【头颈】眼眶肿瘤CT诊断和鉴别诊断课件

眼眶腫瘤

CT診斷和鑒別診斷

眼眶內腫瘤並不少見，

血管瘤最多，

其次為神經源性腫瘤，如神經鞘瘤，

假瘤，

腦膜瘤和膠質瘤較少見，

轉移性腫瘤罕見，

血管瘤

因細胞成分不同分為二大類，

單一細胞構成的血管內皮瘤和血管外皮瘤是真正意義上的腫瘤。

另一大類是由多種細胞組成的多形性腫瘤，屬先天發育畸形，根據包括的成分和畸形血管的成熟與否，將它們分成海棉狀血管瘤、靜脈性血管瘤、毛細血管瘤和動脈瘤等。

海棉狀血管瘤

是眼眶內最多見的良性腫瘤，腫瘤發生在眼眶的各個部位，以球後肌錐內最多見，其次為球後肌錐外，另外眼眶前部淚腺、淚囊、內眥部和眼瞼也可發生，臨床上以40歲左右多見，

男女之比接近2：3。

約有3/4以上的病例因一側性突眼而就診，其中3/4病例為眼球往正前方突出，

有1/4不到的病人突眼伴有眼球移位。

海棉狀血管瘤另一個比較多見的症狀是視力減退和視物模糊，有視力改變者接近總發病人數的2/5。

海棉狀血管瘤比較不多見的症狀是眶區脹痛、畏光、複視和頭痛。

眼科檢查

有超過2/5病例，眼底有壓迫徵象，

約有1/10

的病例，眼球運動受限

CT檢查冠狀位應包括眶緣至眶尖，一般在冠狀位做平掃，

橫斷位，5毫米層厚與間距，要求包括眼眶，在橫斷面做增強後掃描個別鑒別診斷病例需做增強後延遲掃描，時間不少於十五分鐘。除拍攝軟組織窗位外，還需加攝骨窗。

CT表現有4/5以上的病例腫瘤單獨發生在球後肌錐內，1/10的病例腫瘤發生在肌錐外另有1/10

病例腫瘤涉及肌錐內外

有接近4/5病例的腫瘤呈類圓形，邊緣光滑銳利。

剩餘的1/5病例腫瘤呈不規則形，邊界欠清。

腫瘤小的僅為數個毫米

大的可占滿整個眼眶

平掃腫瘤密度均勻，不高

增強後，絕大部分腫瘤強化顯著，因充盈和填充的時間有異，腫瘤顯的不那麼勻質。

平掃與增強後腫瘤CT值相差20HU以上，極個別的海棉狀血管瘤可伴有靜脈石。

近1/5的血管瘤可發生眼眶擴大和骨質受壓吸收，眼眶擴大多見於腫瘤較大者

或發生於眶尖部的腫瘤靜脈性血管瘤

靜脈性血管瘤與海棉狀血管瘤治療方法互不相同，預後也不相似，有必要在術前做出明確診斷，靜脈性血管瘤在臨床上並非少見，對其應有充分的認識，以提高對本病的術前診斷。

臨床所見與海棉狀血管瘤相仿，比較有區別的是靜脈性血管瘤發病年令小，最早的僅二歲，平均年令為27歲，另外一個有趣的體征是低頭後眼球突出症狀加重，男女之比無明顯差異，手術不易將腫瘤完全切除。

CT診斷

密度均勻和不均勻為53:47，平掃時CT值在38-79HU之間，平均為54HU，增強後CT值在60-109HU之間，平均為81HU，且以不均質增強多見。

大多數靜脈性血管瘤形態不規則，邊緣不光滑銳利，甚至可見到扭曲的血管狀影

靜脈性血管瘤表現為邊界稍不規則的軟組織團塊，其內有扭曲擴張的血管影和散在的靜脈石，典型的病例不超過本病的30%。

病灶發生部位與海綿狀血管瘤不同，靜脈性血管瘤僅38%單獨發生在肌錐內，15%位於球後肌錐外，47%位於眶前部，如眼瞼、眉弓、內眥和結膜等處。

眶骨受壓擴大和局部吸收占33%，較海棉狀血管瘤稍多。靜脈性血管瘤常合併眶骨畸形，神經鞘膜瘤

可發生於各年齡段，

多數病人因眼球突出而就診，

症狀和體征有眼脹痛、頭痛、眼球移位和複視，

源發眶尖部的腫瘤，有視力傷害。

神經鞘膜瘤起源於神經鞘膜，主要由雪旺氏細胞組成，可發生於眶內任何部位。

病理上腫瘤有完整包膜，鏡下可分成二種類型，安妥尼（Antoni）A型和安妥尼B型，安妥尼B型組織較為疏鬆，易發生脂肪變性，出現淋巴樣細胞和粘液變性（囊變）。

CT診斷腫瘤發生於眼眶內的任何部位，以球後肌錐內較多見，呈圓形或類圓形，多數邊界清楚銳利，腫瘤大者可佔據整個眶錐，眼球和視神經有受壓移位。

平掃腫瘤密度不高，均質，肌錐內神經鞘膜瘤與海棉狀血管瘤難以區別

增強後掃描神經鞘膜瘤有輕度到中度強化

部分腫瘤平掃密度不均，有低密度囊性變區。

因為腫瘤強化，平掃時不能區分的腫瘤實質伴囊性變區凸現，這種表現占該病例的50%以上。

較大

肌錐內神經鞘膜瘤可引起眼眶擴大變形

肌錐外腫瘤可直接壓迫眶壁，使眼眶局部受壓變形。一般不伴有骨質破壞。腦膜瘤

位於肌錐內的腦膜瘤多數起源於視神經鞘的蛛網膜，發生於眼眶內的腦膜瘤被認為是迷走於眶內的蛛網膜組織。以往認為是一種生長緩慢的良性腫瘤，少數可以惡變，現在臨床根據其不同的病理改變，將其分成五種類型，它們分別是上皮型、砂粒型、血管型、纖維型和肉瘤型。

該病多見於中年，男女發病率無顯著差異或女性可能稍多。肌錐內腦膜瘤主要臨床表現為眼球突出和較早出現的視力減退，眼底檢查可見壓迫條紋和視乳頭水腫或萎縮。

眶內肌錐外腦膜瘤的臨床症狀視腫瘤所在的部位而異，主要表現為眼球突出、移位和眼底有壓迫徵象，腫瘤較大者可有眼球運動障礙和複視。

CT診斷肌錐內視神經來源的腦膜瘤早期僅表現為輕度局部的軟組織增生，腫瘤增大後視神經可普遍性增粗，或局部以視神經為軸心的團塊狀增生，

有部分病例橫斷面可見視神經二側較高密度的鐵軌征，在冠狀面此徵象則表現為包繞視神經的一圈高密度影，此現象在增強後CT

掃描圖象上顯得更清楚。

腫瘤也可偏側性生長，在CT圖像上顯示為與視神經緊密相連的偏側性軟組織團塊，密度較高，均質，但若腫塊內出現鈣化則腫塊顯得不均質。偏側性生長的視神經腦膜瘤邊界欠清，不銳利。

眼眶腦膜瘤病例靜脈內注射造影劑後增強極顯著，增強前後CT值的差異多數在40HU以上。

眼眶腦膜瘤另外比較特徵性的影像表現是腫瘤的鈣化。

肌錐內視神經腦膜瘤除發生在眶尖部視神孔區可引起視神經孔擴大和鄰近蝶骨肥大增生外，其餘一般不引起骨質改變。

發生在眶內肌錐外的腦膜瘤引起骨質改變的概率要高的多，一般表現為腫瘤鄰近的眶骨肥大和硬化增白，

如屬惡性腦膜瘤，則可在骨質肥大增生的基礎上再出現骨質蟲蛀樣的破壞。

視神經膠質瘤

腫瘤源自視神經的膠質細胞，因為腫瘤細胞分化程度不同，病理上將其分為四級，其中1-2級為良性，3-4級屬惡性。臨床上視神經膠質瘤多發生在十歲以下兒童，女性多見。患者視物不清和視力減退為主要症狀，其次是眼球前突和其他。眼底檢查可見壓迫條紋、視乳頭水腫甚至萎縮等徵象。

CT診斷

冠狀面CT平掃可見以視神經為中心的類圓形軟組織增生，密度較腦組織和視神經的CT值高約5-10HU，均質者多於不均質，其邊緣清楚但不光滑銳利。

橫斷面掃描腫瘤以視神經為軸心生長，可形似類圓形或梭形，較優質的

CT

圖像上可見密度較低的視神經貫穿其中。

增強後掃描，腫瘤有明顯強化，可均質，也可不均質，CT

值一般可較平掃增加30-50HU。

腫瘤內也可因出血密度變得非常高,但這些病例均有視力嚴重損害的既往史。

腫瘤充滿眶錐後，眼眶可以擴大，一般以骨壁比較薄弱的內側壁受壓向中線移位，如腫瘤累及視神經管，則可見眶尖部的眶上下裂和視神經管擴大。炎性假瘤眼眶炎性假瘤是眼眶的一種非特異性炎症，臨床上並不少見，其病因尚不明了，病理上歸屬於眼眶淋巴組織增生性病變，眼眶淋巴組織增生性病變在病理形態學中的表現可分為四種類型。1炎性假瘤2反應性淋巴組織增生3不典型淋巴組織增生4惡性淋巴瘤

因為都是淋巴組織異常增生，有時依靠影像和單純依靠病理診斷尚可有誤，建議這類病例均做免疫組化。

臨床主訴

87%眼球突出，

39%

眶部疼痛，

53%的病例有眼球運動障礙，

46%的病例眶緣可觸及腫塊，質韌，邊界不清，可有壓痛。

CT診斷

病變較局限者，可見球後肌錐內外脂肪組織內、眼外肌、球壁、或淚腺輕度的軟組織增生增厚，邊緣一般模糊不清。

個別病例病灶呈團塊狀，密度高而均勻，邊界清楚銳利，但此類病例增強掃描腫塊一般無明顯強化。

約有15%的病例眼眶有輕度擴大，眶骨吸收、硬化增生和骨質破壞都不足2%。

多形性腺瘤多形性腺瘤也稱作混合瘤，是一種生長緩慢的良性腫瘤，多具有完整的包膜，極少病例可發生惡變。臨床表現為眼球向內下方突出和移位，向外上方運動受限，眼眶外上方淚腺窩處可捫及腫塊，結節狀，質韌，邊界比較清楚。

CT診斷眼眶外上方淚腺窩區肌錐外類圓形腫塊，平掃時中等密度，邊緣較清楚，腫瘤往深部發展可達眼球後，眼球向前方突出和向下移位，往下發展可達外側眶底。

注射造形劑後腫瘤可有輕度到中度增強，部分病例腫塊內可見低密度囊性變區域。

腫瘤所在淚腺窩區受壓變形，額骨顴突受壓變窄，骨質吸收，但邊緣仍光滑銳利。眼眶轉移性腫瘤眼眶內轉移較眼球內轉移少見，原位癌主要為乳腺、肺、鼻咽、甲狀腺和胃腸道，筆者曾遇一例十一年前子宮平滑肌肉瘤手術，而在十一年後因眼球前突，眼眶手術病理證實為子宮平滑肌肉瘤。

CT診斷眼眶轉移性腫瘤可發生在眼眶肌錐內外，表現為形態不規則軟組織腫塊，邊緣大多數不清楚，平掃密度較低，注射造影劑後有中度以上增強，如邊界清楚，又呈類圓形，則需要與海棉狀血管瘤鑒別，轉移性腫瘤強化快強化快，海棉狀血管瘤能持續強化。鑒別診斷

眶內球後血管瘤、神經鞘膜瘤、神經纖維瘤、腦膜瘤、硬化型假瘤、淚腺混合瘤、膠質瘤和轉移性腫瘤在CT表現上有一些共同點，需作鑒別診斷。臨床資料年令較大，有其他臟器腫瘤史轉移性腫瘤眼球向內下方前突或移位，淚腺窩處觸及腫塊多形性腺瘤眼球突出伴疼痛，約半數病例眼球運動障礙，用激素診斷性治療有效炎性假瘤<10Y兒童、女性多見，視力↓為主要症狀,眼底見壓迫條紋、視N乳頭水腫甚至萎縮膠質瘤中年多見,視N腦膜瘤眼球正前方突出,視力↓較早,眶內腦膜瘤眼球向下移位多見,視力↓少腦膜瘤突眼方向視腫瘤位置而異,視力↓較晚神經鞘膜瘤中年多見,眼球多數正前方突,視力↓較少,且輕海綿狀血管瘤

部位

CT

資料肌錐內外轉移性腫瘤肌錐外淚腺窩顳側深部和底部多形性腺瘤肌錐內外，肌錐外多見炎性假瘤肌錐內沿視N膠質瘤肌錐內外,肌錐內沿視N,肌錐外緊貼腦板腦膜瘤肌錐內外神經鞘膜瘤肌錐內4/5、肌錐外1/10、肌錐內外1/10海綿狀血管瘤

形態

CT

資料類圓形,肌錐外形態不規則轉移性腫瘤類圓形多形性腺瘤形態不規則或類圓形,沿眼外肌或球壁生長炎性假瘤類圓形或梭形,沿視N生長膠質瘤肌錐內多類圓形,肌錐外形態不規則腦膜瘤類圓形,腫瘤較大時形態不規則神經鞘膜瘤類圓形,肌錐外或肌錐內外不規則形海綿狀血管瘤

密度

CT

資料

平掃:低→中,均質;增強:顯著轉移性腫瘤平掃:低→中,不均;增強:顯著,不均多形性腺瘤平掃:較高,均質;增強:輕→中炎性假瘤平掃:密度較低,均質;增強:輕→中,個別不均膠質瘤平掃: