病历书写和管理规范

病历书写和管理规范第一章总则第一条病历的定义病历是医院对患者进行诊断、治疗和随访的紧要文书，记录了患者的个人病史、体格检查、试验室检查、治疗方案和效果等相关信息。第二条目的和意义病历的书写和管理是医院供应优质医疗服务的基础，确保医务人员供应科学、规范的诊疗流程，保障患者权益，提高医疗质量。第三条适用范围本规范适用于本医院全部门诊、住院和急诊病历的书写和管理工作。第二章病历书写要求第四条病历书写内容医务人员在书写病历时，应包含以下内容：患者基本信息：包含姓名、年龄、性别、身份证号等；主诉和现病史：认真记录患者重要病情描述、起病时间和病程等；既往史：包含过去的疾病、手术、药物过敏等；个人史：包含个人生活习惯、饮食、社会心理情形等；家族史：包含患者直系亲属的遗传疾病等；体格检查：认真记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重等；试验室检查：包含患者血液、尿液、影像学检查等；诊断结论和治疗建议：认真记录医生的诊断明确性诊断、辨别诊断和治疗方案等；随访记录：认真记录患者的治疗效果、随访情况和医嘱等。第五条病历书写格式医务人员在书写病历时，应依照以下格式进行：标题栏：标明病历类型（门诊、住院、急诊）、科别、医生姓名、记录时间等；分节：依照病情发展和诊疗流程，将病历分为不同的节，便于医生记录和查找；正文：使用简洁、明确的语言描述患者病情和医生的诊断处理过程，并注意书写规范、清楚可读。第六条病历书写要求医务人员在书写病历时，应遵守以下要求：规范用词：使用准确、清楚、规范的医学术语，避开使用缩写和不规范的表达方式；确保完整：全面记录患者的病情、检查结果、诊断与治疗方案等信息，不得遗漏紧要内容；时间和签名：每次书写病历都必需标明日期和医生签名，确保病历真实性和可追溯性；沟通和协作：医生之间应及时、准确地传递病历信息，确保患者诊疗的连续性和协同操作。第三章病历管理要求第七条病历保管医院应建立完善的病历保管制度，确保患者病历安全、完整：电子病历：医院应建立可靠的电子病历系统，定期备份病历数据，并确保数据不被窜改和丢失；纸质病历：医院应订立保密措施，确保纸质病历存放有序，防止丢失、损毁和泄露。第八条病历查阅和归档医务人员应依照医院规定的流程和权限进行病历查阅和归档：查阅权限：医务人员只能查阅与其工作职责相关的病历，未经授权不得查阅他人病历；归档流程：医务人员应依照规定的流程进行病历归档，确保病历的准确归类和及时找回。第九条病历质量管理医院应建立病历质量管理机制，定期进行病历质量评估和改进：内部审核：医院应组织专业人员对病历进行定期审核，发现问题及时矫正，确保病历质量；外部评估：医院应接受相关部门的病历质量评估，以提升病历质量和医院服务水平。第四章法规和责任第十条法规依据本规范遵从《中华人民共和国医疗卫生法》《医疗纠纷处理方法》《病案管理方法》等相关法规的要求。第十一条责任和违约处理对于违反病历书写和管理规范的医务人员，医院将依照相关规定予以相应的纪律处分，对严重违规行为将追究法律责任。第十二条宣传教育和培训医院应定期开展病历书写和管理规范的宣传教育和培训活动，提高医务人员的专业本领和责任意识。第五章附则第十三条解释权本规范由医院负责解释，并可以依据实际情况