生猪保险承保理赔服务质量规范

生猪保险承保理赔服务质量规范范围本文件规定了生猪承保理赔服务的基本原则、机构要求、服务人员要求、承保服务、理赔服务、查询服务、增值服务、咨询投诉服务以及档案管理的要求。本文件适用于广西行政区域内保险机构进行生猪保险承保理赔服务工作。规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T36687保险术语术语和定义GB/T36687界定的术语和定义适用于本文件。基本原则诚实信用按照保险合同开展经营活动，认真履行各项义务，不欺骗、不隐瞒，切实做到公平、公正。规范运作遵守国家法律法规和行业规定，依法合规开展生猪保险业务经营。优质高效以“养殖户至上”为工作基本出发点，提高服务意识，强化服务手段，为广大养殖户提供优质高效保险服务。创新发展结合各地生猪保险发展实际，积极开展产品创新、技术创新，不断提高生猪保险服务水平。机构要求保险机构经营生猪保险业务，应当符合下列条件：有完善的基层服务网络；有专门的生猪保险经营部门并配备相应的专业人员；有完善的生猪保险内控制度；有稳健的生猪保险再保险和大灾风险安排以及风险应对预案；偿付能力符合国务院保险监督管理机构的规定；国务院保险监督管理机构规定的其他条件。保险机构应建立培训体系和考核机制，对服务人员和管理人员进行持续有效的系统培训并做好记录，经考核合格后方可上岗。保险机构应加大信息技术装备投入，宜装配移动端等先进信息设备和系统。保险机构应当建立完善的承保理赔服务规章制度，包括承保理赔时效、承保理赔回访投诉、承保理赔质量考核、承保理赔人员考核、未决积案清理考核等方面的规定。服务人员要求服务人员应遵守国家法律法规，树立客户至上的服务意识，爱岗敬业，忠于职守，主动、及时、准确地为客户提供保险理赔服务，自觉维护保险行业形象和被保险人合法权益。服务人员应遵守工作纪律，熟悉业务知识，具备相关专业背景或具有一定的从业经验，协赔员宜持有兽医证。服务人员应经过岗位技能与业务知识培训。服务人员工作期间应着公司统一服装，保持仪容整洁，持证上岗，上岗证表面清洁完整。服务人员应举止得当，使用规范服务用语，主动问候客户和询问客户需求，仔细倾听、准确记录、耐心解答。承保服务宣传与告知宣传发动保险机构应通过现场、线上等形式宣讲相关XX政策、服务标准和监管要求等内容。由农业生产经营组织或村民委员会组织养殖户投保的，可组织投保人、被保险人召开宣传说明会，现场发放投保险种保险条款，重点讲解保险责任、责任免除、赔款处理等内容。告知义务保险机构应履行说明义务，在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并向投保人重点说明投保险种的保险责任、责任免除、合同双方权利义务、特别约定、理赔标准和方式等条款内容。承保要求承保方式承保方式主要有以下方式：养殖户个人投保、农业生产经营组织（合作社、农业企业、家庭农场）作为一个单独法人投保，可予以单独承保；农业生产经营组织或村民委员会组织养殖户投保的，应制作分户投保清单。信息采集客户信息包括：由养殖户个人投保的，投保人和被保险人均为养殖户个人。应采集投保人（被保险人）姓名、身份证号码、身份证复印件/影印件、、联系地址；农业生产经营组织（合作社、农业企业、家庭农场）作为一个单独法人自行投保的，投保人和被保险人为农业生产经营组织。应采集农业生产经营单位的法人营业执照及其影印件、统一社会信用代码、联系人、、联系地址；由村民委员会、农业生产经营组织（企业+养殖户）等单位组织养殖户投保的，被保险人应是被组织投保的养殖户，村民委员会、农业生产经营组织等单位为投保组织者。应采集投保组织者名称、联系人、、联系地址，以及被组织投保的每位养殖户的姓名、身份证号码、、联系地址。存在特殊情形的，可由投保人、被保险人授权直系亲属代为办理，但需留存直系亲属的身份证号码、等，同时注明其与投保人、被保险人的关系。保险标的信息按投保清单内容进行采集，采集内容包括但不限于数量、品种、地点位置、标识或有关信息。其他信息包括投保险种、保费金额、保险费率、自缴保费、保险金额、保险期间缴费比例等。投保信息查验保险机构应当对保险标的真实性、准确性、权属和风险等情况进行查验，并妥善保存相关证明资料。对保险标的不具有保险利益的个人或单位，保险机构不得将其确定为被保险人。保险机构应当根据保险标的特征和分布等情况，采用全检或比例抽查方式查验标的，核查保险标的位置、数量、权属和风险等情况。保险机构可从当地相关部门或机构取得保险标的有关信息，辅助核查投保信息的真实性。应当查验保险标的存栏数量、防灾防疫、标识标志等情况；被保险人为规模养殖场的，还应当查验经营许可证明等资料。对已采集到的保险关系人信息，应核实是否存在可保利益。不应虚构或者虚增保险标的或者以同一保险标的进行多次投保的情况。根据保险条款规定、标的养殖规律及承保方式，审核保险期间和保险数量应符合逻辑。对于有淘汰风险的能繁母猪，应避免将淘汰期纳入保险期间。应根据不同类型标的明确不同承保要求。育肥猪：按批次承保的，应核定每批次的养殖数量和养殖周期；投保时存栏量在100头以下的养殖户，应当按批次投保；按年承保的，且标的为一年内多批次出栏（收获）的，应根据其养殖周期合理计算确定一年内的养殖批次数量，做到足额足批投保；投保时存量达到100头（含）以上的养殖户，宜按年度承保，投保时以投保时存栏数的2.5倍计算承保数量投保；若养殖户为自繁自养模式，可按照投保时能繁母猪存栏量的18～25倍计算育肥猪的承保数量投保。能繁母猪：能繁母猪应根据投保时的存栏数量投保。保险机构应对标的查验情况进行拍摄，并确保影像资料清晰、完整、未经任何修改。查验影像应能反映查验日期、承保标的特征和规模等。如有特殊情形，经被保险人与保险人双方同意，可由被保险人提供相关影像和证明资料。保险机构应将影像资料上传至业务系统作为核保的必要档案。保险机构宜采用移动端、生物识别、验标棒、电子耳标等科技手段查验标的。对查验中发现的虚假投保，以及不符合投保条件的保险标的，应不予承保。已经承保的，应作退保处理。信息确认信息确认无误后，承保业务单证（包括分户投保清单）应由投保人或被保险人本人签字或盖章。特殊情形可以由投保人或被保险人直系亲属，或投保组织者代为办理。由投保人或被保险人直系亲属代为办理的，应同时注明其与被保险人的关系；由投保组织者代为办理的，应提供被保险人的授权委托书。承保公示分户投保清单应详细列明被保险人及保险标的信息，经农业生产经营组织或者村民委员会核对并盖章确认后，以适当方式在村级或农业生产经营组织公共区域张贴公告、通过政府公共网站、行业信息平台发布、经被保险人同意的其他线上公示方式等方式进行不少于3d的公示，做到公开透明。保险机构应将公示情况通过拍照、录像等方式留存，公示影像资料应能够反映拍摄日期、地点和公示内容，并上传业务系统。公示期间，投保人、被保险人对公示信息提出异议的，保险机构应当及时核查、据实调整，并将核查情况及时反馈相关投保人、被保险人。核保核批要求身份核实保险机构应在业务系统中注明投保人身份，审核保险标的权属，不应将对保险标的不具有保险利益的单位或个人确认为被保险人。保险机构应审核投保人、被保险人本人或其直系亲属在承保业务单证（包括分户投保清单）上的签字或盖章项目。核保管理由总公司或省级分公司集中核保，特殊情形可临时授权中心支公司进行核保。保险机构应合理设置核保权限，明确核保人员职责与权限，实行核保授权分级管理制度。保险机构省级分公司或总公司应对生猪保险业务实行全险种、全地域的集中核保。不符合规定要求和缺少相关内容的，不应核保通过。保险机构应对投保单、分户投保清单、验标影像、承保公示资料等承保要件以及保险金额、保险费率、保险期间等承保条件进行认真审核，重点审核承保信息的真实性、准确性、完整性。不符合规定要求或缺少相关内容的，不应审核通过。批改管理合理设置保单批改权限，由总公司或省级分公司集中审批。保险机构应当在业务信息系统中真实、准确、完整记录批改说明及证明资料。涉及投保人、被保险人个人信息和承保重要信息变动的，应当由投保人、被保险人签名或盖章确认。收费出单保险机构应在确认收到养殖户或农业生产经营组织应缴保费后，出具保险单。保险单或保险凭证应当及时发放到户。保险机构应在保单或保险凭证上打印或印刷报案电话及全国统一客服热线。理赔服务报案受理保险机构应提供的报案可选方式包括但不限于以下内容：电话报案；上门报案；互联网报案。各分支机构应主动向被保险人告知报案方式，报案渠道应保持畅通，24h接受养殖户报案，引导受灾养殖户及时报案。保险机构应在省级分公司或总公司组织专人集中受理接报案工作，对于省级以下分支机构或经办人员接到养殖户报案的，应引导或协助养殖户报案。对于未能及时报案的案件，应当在业务系统中记录延迟报案的具体原因和情况说明。保险机构接到报案后，应将报案人提供的报案信息及时准确录入业务系统，生成报案号记录和分派查勘任务，并即时通知报案人后续工作安排。一个保单、一个养殖户、一次收集死亡生猪应生成一个报案记录。发生大面积疫情时，可将同一保单下、同一出险原因、报案时间相近（原则上为24h以内）的案件合并进行报案处理。查勘定损查勘时限保险机构应在接到报案后24h内进行现场查勘，因不可抗力或重大灾害等原因难以及时到达现场的，应及时与报案人或被保险人取得联系并说明原因。保险机构应在接到报案后3d内完成损失核定。发生重大灾害、大范围疫情以及其他特殊情形的，保险机构可按照合同约定，适当XX损失核定时间，并向被保险人做好解释说明工作。查勘定损要求保险机构应要求被保险人提供理赔申请资料，包括：保险单号、被保险人身份证及银行卡号、反洗钱信息表及其他根据案件需要提供的相关材料等。当发生大范围灾害或疫情时，应安排多个查勘定损人员（组）对出险标的进行查勘定损。保险机构应不断优化理赔流程。对1万元及以下责任明确、案情简单、损失金额容易确定案件，可作为简易案件快速处理；对赔付金额5万元内案件，推荐使用《养殖业险赔案快捷处理单》，简化单证，《养殖业险赔案快捷处理单》见附录A；对赔付金额超过5万元或者其他重大案件，应按一般程序处理。有标识信息的，应将标识信息录入业务系统，保险机构业务系统应当具备标识唯一性的审核、校验和出险注销等功能。政府对承保标的有无害化处理要求的，保险机构应当将无害化处理作为理赔的前提条件；对于不能确认无害化处理的，不予赔偿。保险机构应根据定损标准，规范科学定损，做到定损结果确定到户。保险机构应对原始定损结果进行抽查。查勘定损过程中，应由被保险人提供的有关证明资料不齐全或不符合要求的，保险机构应一次性告知被保险人提供；保险机构能够直接取得的气象灾害证明等有关证明资料，不得要求被保险人提供。法律法规对受损保险标的处理有规定的，保险机构理赔时应取得受损保险标的已依法处理的证据或证明资料。查勘手续保险机构应对养殖户的保险单（保险凭证）、身份证明、银行账号（卡/折），死亡生猪的体征、数量、长度及现场全貌等进行查验、拍照。保险机构应了解栏舍及饲养情况和诊断情况。保险机构应采集能够体现查勘过程和损失情况的资料和数据。资料数据可通过记录、录音、录像、拍照等方式采集，并妥善保管。查勘影像应包括但不限于以下要求：显示查勘人员、拍摄位置、拍摄时间；显示受损标的特征和规模、损失原因和程度、标识或有关信息等；如有特殊情形，经被保险人与保险人双方同意，可由被保险人提高相关影像及证明资料；查勘影像资料应清晰、完整、未经任何修改，并上传业务系统。保险机构应如实撰写查勘报告，编制查勘报告应注明查勘时间和地点，并对标的受损情况、事故原因以及是否属于保险责任等方面提出明确意见。查勘报告应根据现场查勘的原始记录缮制，原始记录应由查勘定损人员和参与查勘的被保险人签字确认，不应遗失、补记和做任何修改。保存查勘原始记录等单证资料，查勘单证应当对标的受损情况、事故原因以及是否属于保险责任等提出意见，并由查勘定损人员和被保险人签名确认。存在特殊情形的，可由被保险人授权直系亲属代为办理，保险机构应留存具有同等法律效力的证明资料。发生大面积疫病的，应启动应急预案，及时上报上级公司，并及时维护、录入大灾编码。索赔告知查勘结束后，承保理赔人员应明确告知被保险人应提交的索赔材料，并协助被保险人填写相关索赔单证。现场要求被保险人或被授权办理者在《养殖业险赔案快捷处理单》上对损失数量及定损金额签字确认。承保理赔人员应尽可能当场收集齐索赔材料，并将养殖户的银行账号和身份证（户口簿）拍照留存。拒赔处理对于不属于保险责任的，保险机构应在核定之日起3d内向被保险人发出拒赔通知书，并做好解释说明工作。服务人员应将理赔材料上传业务系统管理。立案保险机构确认保险责任后，应及时在业务系统中进行立案处理，业务业务系统应设置报案超过10d尚未立案则强制自动立案功能。保险机构应逐案进行立案估损，并根据查勘定损情况及时调整估损金额。理算保险机构应在查勘定损结束且索赔资料收齐后，及时根据保险合同约定和查勘定损结果，准确计算保险赔款。对于损失金额高、社会影响大，保险责任已经明确，且被保险人提出申请的，保险机构应在保险金额范围内，按照能够确定的损失，预付部分赔款。理赔公示对于组织投保的业务，在依法保护个人信息的前提下，保险机构应通过在村级或农业生产经营组织公共区域张贴公告；通过政府公共网站、行业信息平台发布；经被保险人同意的其他线上公示方式等方式对分户定损结果进行不少于3d的理赔公示。单一个体投保客户可不予以公示。查勘定损结果和理赔结果公示内容应包括被保险人姓名、标的损失数量、出险时间、赔付金额等重要信息。保险机构应将公示情况通过拍照、录像、截图等方式留存，公示影像资料应能够反映拍摄日期、地点和公示内容。公示期间，投保人、被保险人对公示信息提出异议的，保险机构应当及时核查，据实调整，并将核查情况及时反馈相关投保人、被保险人。农业生产经营组织、村民委员会等组织养殖户投保的业务，一次事故涉及多户损失的，保险机构应出具分户理赔清单、列明被保险人姓名、身份证号、银行账号和赔款金额，由被保险人或其直系亲属，或投保组织者签字确认。由被保险人直系亲属签字确认的，应同时注明其与被保险人的关系；由投保组织者签字确认的，应提供被保险人的授权委托书。保险机构应根据公示反馈结果制作分户理赔清单，列明被保险人姓名、身份证号、银行账号、赔付险种和赔款金额，由被保险人签名或盖章确认。存在特殊情形的，可由被保险人授权直系亲属代为办理，保险机构应留存具有同等法律效力的证明资料。核赔由总公司或省级分公司集中核赔，特殊情形可临时授权中心支公司进行核赔。保险机构应合理设置核赔权限，明确核赔人员职责与权限，实行核赔授权分级管理制度，明确小额案件标准，建立快速核赔机制。保险机构应对查勘报告、损失清单、查勘影像、公示资料等理赔要件进行严格审核，重点核实赔案的真实性和定损结果的科学性、合理性。赔款支付支付时限在与被保险人达成赔偿协议后10d内直接向被保险人支付赔款。合同对赔款支付的期限有约定的，保险机构应当按照约定履行赔付义务。保险机构自收到被保险人赔偿请求和有关证明资料之日起60d内，如不能确定赔款金额，应依据已有证明和资料，对可以确定的金额先予支付。最终确定赔偿金额并达成赔偿协议后，应支付相应的差额。支付方式对持有银行账户的被保险人，赔款应转账支付到被保险人本人的银行卡账户。理赔回访保险机构应建立完善承保理赔客户回访管理制度，包括但不限于回访方式、回访频率、回访比例、回访记录格式、回访档案管理等内容。支付赔款后，保险机构应对被保险人进行回访。采用抽查方式，对随机提取的已结案案件的查勘定损质量、赔案缮制质量、理赔效率、理赔费用列支、赔款支付手续、无害化处理证明/证据等方面进行检查，或对特定案件（如举报、投诉案件、超时立案案件）进行核实、查证。保险机构应详细记录回访时间、地点、对象和回访结果等内容，并留存回访录音或走访记录等资料备查。查询服务保险机构宜逐步通过互联网或手机软件等方式向参保养殖户提供承保、理赔信息自主查询服务。保险机构应逐步在门户网站醒目位置设置公开信息查询栏目，根据产品特点设置不同查询内容和查询界面，向参保养殖户提供保险产品名称、保单号码、投保人、被保险人、保险费、自缴保费、保险金额、保险期间、投保数量、灾害类型、受灾时间、损失数量、损失程度、赔偿金额等信息。保险机构提供公开查询服务时，应加强信息安全管理，保护投保人和被保险人的隐私。增值服务信息化管理保险机构应建立信息化管理系统，实现生猪保险全流程系统管理。承保、理赔、再保险和财务系统应无缝对接。信息管理系统应能实时监控承保理赔情况，具备数据管理、统计分析、稽核等功能。防灾减损保险机构应建立和完善保险大灾风险分散机制，宜配合相关部门开展农业防灾减损工作，探索有效防灾减损手段，开展疫病防治等防灾减损项目。咨询、投诉服务保险机构应向社会公布咨询投诉服务电话，为养殖户提供多种畅通的咨询投诉服务渠道。保险机构应建立投诉处理制度，指定专人负责接待和处理信访投诉，建立信访投诉登记簿。对信访投诉内容、事实情况、处理结果、办结时间等要做好详细记录。保险机构直接受理的养殖户咨询投诉，应在1个工作日内与养殖户本人取得联系并告知初步处理意见；需要进一步核实与处理的咨询投诉，应在受理后3个工作日内给予明确答复；保险监管等部门、行业协会转办的投诉件，应在规定时效内向投诉人做出答复。保险机构应配合保险监管等部门、地方政府，开展投诉案件调查处理工作。档案管理保险机构应按照法律法规和监管规定建立农业保险档案管理制度。承保档案应至少包括投保单、保险单、查验影像、集体投保公示证明、集体投保分户清单、保费缴纳证明等资料。理赔档案应至少包括出险通知书或索赔申请书、查勘报告、查勘影像、公示证明、赔款支付证明等资料。公示证明应当能够反映公示日期、方式和内容。涉及的资料应及时归档、集中管理、妥善保管。保险机构按照有关规定可采取信息化方式保存档案。

（资料性）

养殖业险赔案快捷处理单养殖业险赔案快捷处理单见表A.1。养殖业险赔案快捷处理单案件基本信息保单号码报案号码被保险人*（养殖户）保险标的*□能繁母猪□育肥猪□奶牛□其他：保险期间年月日—年月日出险日期*年月日出险地点*县乡（镇）村报案时间*年月日时报案人*□被保险人□其他人：报案方式*□专线电话□其他：查勘定损情况查勘时间*年月日时查勘方式*□现场查勘□其他：实际存栏数量________头（只）；投保数量_________头（只）；核定死亡数量________头（只）序号识别标码（防疫码）畜龄体重单位保额核定金额备注1*月Kg元*元2月Kg元