肌松药-谭婉玲刘绮霞

广东(guǎngdōng)医学院2012级麻醉专业谭婉玲&刘绮霞骨骼肌松弛(sōnɡchí)药skeletalmuscularrelaxants共二十二页骨骼肌松弛药（N2胆碱受体阻断药）

指一类(yīlèi)选择性阻断神经肌肉处ACh对N2受体的作用，暂时阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，从而产生肌肉松弛作用的药物。

全身(quánshēn)麻醉的辅助用药浅麻醉+肌松药＝良好肌松＝避免深麻醉应用：气管插管、术中肌松、消除人-机对抗、处理痉挛性疾病

概念共二十二页作用(zuòyòng)机制神经(shénjīng)冲动神经末梢囊泡释放Ca+乙酰胆碱ACh受体肌肉收缩突触前膜突触间隙突触后膜1.竞争性阻滞

去极化肌松药

非去极化肌松药2.非竞争性阻滞离子通道阻滞

脱敏感阻滞3.突触外和突触前ACh受体共二十二页肌松药的分类(fēnlèi)去极化肌松药：是N2受体激动药，与受体结合后可使受体构型改变，离子通道开放，产生与Ach相似(xiānɡsì)（I相阻滞）但较持久的去极化作用（Ⅱ相阻滞）。非去极化肌松药：是N2受体阻断药，与突触后膜上Ach结合部位结合后，受体构型不改变，离子通道不开放，不能产生去极化，从而阻滞了神经肌肉兴奋传递，并妨碍了Ach与受体结合。模拟取代共二十二页肌松药的药效(yàoxiào)动力学接头后膜受体阻断>75%

肌颤搐张力接头后膜受体阻断≥95%

肌颤搐完全抑制给药最大效应(xiàoyìng)

肌颤搐恢复25%肌颤搐恢复75%起效时间临床时效恢复指数1.特点共二十二页肌松药的药效(yàoxiào)动力学2.敏感性1）精细动作的肌群对肌松药最敏感2）呼吸肌尤其是膈肌相对不敏感3.肌松顺序1）起效顺序：眼睑肌和眼球外肌→颜面肌→喉部肌→颈部(jǐnɡbù)肌→上肢肌→下肢肌→腹肌和肋间肌→膈肌2）肌松作用消失的顺序与上述相反共二十二页肌松强度(qiángdù)的判断1.ED95：是指在N2O、巴比妥类药和阿片类药平衡麻醉(mázuì)下肌松药抑制单刺激肌颤搐95%的药量。2.肌松监测仪

1)单次颤搐刺激

2）强直刺激

3）四个成串刺激TOF(T4/T1)

4）强直刺激后计数

5）双重爆发刺激

应用去极化肌松药，阻滞后，四次颤搐反应高度同等降低，不出现顺序衰减，TOF始终为1。应用非去极化肌松药，阻滞时，T4首先发生衰减，T1消失时，阻滞深度达100%；恢复时顺序则相反，当TOF达0.9为拔管指证。共二十二页去极化肌松药阻滞特点在肌松出现前一般有肌纤维成束收缩对强直刺激或四个成串刺激肌颤搐不出现衰减对强直刺激后单刺激肌颤搐不出现易化其肌松为非去极化肌松药拮抗，为抗胆碱酯酶药增强反复间断静注、持续静脉输注

其阻滞性质逐渐由Ⅰ相阻滞转为Ⅱ相阻滞快速(kuàisù)耐受代表药物琥珀胆碱共二十二页特点起效快、作用强、时效短，超短效肌松药作用机制去极化阻滞(zǔzhì)肌纤维成束收缩Ⅱ相阻滞：脱敏感阻滞消除

血浆胆碱酯酶琥珀(hǔpò)胆碱succinylcholine共二十二页药理作用

iv，0.8~1.0mg·kg-1，咬肌、咽喉肌<1min达高峰呼吸暂停4~5min，肌张力完全恢复约6~12min反复iv或ivgtt

长时间肌松，快速耐受(30~60min后）临床应用适用于快速气管插管、气管镜、食管镜检查等短时操作成人1mg·kg-1，儿童(értóng)1.5mg·kg-1，婴幼儿1.5-2.0mg·kg-1持续输注可用于较长时间手术共二十二页不良反应

Ⅱ相阻滞(zǔzhì)

心血管反应

眼内压、颅内压、恶性高热胃内压升高

术后肌痛类过敏反应肌纤维成束收缩(shōusuō)高钾血症共二十二页阻滞特点在肌松出现前没有肌纤维成束收缩给予(jǐyǔ)强直刺激和四个成串刺激，肌颤搐衰减对强直刺激后单刺激肌颤搐出现易化（强直后增强）其肌松作用能为抗胆碱酯酶药拮抗代表药物短时效肌松药如米库氯铵中时效肌松药如维库溴铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵、罗库溴铵等长时效肌松药如哌库溴铵、泮库溴铵等非去极化肌松药共二十二页中效甾类非去极化肌松药维库溴铵（vecuronium）ED95为0.05mg/kg,起效时间(shíjiān)4~6min；气管插管剂量2~3倍ED95，2~3min起效主要在肝脏(gānzàng)代谢和排泄，肾衰竭时可通过肝消除来代偿不释放组胺，对心血管的影响极小，适用于心肌缺血和心脏患者共二十二页

起效时间在非去极化肌松药中最快强度为维库的1/7，时效(shíxiào)为维库的2/3起效时间与肌松强度呈反比罗库溴铵（rocuronium）ED95为0.3mg/kg,起效时间(shíjiān)为3~4min，0.6mg/kg,90s后可插管，肌松可维持45min

主要依靠肝、肾消除，肝功能障碍可延长时效无组胺释放和心血管效应，注射过快或剂量过大诱发气道痉挛和哮喘，与过敏有关共二十二页中效非去极化肌松药霍夫曼消除，温度和PH升高可加快消除消除不依赖肝、肾功能，已成为肝、肾疾病和老年(lǎonián)患者的首选肌松药阿曲库铵（atracurium）ED95为0.2mg/kg,起效时间4~5min，时效约30min插管剂量(jìliàng)0.5~0.6mg/kg,2~3min起效，反复给药无蓄积大剂量（1mg/kg）快速iv可引起组胺释放，发生低血压和心动过速，还可能引起支气管痉挛，代谢产物有中枢兴奋作用共二十二页

中时效(shíxiào)非去极化肌松药

强度为阿曲库铵的4倍顺式阿曲库铵（cis-atracurium）ED95为0.05mg/kg,起效时间(shíjiān)7.5min,时效45min，4倍ED95起效时间2.7min不良反应比阿曲库铵少，不释放组胺，血流动力学稳定

霍夫曼消除，主要经肾排泄共二十二页预给量与起效时间(shíjiān)

在给插管剂量之前数分钟预先静注小剂量肌松药，可明显缩短随后给予插管剂量时的起效时间（缩短30-60s）预给量为插管剂量的1/5～1/10机制：预给药占据了大部分的受体，当再次给予插管剂量时，余下的受体被迅速阻滞(zǔzhì)，起效时间相应缩短共二十二页肌松的维持(wéichí)以满足手术要求为目标追加剂量：首次剂量的1/5～1/3追加时间(shíjiān)：中时效的阿曲库铵、维库溴铵约20～30分种左右追加，长时效肌松药间隔时间在45分种或更长共二十二页围术期影响(yǐngxiǎng)肌松药的因素1.两类肌松药间的相互作用：琥珀胆碱与非去极化肌松药相互拮抗(jiékànɡ)2.两种非去极化肌松药复合应用：

前后复合应用：前者影响后者的时效。要经过3～5个半衰期之后，方可呈现后用肌松药的作用特点。同时复合应用：其结果可能是协同作用或相加作用，化学结构同类者作用相加，不同类者作用协同3.吸入麻醉药可增强非去极化肌松药作用，如七氟烷+罗库溴铵4.氨基糖苷类抗生素有肌肉松弛作用，如卡那霉素5.可以减少某些镇痛药的不良反应共二十二页去极化肌松药尚无有效的拮抗剂非去极化肌松药的阻滞剂抗胆碱酯酶药：新斯的明、吡斯的明和依酚氯铵作用机制：1.↓胆碱酯酶→乙酰胆碱分解↓→拟胆碱作用2.作用于神经肌肉接头前膜引起逆向传导，使单一兴奋变为重复刺激，↑ACh释放，增强肌纤维的收缩3.增加(zēngjiā)离子流和增强神经肌肉兴奋传递4.新斯的明直接激动N2受体不良反应1.心率减慢、腺体分泌、内脏平滑肌痉挛的M胆碱样作用2.合用抗胆碱药如阿托品、格隆溴铵sugammadex钾通道阻滞剂：4-氨基吡啶肌松药的拮抗(jiékànɡ)药共二十二页感谢您的聆听(línɡtīnɡ)！共二十二页内容(nèiróng)总结广东医学院2012级麻醉专业。浅麻醉