卫生部病历管理规定范文（2篇）

卫生部病历管理规定范文一、病历的意图与意义病历为医疗机构对患者进行诊断、治疗及管理而编纂的医疗文件，具备法律效力及医学价值，是医务人员执行临床工作的重要依据和数据来源。有效的病历管理能提升医疗质量，保障患者的合法权益，同时有利于推动医学研究和医疗统计工作的开展。二、病历的编写标准1.病历需准确、全面地记载患者的基本信息及病情演变，包括姓名、年龄、性别、职业、住址等个人资料，以及主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、预后评估等内容。2.病历应用规范的医学术语及清晰的描述方式，避免使用含糊、不准确或主观的表述。3.病历应按时间顺序记录，防止跳跃和重复，确保内容连贯、层次分明。4.病历中所有医疗措施、药物使用、手术操作等需明确时间、剂量、途径和持续时间。5.病历的签名和时间应真实、可追溯，以确保医务人员的责任落实。对病历的修改和补充，应遵循规定的程序，并注明修改或补充的内容、时间及签名。三、病历的保存与归档1.病历由医疗机构负责人统一管理，设立专门的病历保管室。保管室应具备相应的设施和安全措施，以保护病历的机密性和防止失窃。2.病历归档应按患者姓名、住院号或其他标识进行，防止混淆和遗失。3.病历的保存和归档期限应遵循法律法规和医疗机构规定。患者有权在就诊时查阅其病历，并可提出异议、纠正错误。四、病历的安全与隐私保护1.病历包含患者的个人隐私信息，医务人员需严格保密，不得泄露或滥用。2.医务人员处理病历时应采取必要的安全措施，防止信息泄露和遗失。3.病历的传输和交流应采取安全可靠的方式，避免数据丢失或被篡改。五、病历的质量评估与提升1.医疗机构应建立病历质量评估机制，定期对病历进行质量检查和评估，涵盖完整性、准确性、规范性、及时性等方面。2.检查结果应及时反馈给医务人员，并通过培训和教育提升其病历编写和管理能力。3.病历质量评估结果应作为评价医务人员绩效考核和职称评定的重要参考依据。六、病历的合法性与备案规定1.病历作为医疗文件，具有法律效力和证明力。医务人员在编写和管理病历时应遵守法律法规和行业标准，确保病历的真实性、合法性及有效性。2.病历应按规定的程序和要求进行审核、审批和备案。重要诊断、手术记录等需经过质控专家审查和备案，以保证病历的准确性和可靠性。3.病历的备案应按规定的时间和程序执行，并保留审核、审批的记录及质控专家的意见。病历管理是医疗质量管理的关键环节，对于提升医疗服务质量、保护患者权益至关重要。医疗机构和医务人员应重视病历管理工作，遵循规定进行病历编写、保存、归档和安全保护。要强化病历质量评估和改进，不断提高病历的质量和效能。卫生部病历管理规定范文（二）第一章引言随着医疗技术的持续进步和医疗服务需求的增加，病历作为医生诊断和治疗的基石，对于确保医疗质量与安全起着至关重要的作用。为规范病历管理，保护患者隐私，卫生部门已颁布相应的病历管理准则。本章将概述病历管理规定的制定背景、目标以及关键术语的定义。第二章病历的编制与填写一、医务人员在编制病历时，应遵循临床实践标准和专业要求，以客观、真实的方式记录患者的疾病状况和治疗过程。病历填写需清晰、规范、完整，字迹清晰，禁止涂改。二、医务人员在填写病历时，必须准确记录患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、联系方式等，并确保信息的保密性。三、医务人员需在病历中详细记录患者的诊断过程，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断依据和结论等内容。四、医务人员应记录患者的治疗方案及治疗过程，同时及时记录治疗过程中的观察结果、患者反应和效果评估等信息。第三章病历的保存与归档一、医疗机构需建立科学、规范的病历保存机制，以确保病历的安全与可靠性。病历应存放在封闭的存储设备中，防止损坏、遗失或信息泄露。二、病历的保存期限应遵循相关法律法规，通常不少于十年。保存期满后，病历应进行归档处理。三、病历的归档应按患者姓名、性别、年龄等信息进行分类和整理，以便于检索和管理。四、归档的病历需进行备份，以防意外丢失。备份的病历应存放在安全的场所，并定期更新和检查。第四章病历的查阅与使用一、医务人员查阅病历应遵守相关法律法规及医疗机构的规定，未经患者本人或家属同意，不得随意查阅。查阅目的和内容应记录在案。二、医务人员在使用病历时，应尊重并保护患者的隐私权和信息安全，不得以任何形式泄露患者信息。三、医务人员在使用病历时，应注重病情的透明度和可理解性，使患者或家属能清晰了解病情和治疗效果。第五章病历的复制与转交一、医疗机构应制定病历复制和转交的操作流程，确保流程的规范性。二、病历复制应确保文件的完整、准确和真实，复印件上应注明“复印件”并加盖医疗机构公章。三、医务人员在转交病历时，需确认接收方身份，并填写转交记录，以确保病历的安全和完整性。四、病历的复制和转交应有详细记录，并按指定时间进行备份。第六章病历的销毁与处理一、病历的销毁应遵循法律法规和医疗机构的规定。销毁前需进行备份，以确保患者信息的安全。二、病历销毁应由专门人员参与，记录销毁人员的姓名、单位、销毁时间和方式等信息。三、销毁的病历应有相应的销毁记录，以便日后查阅和审计。第七章病历管理的监督与评估一、医疗机构应建立病历管理的监督体系，确保病历管理规定的有效执行。二、病历管理评估应定期进行，评估内容涵盖病历填写规范性、保存与归档情况以及查阅和使用等环节。三、病历管理评估结果应作为评价医务人员绩效和医疗机构质量的重要参考依据。结论病历