肠内营养的安全管理

肠内营养的安全管理

2018年8月22日

吴芳ICU四大支持手段：

呼吸支持

循环支持

营养支持

血液净化

营养支持作为ICU四大支持治疗技术之一，它维持与改善器官、组织、细胞功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生，对危重患者治疗起着举足轻重的作用。

营养支持途径:肠内营养（EN）与肠外营养（PN），两者各有优缺点，实际应用时根据不同患者或同一患者的不同病程选择EN、PN或EN＋PN。

肠内营养的概念：

肠内营养（EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。

肠内营养的优点：

1、符合生理，易于消化吸收

2、有利于维护肠屏障功能，减少肠道细菌移位

3、营养全面、安全、价格低廉

4、并发症少，操作简单，便于临床护理

5、有利于肠蠕动功能

6、有利于改善肝胆功能

7、有利于免疫功能的调控

建议重症患者实施早期的EN，不建议早期PN或延迟EN

肠内营养的禁忌症：

1、麻痹性和机械性肠梗阻

2、消化道活动性出血及休克

3、严重腹泻、顽固性呕吐

4、严重吸收不良综合征也应慎用

肠内营养的并发症：

感染性：吸入性肺炎

胃肠性：恶心呕吐、腹胀腹泻、胃潴留、便秘

机械性：鼻、咽及食道损伤、管道堵塞

代谢性:糖代谢紊乱（高/低血糖）、电解质紊乱（高钠）

吸入性肺炎----最严重的并发症之一

胃肠返流是危重症患者在行胃肠内营养支持过程中普遍存在的问题。据研究表明，肠内营养支持患者返流的发生率为24.9%--39.8%。返流后误吸导致的肺部感染已经成为呼吸机相关肺炎的重要原因，重者危及患者生命。

吸入性肺炎----最严重的并发症之一30%隐形误吸误吸显性误吸70%进食（或非进食）时，在吞咽过程中，有数量不一样的液体或固体食物（包括分泌物）进入声门以下气道显性误吸伴随进食饮水及胃内容物返流突然出现呼吸道症状：如咳嗽和发绀吞咽后出现声音嘶哑呼吸困难是首发和突出表现临床表现隐形误吸往往直到出现吸入性肺炎才被察觉，非常容易被忽视，患者仅表现为精神萎靡，神志淡漠，反应迟钝。原因：吞咽、咳嗽反射减弱误吸发生的原因患者原因药物因素疾病因素护士因素误吸发生的原因老年患者，身体各器官机能减退，肌肉松弛胃肠功能减退，体位改变或者腹压升高时会厌功能不全，咳嗽反射减退是发生误吸的根本原因患者原因误吸发生的原因呼吸系统疾病手术麻醉患者神经系统疾病糖尿病：重症颅脑损伤患者，早期应激性反应或损伤下丘脑、脑干，易出现血糖升高，导致胃肠蠕动延缓疾病因素误吸发生的原因茶碱类、钙拮抗剂、多巴胺等可以使平滑肌松弛，促使误吸的发生大量镇静药物的应用，容易引起胃肠道蠕动减慢，导致胃残留量增多，引起误吸药物因素误吸发生的原因喂养方式及速度患者体位鼻饲前、中、后的操作护士原因

吸入性肺炎----最严重的并发症之一

肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因，插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进鼻咽部分泌物的吸入。

一般发生率1%左右，气管插管或气切患者可高达3%，有报告ICU患者连用EN3天以上，肺炎高达54%

鼻胃管＞胃造口＞空肠造口

鼻胃管＞鼻空肠管

推注＞匀速

吸入性肺炎的严重程度取决于PH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少

误吸的预防与护理：

1.评估患者病情，如体力、吞咽、咳嗽反射、咀嚼功能、意识状态等，根据病情选择进食途径。

2.选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲，优先选择螺旋型鼻胃管

。

3.延长鼻胃管置管深度，要多插入5-7cm，保证胃管末端达到胃幽门后。（判断胃管是否在胃内，最常用的方法是听诊气过水声，胃内水泡音，其准确率为84%，但我们认为此法可靠，准确率几乎100%；回抽胃内容物准确率50%，测PH值准确率为56%金标准：胸部X线确定）

4.采取低流速、匀速喂养

5.EN行人工气道患者采取声门下吸引

误吸的预防与护理：

6.意识障碍患者，尤其是神志不清或GCS评分＜9分以及老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物（鼻饲后吸痰时动作轻柔，吸痰管不宜插入过深）。

7.病情允许应抬高床头30-45度，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位（避免翻身、拍背、立即吸痰、搬动病人，俯卧位时暂停鼻饲）

8.每4H测定胃内残留量，大于150ml，应暂缓EN使用。

9.经鼻肠管进食，可以有效的减少胃残留量，因而减少肺部感染的发生。

误吸的预防与护理：

10.人工气道患者：

定时测量囊内压，保证压力25-30cmH2O

保持呼吸道通畅，及时清除口腔内分泌物

躁动或呛咳患者，合理使用镇静剂

抬高床头

及时倾倒冷凝水

评估拔管指征，尽早拔管

切开经口进食者，注意观察吸出痰液是否带有食物残渣

途径选择：

方式优点缺点鼻胃管（≤4周）无创简便经济刺激鼻咽部、形成溃疡、出血、已脱出、堵塞、返流鼻肠管（≤4周）减少呕吐、误吸半卧位和坐位，胃动力差的进入空肠的几率小，时间长胃造口（≥4周）减少对鼻咽喉、食管的受压、缺血，减少误吸，增加舒适度，提高生活质量价格昂贵患者不易接受

胃肠道并发症-----最常见

（发生率10%--20%）

恶心呕吐原因：

1.胃排空功能障碍:胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、胃十二指肠周围炎症、乳糖不耐受；

2.肠内营养配方：气味难闻、乳糖脂肪含量比例高、温度过低、渗透压高；

3.肠内营养剂输注速度过快,推注或重力滴注失去控制。

恶心、呕吐预防与护理：

1.选择合适的营养液

2.控制速度、温度、浓度

输注原则：胃肠道适应与耐受的过程

速度从慢到快：由20-50ml/H至80-100ml/H；

浓度从低到高；

容量从少到多：由500ml/d至1000-1500ml/d。

胃肠道并发症-----最常见

腹泻原因：(发生率10%--20%)

1.某种原因使肠蠕动过快，肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数＞3次/d，粪便量＞200g/d，其中水分＞粪便总量的85%；

2.肠道对水分吸收障碍或分泌过多（小肠吸收12L/d左右，结肠4-6L/d）；

3.EN配方高渗透使肠道分泌增加和血流不足；

4.乳糖性高渗，乳糖被细菌分解；脂肪酶不足（胰腺疾病），脂肪吸收不良（胆道梗阻、肠道病变/切除）；

5.营养液温度过低，推注速度过快

6.营养液污染

7.患者因素：糖尿病患者、低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、胃肠道缺血、肠麻痹

8.感染发热、抗菌素菌群失调、病情及药物副作用

腹泻的预防与护理：

1.进行EN时，注意速度、温度、浓度、容量；

2.注意无菌操作，做到现配现用；

3.使用含纤维素及益生菌的EN；

4.乳糖不耐受患者，应给予无乳糖配方；

5.使用持续加温器，保证营养液的恒定温度；

6.采用经专用营养泵持续滴注方式

7.避免引起腹泻的药物；

8.发生腹泻尽早查因，尽早治疗，加强皮肤护理。

输注方式：

持续泵入降低食管返流、VAP发生率优点缺点适应症一次性输注操作简单患者有较多的活动时间耐受性差胃肠道并发症多易引起血糖波动插鼻胃管和胃造口患者间歇性重力滴注操作简单患者有较多的活动时间胃肠道并发症仍较多容易堵管适用于鼻饲喂养的患者连续输注胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重患者及空肠造口的患者速度、温度、浓度

胃肠道并发症-----最常见

便秘原因：

1.长期卧床，肠蠕动减弱

2.粪便在肠内滞留过久，水分被过多吸收

3.膳食纤维不足

4.水分摄入不足

5.疾病原因

便秘表现：

1.脱水

2.粪便干结

3.肠麻痹、梗阻

便秘的预防与护理：1.增加食物纤维2.摄入充足的水分3.早期肠内营养4.药物胃肠道并发症-----最常见

胃潴留指胃内容物积储未及时排空，呕吐出4-6小时以前摄入食物，或空腹8小时以上，胃残留200ml者，表示有胃潴留。由胃张力减退、蠕动消失所致，表现为上腹饱胀，反酸嗳气、呕吐胆汁和食物文献报道，EN并发症中腹胀引起的高胃残留发生率为78%，患者遭受创伤、手术、严重感染等打击，胃肠道最先受累，其蠕动减慢，延时排空，消化吸收功能障碍，容易导致胃潴留。

胃潴留的预防与护理：

胃残留量测定：

胃液量≤100ml，可适当增加喂养速度；

胃液量≤200ml，可维持原速度；

胃液量≥200ml，应暂停输注，必要时给予胃肠减压及胃动力药。

研究显示，每日胃残留量减少，提示疾病向好的方面发展，每日胃残留量进行性增加，提示疾病正向恶化方向转归。

胃潴留的预防与护理：

1.喂养后2小时，胃内残留＞150ml为胃潴留。

2.采取半卧位，30—45度

3.经胃喂养患者，48小时内4h监测胃残留，＞200ml，可用胃肠动力药

4.检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动1次/4-6h

5.重度颅脑损伤患者宜选择空肠实施EN

6.氧供不足时EN可加重肠粘膜缺血，血液动力学稳定但乳酸＞2mmol/L，应暂停EN

7.在早期EN过程中，于每日6AM空腹及每次鼻饲前回抽胃内容物

机械性并发症

管道堵塞原因:

1.胃管细

2.导管异位

3.输注时间长

4.鼻饲饮食粘稠

5.药品研磨不细

6.冲管不充分

管道堵塞的预防与护理：

1.每次喂养前后以温水或生理盐水冲洗持续滴注每4h脉冲式冲管

2.固体药物充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射

3.妥善固定，发现堵管，可用20ml注射器反复冲洗（食管术后患者谨慎）

4.喂养泵的使用，逐渐增加输注量，维持速度大于50ml/h

5.长期采用鼻肠管患者采用米曲菌胰酶片碾碎加水10ml脉冲式封管可降低导管堵管率

代谢性并发症：

护理干预

1.高血糖:可选用含碳水化合物整蛋白肠内营养剂。并给予鼻饲或静脉输注降糖药物，末梢血糖监测，根据病人血糖水平调整胰岛素用量，控制血糖在6-10mmol/L

2.低血糖：停止鼻饲时及时补充糖份

3.高钠血症：限制钠盐的供给，静脉和鼻饲钠盐总量不超过4-5g，同时增加水分的供给。管道堵塞管道堵塞集束化护理策略：

1.抬高床头30°-45°

2.注意“三度”：浓度、温度、速度

3.做好喂养管路护理：固定牢固、定时冲洗、合理用药（配伍禁忌）

4.做好并发症的监制和处理

5.做到眼勤、手勤、脑勤：早期发现营养的风险、早期给予安全的营养、早期解决营养的问题

ThankYou危险因素输注方式的选择无法均匀输注并发症多活动时间少操作简单患者会有较多的活动时间精确控制速度胃肠道并发症少营养吸收好一次性输注间接性重力滴注持续泵入输注方式优点缺点输液泵显著降低肠内营养并发症12持续泵入降低食道返流，VAP发生率3最佳输注方式：最新指南推荐：使用营养泵输注EN，禁止使用输液泵代替肠内营养输液泵的优势中国临床中国临床营养护理指南推荐鼻饲时，若病情允许应抬高床头30—45度，或更高平卧位：胃内容物返流误吸增加半卧位：减少胃内容物返流减少吸入性肺炎发生患者体位的选择国内外统计返流误吸的发生率11%--23%GRV100ml，可适当增加喂养速度GRV200ml，维持原喂养速度GRV200ml，延缓EN必要时给促胃动力药中国临床营养护理指南：每4小时测定胃内残留量，胃残留量200ml，应延缓EN使用正确评估---胃残留量（GRV）正确评估胃残留量（GRV）AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTe