《妇产科护理》教案-第六章-妊娠合并症妇女的护理

《妇产科护理》课程教案课题：妊娠合并症妇女的护理教学目的：识记妊娠期高血压疾病的概念、分类、临床表现及护理要点。识记妊娠合并糖尿病的筛查方法。理解妊娠合并心脏病的围生期监护。理解妊娠合并贫血的病因、临床类型、临床表现和处理原则。学会妊娠期高血压患者的护理。学会妊娠期糖尿病患者的护理。课型：新授课课时：本章共4个项目，安排2个课时。教学重点：妊娠期高血压疾病的概念、分类、临床表现及护理要点。妊娠合并糖尿病的筛查方法。教学难点：学会妊娠期高血压患者的护理；学会妊娠期糖尿病患者的护理。教学过程：教学形式：讲授课，教学组织采用课堂整体讲授和分组演示。教学媒体：采用启发式教学、案例教学等教学方法。教学手段采用多媒体课件、视频等媒体技术。作业处理：完成每个任务的目标检测。板书设计：本课标题妊娠合并症妇女的护理课次4授课方式理论课□讨论课□习题课□其他□课时安排2学分授课对象院系、专业：护理专业任课教师教材及参考资料1.《妇产科护理》，主编：黄群、姜梅；复旦大学出版社。2.本教材配套视频教程及学习检查等资源。3.与本课程相关的其他资源。教学基本内容教学方法及教学手段课堂导入孕妇邓某，女性，25岁，孕1产0，孕38周，因停经38周，胎膜早破，先兆临产伴血压升高急诊入院。入院体查：T37℃，BP160/80mmHg，P86次/分，双下肢水肿（++），尿蛋白（+++)。入院后给予解痉、降压、对症支持治疗。产妇在21:30，宫口开至1cm；21:50，产妇出现疲惫，神色淡漠；22:10，护士巡房时发现患者突然面部抽搐，口吐白沫，双眼上翻，牙关紧闭，神志不清，随后发展至全身抽搐，四肢僵直，双手紧握。请问，护士应从哪些方面对该产妇进行评估？针对该产妇目前的症状和体征应进行哪些处理与护理？针对该产妇的主要护理问题护士该如何为其落实相应的护理措施？分析提示护士应通过全面收集产妇相关资料，包括一般情况、孕期产科检查资料、诊断及检查结果、平日的饮食状况等进行护理评估；针对孕产妇妊娠期高血压疾病的类型、程度和特征，落实好相应的护理措施和健康教育，观察治疗后的效果；防止病情进一步发展及并发症的发生。参考以下形式：1.衔接导入2.悬念导入3.情景导入4.激疑导入5.演示导入6.实例导入7.其他形式本章基本知识汇总项目一妊娠期高血压疾病【概述】妊娠期高血压疾病（hypertensivedisorderscomplicatingpregnancy）是妊娠期特有疾病，发生率为5%～12%。该疾病严重影响母儿健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压，其主要症状为高血压、蛋白尿、水肿等。【病因与发病机制】至今病因不明，因为该病在胎盘娩出后很快缓解或可自愈，有学者称之为“胎盘病”。该疾病可能涉及母体、胎盘和胎儿等多种因素，包括有滋养细胞侵袭异常、免疫调节功能异常、内皮细胞损伤、遗传因素和营养因素，但是没有任何一种单一因素能够解释所有子痫前期发病的病因和机制。【高危因素】初产妇、孕妇年龄＜18岁或＞35岁、多胎妊娠、有妊娠期高血压疾病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎史、糖尿病、体型矮胖、营养不良、社会经济状况差等均可增加妊娠期高血压疾病的发病风险。【病理生理变化】本病的基本病理生理变化是全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少。对孕产妇的影响可以发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后血液循环衰竭等并发症，严重者可致死亡。对胎儿的影响包括胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生儿死亡。【治疗原则】妊娠期高血压疾病治疗的目的是控制病情、延长孕周、确保母儿安全。治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征的降压、利尿，密切监测母儿情况，适时终止妊娠。根据病情轻重分类，进行相应的治疗。对妊娠期高血压患者，应嘱其休息、镇静、监测母胎情况；对子痫前期患者，应镇静、解痉，有指征的降压、利尿，密切监测母儿情况，适时终止妊娠；对子痫患者，应控制抽搐，病情稳定后终止妊娠。【护理评估】1健康史2身心状况3心理社会状况4其他【常见护理诊断/合作性问题】1舒适的改变与血压升高引起头痛和双下肢水肿有关。2有受伤或窒息的危险与意识丧失及抽搐有关。3焦虑与担心自身及胎儿安危有关。4潜在并发症有并发胎盘早剥、肾衰竭的可能。【护理目标】（1）妊娠期高血压疾病孕妇病情缓解，未发生子痫及并发症。（2）妊娠期高血压疾病孕妇明确孕期保健的重要性，积极配合产前检查及治疗。【护理措施】1一般护理（1）保证休息。（2）调整饮食。（3）加强产前保健。（4）密切监测母儿情况。2药物治疗的护理（1）使用解痉药物时的护理。（2）使用降压药物时的护理。（3）使用扩容药物时的护理。（4）使用利尿药物时的护理。3子痫患者的护理处理原则为控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。4产程处理（1）第一产程：注意孕妇自觉症状、血压、尿量、胎心及宫缩情况，根据病情给予硫酸镁，血压升高至收缩压≥160mmHg或舒张压≥105mmHg时给予降压药。（2）第二产程：尽量缩短产程，避免产妇用力，初产妇可行会阴切开术，并可用产钳或胎头吸引器助产。（3）第三产程：预防产后出血，在胎儿前肩娩出后，立即静脉推注缩宫素，但应禁用麦角新碱，及时娩出胎盘并按摩子宫底，胎儿娩出后监测血压。5产后及术后护理（1）产后观察。（2）一般护理。（3）切口护理。（4）管道护理。6心理护理指导孕妇保持心情愉快；告知孕妇有关配合治疗和预后的知识，解除其思想顾虑、增强信心。7健康教育（1）加强孕期教育，使孕妇了解疾病相关知识，认识到定期接受产前检查的重要性，并坚持检查，以便发生异常及早发现，及时处理。（2）指导孕妇合理饮食，增加富含蛋白质、维生素以及微量元素食物的摄入；对于有妊娠期高血压疾病高危因素者，应及早补钙。（3）加强孕妇自我监护，加强母儿监护，指导孕妇自数胎动、监测体重，以便孕妇及时汇报病情变化。8预防及随访（1）避孕：顺产后避孕半年，剖宫产后避孕2年、母乳喂养者采取工具避孕。（2）复查：出院后定期监测血压情况，如有异常及时去医院检查。【护理评价】（1）患者病情平稳，顺利分娩。（2）患者及新生儿各项生理指标维持在正常范围内。（3）患者病情稳定，积极配合治疗和护理。项目二妊娠合并心脏病【概述】妊娠期、分娩期及产褥期均可能使心脏病患者的心脏负荷加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一。在我国孕产妇死因顺位中心脏病高居第2位，占非直接死亡的首位。该病在我国的发病率为1%，病死率为0.73%。在妊娠合并心脏病患者中，先天性心脏病占35%～50%，位居第一。【分类及对妊娠的影响】1先天性心脏病2风湿性心脏病3妊娠高血压性心脏病4围生期心肌病【对母儿的影响】1对母体的影响2对胎儿的影响【临床表现】由于妊娠期生理性血流动力学的改变、血容量及氧容量的增加，可以出现一系列酷似心脏病的症状和体征，如心悸、气短、踝部水肿、乏力、心动过速等。【心脏病孕妇心功能分级】纽约心脏病协会（NYHA）1994年开始采用两种并行的心功能分级方法。一种是依据患者对一般体力活动的耐受程度，将心脏病患者心功能分为Ⅰ～Ⅳ级：Ⅰ级：进行一般体力活动不受限制。Ⅱ级：进行一般体力活动稍受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。Ⅲ级：一般体力活动显著受限制，休息时无不适，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史。Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。另一种是根据心电图、负荷试验、X线、超声心动图等客观检查结果评估心脏病的严重程度。此方案将心功能分为A～D级：A级：无心血管病的客观依据。B级：客观检查表明属于轻度心血管病患者。C级：属于中度心血管病患者。D级：属于重度心血管病患者。【主要并发症】1心力衰竭2亚急性感染性心内膜炎3缺氧和发绀4静脉栓塞和肺栓塞。【治疗原则】1非孕期2妊娠期（1）终止妊娠。（2）严密监护。3分娩期（1）心功能Ⅰ～Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，在严密监护下可经阴道分娩；第二产程时需给予阴道助产，防止心力衰竭和发生产后出血。（2）心功能Ⅲ～Ⅳ级，胎儿偏大，宫颈条件不佳，合并有其他并发症者；因剖宫产可减少孕妇长时间子宫收缩而引起的血流动力学改变，减少心脏负担，可选择剖宫产终止妊娠。4产褥期产后3天内，尤其是产后24小时内，认识心力衰竭发生的危险期，产妇应充分休息，且需严密监护。按医嘱及时准确使用抗生素预防感染。心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。【护理评估】1健康史2身体状况（1）症状与体征1）症状：有无心悸、气急、劳力性呼吸困难、胸闷、胸痛、水肿等症状。2）体征：心脏是否扩大；是否有Ⅱ级以上、性质粗糙响亮而时限延长的收缩期或舒张期杂音；二尖瓣区是否有舒张期或舒张前期雷鸣样杂音；是否有严重的心律失常、心房颤动或扑动、Ⅲ度房室传导阻滞等。（2）判断心功能分级及有无早期心衰表现：如出现以下症状和体征，应考虑有早期心力衰竭：①轻微活动即有心慌、胸闷、气短；②休息时脉搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上；③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；④肺底部可听到少量持续性湿音，咳嗽后不消失。3辅助检查（1）心电图检查。（2）超声心动图检查。（3）胎儿电子监护。4心理社会状况孕妇因自身患病影响胎儿健康而有自责、自卑感；因不能承受妊娠及分娩的压力，担心自身和胎儿的安全而焦虑。家庭支持系统是否良好对孕妇的心理有重要影响。【常见护理诊断/合作性问题】1活动无耐力与活动时血流加快、心脏负担加重有关。2自理能力缺陷与心功能Ⅲ级，须卧床休息及严格限制活动有关。3知识缺乏缺乏心脏病的保健知识。4焦虑与疾病对日常生活的干扰，对治疗、预后缺乏了解，害怕死亡，担心胎儿受伤，无法承受手术有关。5母乳喂养中断与疾病致新生儿窒息，新生儿转儿科治疗，以致母婴分离有关。6有心力衰竭的危险与心脏负荷过重有关。7体液过多与心脏功能不良有关。【护理措施】1非孕期对不宜妊娠者，应指导其采取严格的避孕措施。2妊娠期（1）加强孕期保健。（2）保证休息。（3）合理营养。（4）积极预防和控制诱发心力衰竭的潜在因素。（5）指导孕妇及家属掌握自我监护技巧。（6）根据心脏功能情况住院治疗。3分娩期（1）第一产程（2）第二产程（3）第三产程4产褥期5健康教育（1）孕前咨询是否适宜妊娠。对不宜妊娠者，指导其采取有效避孕措施。（2）孕期1）终止妊娠2）孕期保健3）根据个体情况制订避免诱发心力衰竭的措施。（3）产褥期1）喂养方式：指导心功能Ⅰ～Ⅱ级产妇哺乳，但避免劳累。告诫心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳，并回乳。2）计划生育：告知不宜再妊娠且心功能良好者产后1周行绝育手术，若心力衰竭者，待控制后才可行手术。未做绝育手术者应严格避孕。3）复诊：建议产妇出院后遵医嘱复诊、治疗。【护理评价】1孕产妇能描述增加心脏负荷的因素及预防措施。2孕产妇顺利妊娠和分娩，围生儿未发现异常。项目三妊娠合并糖尿病【概述】妊娠期间的糖尿病包括两种情况：①妊娠前已有糖尿病的妇女妊娠，称为糖尿病合并妊娠；②妊娠后首次发现或发病的糖尿病，又称妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）。【对妊娠的影响】取决于血糖量、血糖控制情况、糖尿病的严重程度及有无并发症。【临床表现与诊断】妊娠期有“三多”症状（多饮、多食、多尿），或外阴、阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重＞90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿，应警惕合并糖尿病的可能。但是大多数患者无明显的临床表现。【孕期监测】1血糖监测2并发症的监测3胎儿监测【护理评估】1健康史2身体状况3辅助检查4评估要点【常见护理诊断/合作性问题】1营养失调：低于或高于机体需要量与糖代谢异常有关。2有感染的危险与孕妇对感染的抵抗力下降有关。3有胎儿受伤的危险与糖尿病引起巨大胎儿、胎儿畸形、死胎、死产有关。4知识缺乏缺乏糖尿病饮食控制的相关知识。【护理目标】（1）孕妇血糖维持在正常水平或接近正常水平，无低血糖及酮症酸中毒发生。（2）孕产妇未发生任何感染。（3）孕妇及家属能列举自我监测及控制血糖的方法。（4）孕产妇顺利完成妊娠和分娩全过程，母婴平安。【护理措施】1妊娠期（1）加强孕期检查。（2）严格控制血糖。（3）加强母儿监护。（4）自我监护。（5）适度活动。2分娩期（1）分娩时机的选择。（2）糖尿病不是剖宫产的指征。（3）阴道分娩。（4）剖宫产。（5）分娩时做好新生儿抢救准备。（6）预防产后出血。3产褥期（1）密切观察(（2）产儿护理4提供心理支持鼓励孕妇说出内心感受，保持乐观情绪。【健康教育】1提供心理支持2预防感染3鼓励母乳喂养4产后避孕产【护理评价】（1）GDM患者的妊娠、分娩过程顺利，未发生严重的母婴并发症。（2）孕妇能够列举血糖控制方法，具备良好的自我照顾能力。【预防及随访】GDM患者及其后代均是公认的糖尿病高危人群，因此GDM患者应在产后6～12周，进行随访。有条件者至少每3年进行一次随访。项目四妊娠合并缺铁性贫血【病因与发病机制】贫血是妊娠期最常见的合并症，属高危妊娠的范畴。由于妊娠期血容量增加，而其中血浆的增加比红细胞增加相对更多，因此血液被稀释，产生“生理性贫血”。贫血在妊娠各期对母儿均可造成一定危害，在贫血严重的国家和地区，是孕产妇死亡的主要原因之一。在妊娠期各种类型贫血中，缺铁性贫血（irondeficiencyanemia）最常见，占妊娠期贫血的95%。【对妊娠的影响】胎儿一般对铁的摄取是不可逆的，为单向转运。当母体出现严重缺铁时，其骨髓的造血功能极度降低，造成重度贫血，可引起胎儿发育迟缓、早产、死胎，孕妇因心肌缺氧出现贫血性心脏、充血性心力衰竭、感染等。【临床表现与实验室检查】1贫血的症状2体征3实验室检查（1）血象（2）血清铁浓度（3）骨髓象【治疗要点】补充铁剂和去除导致缺铁性贫血的原因。一般性治疗包括增加营养和食用含铁丰富的饮食，对胃肠道功能紊乱和消化不良者给予对症处理。【护理评估】1健康史2身心状况评估3心理社会评估【常见护理诊断/合作性问题】1有受伤的危险（胎儿）与母亲贫血、早产有关。2活动无耐力与贫血导致的疲倦有关。3知识缺乏缺乏