《老年人出院准备服务指南》编制说明

T/CAWAORG004-2023《老年患者出院准备服务指南》编制说明

中国正处于快速老龄化阶段，预计至2035年，60岁及以上老年人口将突破4亿，总人口占比将超30%。

庞大的老龄人口数量以及老年人衰弱及多病共存的现状对我国医疗机构产生了巨大的冲击。此外，住院

老人出院后再入院率高，进一步挤兑了医疗资源和空间。同时，我国还面临着缩短平均住院时长，提高

病床周转率等医疗卫生体制改革。因此，在以上大的背景下，在医疗机构中发展老年人出院准备服务是

改善住院老人预后、优化优化医疗资源利用率、提高我国医疗质量、促进健康老龄化的的重要手段。我

国针对住院老人的出院准备服务仍处于起步阶段。本文就出院准备服务的理念、原则、流程等问题提出

指导性建议，为推进我国友好型老年医院、科室的建设，改善老年出院预后提供参考。

一、工作简况（包括任务来源、协作单位、主要工作过程、标准起草人及其所做的工作）

1、任务来源

本团体标准由北京医院、国家卫生健康委北京老年医学研究所、国家老年医学中心共同提出，由

中国老年保健协会老年健康标准分会负责技术审查和咨询。由中国老年保健协会归口管理。

2、协作单位

本文件起草单位有北京医院、国家卫生健康委北京老年医学研究所、国家老年医学中心、国家卫

生健康委老年医学重点实验室、中国医学科学院老年医学研究院、华西医院、华中科技大学同济医学

院附属同济医院、第二军医大学长海医院、北京市鼓楼中医医院、诸城市人民医院、北京市回民医

院、北京京煤集团总医院、泰颐春养老中心、山西医科大学第一医院、内蒙古自治区人民医院、云南

大学附属医院、沧州市中心医院、衡水市人民医院、郑州大学第五附属医院华东医院、中国医学科学

院阜外医院。

3、主要工作过程

（1）课题立项

2023年4月初，由北京医院老年科和国家卫生健康委北京老年医学研究所提出我国老年人出院预

后差的现实问题，并期望通过制定相关的标准，提高我国老年患者住院及出院后生存质量。经过中国

老年保健协会老年健康标准分会（下简称“分会”）领导部门协调，双方初步达成，即，制定我国老年

人出院准备相关的标准。

标准最初的题目为《老年患出院计划实施指南》，通过初步的文献检索以及分会秘书长朱舆妤的建

议，本着通俗、适用性强的原则，编者将标准更名为《老年人出院准备服务指南》。

2023年5月，分会协同标准提出单位，组织了立项评审。参加本次立项评审的专家共有6位，其

中5位是工作于临床一线的医生，负责专业内容特别是老年医学相关内容的评估；1位为团体标准专

家组成员，负责标准格式及形式审查。专家名单及单位分别为：李开来，首钢医院副主任医师；彭诗

洁，北京老年医院主治医师；王宁，北京同仁医院，主治医师；王希，中日友好医院主治医师；

王征，北医三院副主任医师；朱舆妤，中国老年保健协会老年健康标准分会秘书长。立项评审由老年

健康标准分会秘书处组织及监督，通过函审完成。本次立项评审共发出6份评审问卷，回收6份评审

问卷，回收率100%。评审意见认为改标准符合立项标准，无其他建议，均同意立项。

2023年5月29日，中国老年保健协会分别于官网及官方微信上发布标准立项通知，标志《老年人

出院准备服务指南》正式立项，并分配标准号T/CAWAORG004-2023，下简称为《标准》。

4、标准起草人及分工

为了确保标准的可行性、公平性、科学性，我们要组建一个能够代表各方声音的专家队伍。课题

组于2023年6月初开始，由北京医院老年科和国家健康卫生健康委北京老年医学研究所牵头开展本标

准的课题研究。

北京医院老年科武文斌及北京医院/国家健康卫生健康委北京老年医学研究所周起为作为最主要的

标准起草人执笔该标准；北京医院老年科奚桓和施红作整提指导。标准制定过程中的详细分工见下

表。

表1标准起草人及分工

序号*人名单位分工

1武文斌北京医院老年科/国家老年医学中心/执笔和临床调研

中国医学科学院老年医学研究院

2周起北京医院/国家老年医学中心/国家卫执笔和文献调研

生健康委北京老年医学研究所/国家

卫生健康委老年医学重点实验室/中国

医学科学院老年医学研究院

3奚桓北京医院整体规划指导

4施红北京医院老年科/国家老年临床疾病研整体规划指导

究中心

5吴晓芬武汉同济医院内容审核及建议

6曹立华西医院内容审核及建议

7顾雄华北京市鼓楼中医医院内容审核及建议

8蔡瑞煜诸城市人民医院内容审核及建议

9王晶北京市回民医院内容审核及建议

10王永彬北京京煤集团总医院内容审核及建议

11刘凯泰颐春养老中心内容审核及建议

12盛文超诸城市人民医院内容审核及建议

13范国庆北京医院文字和内容校对

14姜媛媛国家卫生健康委北京老年医学研究所附表制作

15陈海涛第二军医大学长海医院内容审核及建议

16钱力山西医科大学第一医院内容审核及建议

17邹艳慧内蒙古自治区人民医院内容审核及建议

18付金孝云南大学附属医院内容审核及建议

19牛洁婷沧州市中心医院内容审核及建议

20李琳中国医学科学院阜外医院内容审核及建议

21张瑞英衡水市人民医院内容审核及建议

22汤天清郑州大学第五附属医院内容审核及建议

23郑松柏华东医院内容审核及建议

*作者排名不分主次，排名按照加入本标准撰写的先后

二、标准编制原则和确定标准主要内容（如技术指标、参数、实验方法原则等）

本《标准》编制基于严谨、易懂、实用性强的原则进行。因为国内和国外该领域发展仍然较缓

慢，特别是针对老年人群（这一近几年备受世界瞩目的群体）的相关技术标准仍让处于研究阶段，没

有成熟的标准可借鉴。因此，本项目初步拟定为“指南”型的标准。本《标准》旨在通过介绍目前出

院准备服务的理念、流程、及注意事项，提升医疗机构各科室，特别是老年科室的诊疗质量。并期望

各单位以此《标准》为参照，开展调研，进一步丰富、规范出院准备服务的内容，从而进一步提升出

院准备服务的质量。以为后期规范型团标，甚至强制性国标的开发作铺垫。

三、主要实验（主要验证的分析、综述报告、经济论证、与其经济效果）

由于老年出院准备服务质量在国内很少开展，目前证据仍然较少。本《标准》的验证主要通过1.

既往文献调研2.参与单位调研开展完成论证

1.文献调研结果总结

（1）检索方式：中文通过CNKI进行检索,检索词为“出院准备服务”；英文使用Pubmed检索，

检索词使用“Dischargeplanning”作检索；检索时间为2013年1月-2023年5月。

（2）纳入和排除：纳入实验性（队列研究，RCT等）检索结果、荟萃分析结果；排除其他综述性

质文献，排除会议论文，排除非老年人常见疾病的人群（如儿童、妊娠期疾病等）出院准备服务的文

献，排除非医疗机构（如养老院）的结果。

（3）中文检索结果：

中文共检索到160篇文献，经过题目和摘要的检索最终纳入了34篇中文文献（附表1）。通过对

文献分析可知，以上研究主要集中在7个省份开展，其中数据主要来自江苏省、广东省及上海。研究

涉及的疾病主要为为脑卒中，其次为老年髋部骨折。研究重点观察事件包括：患者及家属的满意度、

再入院率、运动恢复率等。研究结论大部分对出院准备服务持肯定态度。

然而，我国中文报道的研究质量也令人堪忧。研究最大的不足有4点：①样本量不足大部分少于

150例；②实验和对照未随机；③老年多病共存的现状无法体现；④地域性调研覆盖率不足。

（4）英文检索结果

我们检索到Pubmed上2022年最新的一篇系统综述:Gonçalves-BradleyDC,LanninNA,Clemson

L,CameronID,ShepperdS.Dischargeplanningfromhospital.CochraneDatabaseof

SystematicReviews2022,Issue2.Art.No.:CD000313.DOI:10.1002/14651858.CD000313.pub6.

该综述可较客观的反映目前国际上开展出院准备服务的现况。该综述检索数据库包括：Cochrane

CentralRegisterofControlledTrials(CENTRAL)(2021,Issue3)，MEDLINE,Ovid(2015to20

April2021)，Embase,Ovid(2015to20April2021)，CINAHL,EBSCO(2015to31March

2020)，PsycINFO,Ovid(2015to31March2020)，USNationalInstitutesofHealthtrial

register(ClinicalT)，WHOICTRP(WorldHealthOrganizationInternational

ClinicalTrialsRegistryPlatform)(/)。

本综述中纳入了33项试验（12242名受试者）。大多数研究（n=30）均有明确的医学诊断，受试

者年龄平均年龄范围为60至84岁;其中4项试验包括了在医院接受手术的受试者。系统综述显示，

实施出院准备服务的患者可以降低其住院时间（11个研究，2113个病人，证据等级为中上）；具有较

低的3个月再入院率（RR=0.89；95%CI=0.81~0.97，17个研究，5126个志愿者，中等级证据）；其3-

9个月后的躯体健康状况和常规护理无显著差异（RR=1.05，95%CI=0.85~1.29，8个研究，2721个受

试者，证据等级中等）；9个月后精神状态和常规护理无显著差异（12个研究，2721个受试者，证据

等级较低）；有较低等级的证据显示，患者、照护者或专业认识的满意度会提高；出院准备服务的医疗

花费和常规无显著差异或报道。

2.写作组对基本框架的讨论

本轮讨论时间为2023年7月22日，就基本框架及内容进行了讨论；讨论记录见第一轮讨论会会

议记录。讨论内容如下：

2.1出院准备服务的人群定位是什么？

老年住院患者，本文题目修订为《老年患者出院准备服务指南》。

2.2出院准备服务的目的是什么？

表2出院准备服务的目的

序号主要目的建议等级

1缩短住院时间弱

2降低非计划再入院率强

3改善患者健康状况强

4提高患者住院、出院满意度强

5提高医疗资源使用率及降低医疗成本弱

2.3出院准备服务由谁来主导？

从既往的文献调研结果可知，1/2研究由护士主导、1/4研究由药剂师主导、1/4由医生或多学科

团队主导。本文将该主导人定义DPEAS责任人，负责统筹每个患者的整个服务过程。根据国内医疗的

条件，我们建议责任者由主管医师，主管护士或专业的个案管理师等可以调集统筹整个医护资源的人

员担任。

2.4出院准备服务人员结构

（1）负责人，负责患者DPEAS的整体规划和筹备，是项目最核心人物。由主管医师，主管护士

或专业的个案管理师等可以调集统筹整个医护资源的人员担任。

（2）参与人员，主导人员所对接的人员。包括多学科团队，如医生、责任护士、康复师、营养

师、药剂师、心理咨询师；也包括转院或出院对接人员，如照护师、患者本人、家属等。

（3）质量控制人员，管理人员用于保证每个DPEAS环节可以有效进行。

2.5出院准备服务的开展的时间

建议入院后24小时内启动评估，出院前24小时内完成出院清单。

2.6出院准备服务开展场景和转介单位有哪些？

对接机构增加“家庭”、“对接单位”修改为“对接单元”，“实施机构”变为“实施单元”

2.7出院准备服务流程

建议简化，简化后见稿件。

图1出院准备服务流程

2.8出院准备服务清单

出院准备服务清单应包括至少以下下内容：

图3出院准备服务清单示例

出院准备服务清单

姓名性别日期

ID号年龄

序号核对事项负责人是否完成

1.告知家属患者的出院时间张三√

2.已经提供并解释给患者一份DPEI说明张四√

3.患者病情已经知晓并解答相关疑问

4.患者已同意按照评估出院或转院

5.患者的实验室检查已经提供

6.已经联系好转院或者出院的下级单位

7.提供患者患者在居家或照护机构应注意问题的清单

8.提供给患者照护师的个人信息：姓名及电话等

9.提供给患者康复、照护单位的信息及对接方式

10.已嘱咐患者康复相关事项

11.已嘱咐患者药物的服用情况

12.已告知患者出院后随访的时间和要求

13.病例及康复方案已总结复印并发放给患者家属

14.照护师已签字

15.患者家属已签字

16.已经将患者DPEI文件转交给了下级单位

其他

项目负责人：李四更新日期：2023年5月1日

2.9其他问题？

（1）实施流程中的“原则”内容调整入“服务内容”条目。

（2）实施流程要素简化。

四、采用国际标准和国外标准的程度，国内外对比。

无国际标准和国外标准参照

五、与现行法律、法规和强制性国家标准的关系

无现行强制性国家标准参考

六、重大分歧意见和处理经过及依据

第一轮评审讨论会认为《老年人出院准备服务指南》应改为《老年患者出院准备服务指南》，后

者更贴近标准制作的群体界定。

七、贯彻标准的要求和措施（包括与其分析、应用措施、技术措施、过度办法等内容）

本标准在提供老年患者出院准备服务应考虑的主要问题。为相关单位开展该服务提供指引性内

容。标准中涉及的内容及证据等级论证，需要各开展单位根据自身情况，考虑可行性、选择合适

的内容开展。

八、废止现行标准的建议。

不适用，不存在现行标准

九、其他说明

无

附表1我国开展老年准备服务研究系统调查

序

号题目时间地区单位研究方法抽样方法人数年龄疾病

基于互动达标理论的出院准备服务在首发缺血性脑首发缺血性脑卒中后

1卒中后吞咽障碍患者中的应用效果研究2022江苏苏北人民医院病例对照便利抽样8060+吞咽障碍患者

在老年肺癌患者出院准备服务中引入二元疾病管理2020-

2理论的临床实践效果2022江苏扬州洪泉医院RCT整群抽样8860+老年肺癌

老年髋部疾病患者出院计划关键任务的临床干预及2020-江苏大学附属

3效果评价2021江苏人民医院病例对照整群抽样9560+老年髋部疾病

2020-上海市静安区

4老年髋关节置换术患者出院准备服务的构建及成效2021上海闸北中心医院RCT整群抽样12060+老年髋关节置换术

基于IMB模型的出院准备服务在老年慢性心力衰竭2020-

5患者中的应用2021江苏南京RCT便利抽样选8261+老年慢性心力衰竭

出院准备服务模式对老年AF导管射频消融术后上海某三甲医老年AF导管射频消

6患者自我管理水平的影响研究2021上海院RCT随机抽样20062+融术后患者

7出院准备服务对脑卒中患者干预效果的meta分析2022Meta124463+脑卒中

出院准备服务对糖尿病患者血糖控制与自我管理效2023

8果的Meta分析以前Meta84147-70糖尿病患者

基于二元疾病管理理论的老年肺癌患者出院准备2021-

9服务方案的实施2022江苏苏州RCT7160+老年肺癌

2019-华同济医院老

10老年共病患者出院准备服务方案的建立及应用2020上海年医学科，病例对照便利抽样26661+共病患者

基于MESC要素的出院准备服务对慢性心力衰竭2021-滨州市人民医

11患者再入院率的影响2022山东院RCT便利抽样16046-73慢性心衰

老年患者出院准备服务需求程度评估表的构建及信

12效度检验

出院准备服务对帕金森患者轻度2019-常熟市第二人对帕金森患者轻度认

13认知障碍的影响研究2020江苏民医院便利抽样8355-72知障碍

出院准备服务对慢性阻塞性肺疾病患者干预效果的

14Meta分析2021-MetaMeta2023慢性阻塞性肺疾病

“互联网+出院准备服务”模式在慢性心力衰竭患2020-武汉亚洲心脏

15者延续护理中的应用效果2021湖北病医院心内科病例对照便利抽样7777慢性心力衰竭

16老年慢性心力衰竭患者出院准备服务的循证实践2021-Meta

出院准备服务对缺血性脑卒中患者出院准备度的影

17响2020江苏武进人民医院病例对照便利抽样9647-84缺血性脑卒中

个性化出院准备服务在预防慢性心力衰竭患者非计2018-

18划性再入院中的应用2020福建南平病例对照便利抽样10653-73慢性心力衰竭

出院准备服务在脑卒中后吞咽障碍患者中的应用研2019-杭州医学院附

19究2020江苏属人民医院病例对照便利抽样5580+脑卒中后吞咽障碍

20出院准备服务对帕金森病患者跌倒的影响2019江苏苏北人民医院病例对照便利抽样9749-81帕金森病患者

2018-

21出院准备服务模式在膝关节置换术后患者中的应用2019山东单县中心医院病例对照便利抽样19256-88膝关节置换术

出院准备服务对提高2型糖尿病患者出院准备度及

22自我效能的影响2019江苏常州病例对照便利抽样95二型糖尿病

出院准备服务对老年慢性病患者干预效果的系统2000-

23评价2019MetaMeta884老年慢病

出院准备服务模式在老年慢性阻塞性肺疾病患者2017-老年慢性阻塞性肺疾

24延伸护理中的应用2018青海青海人民医院便利抽样6063-88病

25出院准备服务在全膝关节置换术病人中的应用2018湖北同济医院骨科病例对照便利抽样12255-77全膝关节置换术

出院准备服务对提高糖尿病患者的糖尿病知识知湛江市第一中

26晓度及自我管理水平的效果评价2018广东医医院病例对照便利抽样8860.1+1.6糖尿病患者

湛江中心人民

27出院准备服务在特