《老年人出院准备服务指南》

ICS11.020.10

CCSC10

CAWAORG

中国老年保健协会团体标准

T/CAWAORG004—2023

老年患者出院准备服务指南

GuidelinesfortheDevelopmentofDischargePlanningforElderlyInpatients

（征求意见稿）

（本草案完成时间：2023年9月30）

在提交反馈意见时，请将您知道的相关专利连同支持性文件一并附上。

2023-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施

中国老年保健协会发布

T/CAWAORG004—2023

老年患者出院准备服务指南

1范围

本文件提出了老年患者出院准备服务的总体原则和要求、实施机构、人员组成、实施时间、主要内容及

实施流程，并就各内容给出了相应建议。

本文适用于开展老年患者出院准备服务的医疗机构。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

出院准备服务DischargePlanningforElderlyinpAtientS，DPEAS

也叫老年出院准备计划，指将老年患者从一个照护水平过渡到下一个级别照护水平时，通过科学合理的

操作保证其获得连续而完整照护的过程。

老年综合评估comprehensivegeriatricassessment，CGA

由多学科专业人员对老年人躯体功能、认知、精神心理、社会适应性及疾病等多方面进行测量评估的过

程。

老年综合征geriatricsyndrome，GS

老年人，特别是衰弱老人中常见的，可能引起身体功能下降的一种不良健康状态。该状态不是由单一疾

病引发，而由是多个系统累积损伤引起。老年营养不良、跌倒、睡眠障碍等疾病均属于老年综合征范畴。

多学科团队multi-disciplinaryteam，MDT

指围绕同一诊疗或照护任务而汇集来自不同领域或专科的医疗保健人员的总和。

个案管理人casemanager，CM

负责患者整个服务计划的规划，对接服务中涉及的部门和个人，是项目的最核心人物。

出院清单Checklistofdischargeplanning，CDP

出院准备服务中涉及的条目清单，以方便医护及利益相关者制定、知晓、核实服务的内容。

4原则和要求

老年患者出院准备服务涉及诊疗、护理、康复、教育等多方面服务，需要考虑实施理念、实施机构、实施人

员、实施时间、实施主要内容、关键注意事项、实施流程等因素以保证其顺利开展。

5实施理念

以患者为中心

DPEAS应以改善患者护理质量为出发点，所有操作均以“患者”为中心展开。

及时性

DEPEAS应从患者入院时开展，通过实施评估患者健康状态保证其高效开展。

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连续性

DPEAS从医院开始实施，服务一直延续到出院后的一段时期以及下一级照护单元。

平等性

医生、护士、康复师、照护者、患者、家属等在制定照护计划时享有平等的决策和选择权。

协作性

医院内患者照护计划制定要求MDT协作；DPEAS延续需要多部门的协调及合作。

专人主导性

每个DPEAS过程均要有专人或特定的人（CM）负责，以保证服务有条不紊的完成。

安全性

展开DPEAS要以保障患者的安全性为前提。

6实施机构

实施单元

通常为患者住院的二级医院、三级医院

对接单元

通常涉及家庭、社区卫生服务中心、医养结合机构、康复机构、养老或照护机构（如居家照护机构、日间

照护中心）等。

7人员组成

个案管理人

以患者为单位，协调每个DPEAS案例运行的专职人员。可以是主管护师、医师或聘请的专业人员。

参与者

参与DPEAS相应环节制定。包括多学科团队，如医生、护士、康复师、营养师、药剂师、心理咨询师；也

包括转院或出院涉及利益相关者，如老年照护师、患者本人、家属等。

质量控制人员

监督服务的高质量进行。可以由护士或科室管理人员担任。

8实施时间

建议入院后24小时内启动需求评估，出院前24小时内完成出院培训。

9实施内容

DPEAS需求评估

9.1.1主要内容

a)评估患者病情是否符合DPEAS的开展需求；

b)评估患者及家属是否愿意接受出院准备服务制定。

9.1.2注意事项

a)对患者的健康状态分层是DPEAS评估的主要目的；

2

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b)建议患者入院后及早开展DPEAS，一般为24-48h内；

c)具有高再入院风险的老人应制定完善的出院准备计划；

d)合适的评估工具是初评的关键，但目前仍缺少老年患者合适的工具；建议根据老年患者特点如衰弱、

内在能力等进行评估（附录A）。

CM确定及分工

9.2.1主要内容

a)组织各方资源，保证DPEAS及时、有序的开展；

b)获取、梳理、总结病人、照护者、下级医疗单位的需求，和MDT形成有效沟通；

c)进行常规照护任务，及时的更新病人的健康状态；

d)组织形成、更新、审核出院清单；

e)组织病人、家属或下级招呼单位进行出院后注意事项培训及传达；

f)落实患者出院或转院后随访。

9.2.2注意事项

a)CM应同时具备一定的医学素质及较强的协调能力；

b)建议由责任医生、护士长等有能力协调多学科、多部门的个人担任CM；

出院前评估

9.3.1主要内容

a)提供一般医学评估，如各专科疾病的情况；

b)提供内在力评估，包括活力、活动能力、感官、认知、精神心理；

c)提供老年综合征评估，如多重用药、共病、跌倒、瞻望等；

d)提供家庭和社会支持度评估，如居家安全评估、子女陪伴程度、照护水平、社交能力、家庭老年；

e)对失能、失智患者可能用到的康复辅具进行适用性评估；

f)形成出院清单。

9.3.2注意事项

a)全面了解将出院患者的健康状况和出院后照护需求是出院前评估的目的；

b)通常由MDT完成，实施要考虑患者病生理情况、心理情况、躯体功能、社会及家庭支持情况；

c)最终出院或转院时间要和家属、患者进行沟通并初步达成一致；

d)出院清单要根据患者需求实时更新。

出院后照护资源链接

9.4.1主要内容

a)给出患者出院后照护的总体建议；

b)对患者及家属等利益相关者就照护和康复注意事项进行培训；

c)对接下级照护机构；

d)向患者家属推荐机构名单、职能、联系方式；

e)确定随访信息和时间。

9.4.2注意事项

a)病人及照护者应当积极的参与到DPEAS制定和决策中；

b)照护及康复培训的内容应通俗易懂，便于照护者理解；

c)如果早期可确定照护方案，培训的时间应贯穿于整个住院周期。

出院后随访

9.5.1主要内容

3

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a)随访出院后3~6个月内非计划再入院率；

b)随访出院后一定时间内生活质量；

c)随访住院患者、患者家属对出DPEAS的满意度；

d)随访下级转诊机构、照护人员对出院准备服务的满意度；

e)调查医护资源利用率及花费。

出院清单

9.6.1主要内容

a)出院清单宜包括患者的基本人口学信息、生理生化、功能状态等健康信息；

b)出院清单宜包括各指标环节负责人及联系方式，下级出院单元（如康复院）等联系方式；

c)出院清单宜包括用药指导，康复指导，安全教育等出院后必须的指导信息。

9.6.2注意事项

a)出院清单是出院准备服务实施的重要参考，由MDT、患者、家属、照护师等多方参与制定。

b)根据不同的人群，可提供医护用、患者用或康复院用等多种出院清单版本以增加其适用性。

10实施流程

老年患者出院准备服务实施流程如下（图1）。

图1老年出院准备服务流程

4

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A

A

附录A

（资料性）

老年出院准备服务评估工具示例

姓名：住院号：入院主要诊断：

入院日期年月日入院病房

老年患者出院准备服务需求评估表

评估项目分数得分

60-740

年龄（岁）75-851

86+2

4~51

疾病数量

≥62

存在以下疾病+1分

疾病种类晚期慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心力衰竭、脑卒中、癌症、体重1

减轻、抑郁和脓毒症

<5种0

用药数量

5种及以上1

存在以下用药+1分

用药种类抗生素、糖皮质激素、抗凝剂、麻醉剂、抗癫痫药、抗精神病药、1

抗抑郁药及降糖药

最近3个月内无0

既往入院/急诊状况最近3个月内1-2次1

最近3个月内超过2次2

鼻氧管或面罩吸氧管1

无创呼吸机1

PICC、CVC、PORT3)、动静脉造瘘3

预估患者出院后可能携各式引流管3

带的管路情况

导尿管3

鼻胃/空肠管3

胃/空肠造瘘3

气管切开管路7

清洁伤口1

伤口红、肿、有分泌物2

预估患者出院后身上会

压力性损伤为2期或3期2

留有的伤口/造口情况

压力性损伤为4期或深部可疑组织损伤6

糖尿病足（1～2级）2

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糖尿病足（3～5级）6

肠造瘘/口2

膀胱造瘘2

基本不依赖1

日常生活活动能力部分依赖2

重度依赖8

有较好的专业水平的照顾0

家庭及社会支持照护水平一般，1

照护水平较差2

轻度认知障碍1

认知能力

中重度认知障碍4

良好0

躯体功能一般1

差2

听力和视力良好0

感觉功能听力或视力受损1

听力和视力均受损2

达标0

营养水平

营养不良1

有需求，但可自寻资源获得支持帮助0

社会资源需求情况

有需求，但自寻资源获得支持帮助有困难1

是否需要MDT

建议

是否需要专门的照护单位

6

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B

B

附录B

（资料性）

出院清单示例-医护用

姓名性别年龄

住院号入院主要诊断

入院日期年月日预计出院日期年月日

出院前负责人签名/日期

已确认出院目的地

是

否/不

与患者及家属沟通负责人签名/日期

已告知患者及家属出院时间

是

否/不

患者已知晓病情、已解答相关疑问

是

否/不

患者已同意按照评估出院或转院

是

否/不

已提供给患者康复、照护单位的信息及对接方式是否/不

已嘱咐患者康复相关事项

是

否/不

已告知患者出院后随访的时间和要求

是

否/不

已告知确认出院后住所的安全情况（用电、采暖等）

是

否/不

已告知确认离院交通方式

是

否/不

与社区卫生服务中心、下级照护机构等沟通负责人签名/日期

已联系好转院或出院的下级单位

是

否/不

已与下级转诊机构的照护人员沟通患者病情

是

否/不

已向下级单位按需提供处方

是

否/不

MDT服务负责人签名/日期

已按需安排复诊相关事项是否/不

已按需帮助患者获得助行辅具

是

否/不

用药情况负责人签名/日期

已准备好出院带药是否/不

已嘱咐患者用药的注意事项

是

否/不

出院当日负责人签名/日期

已确认患者管路情况并按需撤除是否/不

已确认患者个人物品及财物带齐

是

否/不

相关文书负责人签名/日期

已提供患者的实验室检查资料

是

否/不

已向患者提供DPEAS说明并进行讲解

是

否/不

已提供患者居家或在照护机构应注意问题的清单

是

否/不

病历及康复方案已总结复印并发放给患者家属

是

否/不

已将患者DPEI文件转交给下级单位

是

否/不

其他相关人员确认签字负责人签名/日期

照护师已签字是否/不

患者家属已签字

是

否/不

其他：

项目负责人：更新日期：

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C

C

附录C

（资料性）

出院准备服务资料-患者用（模板）

姓名：张三性别：男年龄：68岁

出院服务负责人：李大夫联系电话：1581234678出院日期：2023.06.17

出院至：家庭/养老院/

整体描述：身体功能尚可，患部分慢病，需要注意饮食并增强锻炼

用药注意事项

我要吃多长

什么时候吃药？治疗哪种疾病？药物的名称药物用量

时间

硝苯地平控释

高血压30mg（1片）长期

片

早饭前心脏病阿司匹林100mg（1片）长期

诺欣妥100mg（1片）长期

糖尿病拜糖平100mg（2片）长期

早饭后——

午饭前糖尿病拜糖平100mg（2片）长期

午饭后——

晚饭前糖尿病拜糖平100mg（2片）长期

晚饭后

失眠艾司唑仑1mg（1片）长期按需

睡前

高脂血症