(zhìliáo)指南新增部分）广西医科大学2014级内科学(kēxué)硕士研究生关耀宗中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42：106-111.共三十页讲述(jiǎngshù)内容1、急性心衰概述2、临床表现3、评估与监测4、严重(yánzhòng)程度分级5、急性心衰的处理共三十页急性(jíxìng)左心衰概述定义：急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降(zhòujiànɡ)、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合症。各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，主要死亡原因：左心衰（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。急性心衰

共三十页急性(jíxìng)左心衰概述病因：1、慢性心衰急性加重；2、急性心肌坏死和（或）损伤；3、急性血流动力学障碍；诱因：1、可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速型心律失常(xīnlǜshīchánɡ)、急性冠脉综合症及其机械并发症、高血压危象、急性肺栓塞等；2、可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染、COPD、贫血、肾功能不全、甲亢和甲减、非甾体抗炎药、放化疗等。共三十页临床表现原有基础心血管疾病的临床表现+心衰表现：早期表现：乏力、运动耐量减低，R15-20次/min，继续发展(fāzhǎn)出现症状：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧体征：左心扩大、舒张早/中期奔马律、P2亢进、两肺湿啰音急性肺水肿：急骤起病，发展迅速，R30-50次/min：

症状：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、惊恐感、频繁咳嗽伴大量粉红色泡沫样血痰

体征：心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音及哮鸣音

共三十页临床表现心源性休克：1、持续性低血压，SBP＜90mmHg，且持续30min以上，需要循环支持；2、血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，CI≤2.2L·min-1·m-2

（有循环支持时）或1.8L·min-1·m-2（无循环支持时）；3、组织低灌注(guànzhù)状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量减少

（＜30ml/h），甚至无尿；意识障碍；代谢性酸中毒。共三十页急性(jíxìng)心衰的评估与监测尽快明确：1、容量状态；2、循环灌注是否不足；3、是否存在急性心衰的诱因(yòuyīn)和（或）并发症。无创性检测（I类，B级）床边监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。监测体温、动脉血气、心电图等。共三十页急性(jíxìng)心衰的评估与监测血流动力学监测适应症：血流动力学不稳定，病情严重且治疗效果不理想者，如伴肺水肿（或）心源性休克者。主要方法：1、右心导管；（1）患者存在呼吸窘迫或灌注异常，但临床上不能判断心内充盈压力情况（Ⅰ类，C级）；（2）急性心衰患者在标准治疗的情况下仍持续有症状伴以下情况之一：容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明，SBP持续低下，肾功能进行性恶化，需静脉血管活性药物维持，考虑机械(jīxiè)辅助循环或心脏移植（Ⅱa类，C级）；2、外周动脉血样标本检查（Ⅱa类，B级）；3、肺动脉插管（Ⅱa类，B级）。共三十页急性(jíxìng)心衰的评估与监测生物学标志物检测1、利钠肽——BNP、NT-proBNP（1）排除诊断：BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L

（2）诊断标准：年龄（岁）NT-proBNP（ng/L）＜50＞45050≤Y＜75＞900≥75＞1800

肾功能不全（GFR＜60ml/min）时应＞1200（3）预后评估（Ⅰ类，A级）：NT-proBNP＞5000ng/L：短期死亡风险(fēngxiǎn)较高；NT-proBNP＞1000ng/L：长期死亡风险较高。

（4）灰值区：介于“排除”与“纳入”标准之间，需结合临床，排除其它原因所知测定值升高。共三十页急性心衰的评估(pínɡɡū)与监测生物学标志物检测2、心肌坏死标志物——cTnT或cTnI重症有症状心衰往往存在心急细胞坏死、肌原纤维崩解，血清中cTn水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后（Ⅰ类，A级）。3、其他(qítā)（1）MR-proANP（中段心房利钠肽前体）＞120pmol/L；

（2）可溶性ST2及半乳糖凝集素-3（Ⅱb类，A级）。共三十页急性(jíxìng)左心衰严重程度分级分级方法主要(zhǔyào)有Killip法（表1）、Forrester法（表2）和临床程度床边分级（表3）三种。表1AMI的Killip法分级根据临床和血流动力学状态分级，适用于AMI患者。共三十页急性左心衰严重程度(chéngdù)分级表2急性心衰的Forrester法分级适用于监护(jiānhù)病房及有血流动力学监测条件的病房和手术室。共三十页急性左心衰严重程度(chéngdù)分级表3急性心衰的临床程度床边分级主要根据末梢循环的观察和肺部听诊，无需特殊(tèshū)的监测条件适用于一般的门诊和住院患者。共三十页急性(jíxìng)心衰的治疗急性(jíxìng)心衰处理流程共三十页急性(jíxìng)心衰的一般处理1、体位：半卧位或端坐位，双下肢下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。2、吸氧：无低氧血症患者不应常规应用，这可能导致心脏收缩和心输出量下降。如需吸氧，应尽早采用，使患者SaO2≥95%（伴COPD者SaO2＞90%）。（1）鼻导管给氧：低流量（1-2L/min）开始，根据动脉血气分析结果(jiēguǒ)调整流量。（2）面罩给氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。共三十页急性心衰的一般(yībān)处理3、出入量：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应该严格限制饮水量和静脉输液速度(sùdù)。（1）无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓）者，液体入量≤1500ml/d为宜，不超过2000ml/d。（2）保持出入量负平衡约500ml/d，严重肺水肿者水负平衡为1000-2000ml/d，甚至可达3000-5000ml/d。3-5d后，如肺淤血、水肿消退，可逐渐过渡到出入量平衡。（3）负平衡状态下应主要防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。（4）限制钠摄入＜2g/d。共三十页急性心衰的药物(yàowù)治疗基础药物治疗1、阿片类：主要应用吗啡(mafēi)（Ⅱa类，C级）。

（1）减轻焦虑和呼吸困难引起的痛苦；被认为时血管扩张剂，减少前负荷，也减少交感兴奋。（2）应用期间密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续性低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用。2、洋地黄类：能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症（Ⅱa类，C级）。房颤伴快速心室率患者可应用0.2-0.4mg毛花甙C缓慢静脉注射，2-4h后可再用0.2mg。共三十页急性(jíxìng)心衰的药物治疗利尿剂（Ⅰ类，B级）襻利尿剂应用指证：

急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血及容量负荷过重的患者。

1、呋塞米

宜先静脉注射20-40mg，继以静脉滴注5-40mg/h，总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过160mg。亦可应用托拉塞米10-20mg静脉注射。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用(suǒyònɡ)剂量。

2、托伐普坦

推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、低钠血症或肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无短期和长期不良反应。对长期病死率和心衰相关患病率无不良影响。建议剂量由7.5-15mg/d开始，疗效欠佳者可逐渐增加至30mg/d。共三十页急性心衰的药物(yàowù)治疗利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗的处理：1、增加剂量；2、静脉推注联合静脉滴注；3、2种及以上利尿剂联合使用；4、应用增加肾血流的药物，益处尚不明确(míngquè)（Ⅱb类，B级）；5、纠正水电平衡紊乱。共三十页急性心衰的药物(yàowù)治疗血管扩张药物作用机制：降低心室充盈压、全身血管阻力、SBP，减轻心脏负荷，但无证据表明可改善(gǎishàn)预后。应用指证：急性心衰早期阶段。SBP为主要评估指标。SBP应用＞100mmHg安全使用90-100mmHg谨慎使用＜90mmHg禁忌使用其他禁用情况：持续低血压伴有症状由肾功能不全者；严重阻塞性心脏瓣膜病；二尖瓣狭窄。分类：主要有硝酸酯类、硝普钠及萘西立肽（重组人BNP）等，不推荐应用CCB。共三十页急性心衰的药物(yàowù)治疗血管扩张药物(yàowù)硝酸酯类（Ⅱa类，B级）：在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧下能减轻肺淤血，特别适用于急冠综合征伴心衰者。

（1）硝酸甘油：静滴起始剂量5-10μg/min，每5-10min递增5-10μg/min，最大剂量为200μg/min；亦可每10-15min喷雾1次（400μg）或舌下含服0.3-0.6mg/次。

（2）硝酸异山梨酯：静滴剂量5-10mg/h。硝普钠（Ⅱb类，B级）：适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。临床静滴剂量宜从0.3μg·kg-1·min-1开始，可酌情逐渐增加至5μg·kg-1·min-1，疗程不超过72h。停药应逐渐减量，并口服血管扩张剂以避免反跳现象。共三十页急性心衰的药物(yàowù)治疗血管扩张药物萘西立肽（重组人BNP）（Ⅱa类。B级）：扩张静脉、动脉，促进排钠、利尿、抑制RAAS和交感系统，改善(gǎishàn)临床和血流动力学，推荐用于急性失代偿性心衰，但不改善预后。用法：先静脉缓慢推注负剂量1.5-2μg/kg，继以0.01μg·kg-1·min-1静滴，或不给负荷剂量而直接静滴，疗程3d。其他：ACEI、重组人松弛素-2等争议较多。共三十页急性(jíxìng)心衰的药物治疗正性肌力药物应用指征：适用于低排量综合征，如伴症状(zhèngzhuàng)性低血压（≤85mmHg）或CO降低伴循环瘀血患者，可缓解组织低灌注所致症状。

（1）多巴胺（Ⅱa类，C级）：小剂量（＜3μg·kg-1·min-1）应用可选择性扩张肾动脉、促进利尿的作用；大剂量（＞5μg·kg-1·min-1）有正性肌力、缩血管作用。一般由小剂量考试，逐渐增加剂量，短期应用。

（2）多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级）：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注；用法：2-20μg·kg-1·min-1静脉滴注。

正在使用β受体阻滞剂者不推荐使用以上两种药物。共三十页急性心衰的药物(yàowù)治疗正性肌力药物磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C级）：米力农。首剂25-75μg/kg静注（t＞10min），继以0.375-0.750μg·kg-1·min-1静滴。

OPTIME-CHE研究表明米力农可能增加不良反应事件和病死率。左西孟坦（Ⅱa类，B级）：钙增敏剂，通过结合于心肌细胞TnC促进心肌收缩，还通过介导ATP铭感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度磷酸二酯酶抑制效应。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。该药在改善临床(línchuánɡ)症状、预后不劣于多巴酚丁胺，不增加冠心病患者病死率。用法：首剂12μg/kg静注（t＞10min），继以0.1μg·kg-1·min-1静滴，可酌情可减半或加倍。对于SBP＜100mmHg者，无需负荷剂量。共三十页急性(jíxìng)心衰的药物治疗正性肌力药物注意事项1、是否用药不能仅仅依赖1-2次血压测量值，必须全面综合评估临床情况；2、BP降低伴心输出量低/灌注低时应该尽早使用；灌注恢复和（或）循环淤血减轻时应尽快停用；3、剂量、输液(shūyè)速度需个体化；4、BP正常而又无器官和组织灌注不足表现的急性心衰患者不宜使用；5、注意药物不良反应：低血压、心律失常、心肌缺血。共三十页急性心衰的药物(yàowù)治疗血管收缩药物去甲肾上腺素、肾上腺素等。多用于尽管应用了正性肌力药物仍出现心源性休克，或合并显著低血压状