第四章 病变的基本X线表现课件

3、4病变的基本表现第四章

病变的基本X线表现3、4病变的基本表现胸部基本病变主要是病理现象在影像学上的反应，并不一定代表疾病本身，因为一种疾病可由几种基本病变组成（如结核），而同一种基本病变也可以出现于不同的疾病（如肿瘤）。3、4病变的基本表现第一节

支气管病变（阻塞性）3、4病变的基本表现主要指各种原因的支气管阻塞。原因：腔内因素：肿瘤、异物、血块、分泌物、痉挛性收缩等；腔外因素：肿瘤、肿大淋巴结、纤维病变的牵拉、压迫；先天因素：狭窄，支扩等。3、4病变的基本表现根据阻塞的程度可出现不同的改变：

不全性—肺气肿、肺炎；

完全性—肺不张。3、4病变的基本表现一、阻塞性肺气肿（不完全性阻塞）：肺气肿指终末细支气管以远的含气腔隙过度充气、异常扩大，可伴有不可逆性肺泡壁的破坏，肺组织过度膨胀、肺容积增大。按累及范围分为：局限性阻塞性肺气肿：

机理：某一支气管不完全性阻塞，活瓣形成；

原因：异物、肿瘤、慢支等；

表现：局部肺野透亮度增高，肺纹理稀疏。3、4病变的基本表现

纵隔摆动：当一侧主支气管出现不完全性阻塞时，呼气时纵隔向健侧移位，吸气时纵隔复位。3、4病变的基本表现弥漫性阻塞性肺气肿：

机理：广泛性终末细支气管炎症及狭窄，不完全性阻塞；

原因：慢支、支哮、尘肺等；

表现：双肺野透亮度增高，肺纹理纤细、稀疏，双膈低平，运动度下降，肋骨水平，肋间隙增宽心影狭长呈垂位心形，中心肺动脉增粗，外围肺血管纹理变细。3、4病变的基本表现阻塞性肺气肿3、4病变的基本表现肺大泡：终末细支气管发生阻塞后，多个肺泡可破裂成较大的空腔，形成肺大泡。多在下胸膜下见到，壁菲薄，直径大于1cm、壁薄，小于1mm，透亮度高。肺心病：慢支—肺气肿—肺动脉高压—肺心病。

3、4病变的基本表现CT：局限：某断面上肺局限性透明度增加，肺纹理稀疏，可定位及查找原因。弥漫：肺纹理稀疏、变细、变直。边缘处有肺大泡。高分辨力CT可显示肺小叶的结构及异常改变，可发现早期肺气肿。3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现二、阻塞性肺不张：肺不张指部分或全部肺组织的无气或萎缩状态，支气管被阻塞后肺泡内的空气（18－24小时）被逐渐吸收，肺体积、容积缩小。按其范围可分为：3、4病变的基本表现〖1〗局限性肺不张：

机理：肺叶以下的小支气管阻塞；

影像表现：a、盘状肺不张：肺底部横置的条状或盘状致密影；b、肺段性肺不张：三角形致密，尖端指向肺门，底部向外，肺体积缩小。3、4病变的基本表现局限性肺不张3、4病变的基本表现〖2〗肺叶性肺不张：

机理：肺叶级支气管阻塞；

影像表现：a、不张肺叶缩小纹理密集，整叶性致密，叶间裂移位。b、不张致密的肺叶基底部在周围肺

野，尖端向肺门。3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现肺叶不张3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现〖3〗一侧性肺不张：

机理：一侧主支气管阻塞（异物、肿瘤）；表现：a、一侧性致密、不透亮；

b、胸腔缩小，患膈上升，肋间变窄，纵隔移向患侧，深呼吸时可有纵隔矛盾运动。c、对侧代偿性肺气肿。

3、4病变的基本表现一侧肺不张3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现由于支气管阻塞、支气管腔内分泌物储留及慢性炎症，常导致支气管扩张。X线表现为，支气管阻塞远端肺因旁道通气而部分充气，在此部分萎陷而不完全密实的肺中可见分叉状扩张支气管阴影，如手套状。3、4病变的基本表现第二节

肺部改变3、4病变的基本表现一、渗出性病变：

机理：肺组织对急性炎症的反应，渗出液常沿肺泡孔蔓延，使其界线不清。

常见于肺炎、肺结核病。3、4病变的基本表现表现：

a、片状密度增高影，密度多较均匀；

b、边缘模糊，界线不清；

c、范围不定，可为整叶性也可为肺段性，可有从小到大的融合现象。在大片的实变中多能见到透亮的细管状影，称之为‘支气管气像’；

d、病灶全部吸收或转为增生、纤维化乃致钙化。3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现二、增殖性病变：

机理：肺部的慢性炎症产生的肉芽组织。

见于肺结核、间质肺炎、造影剂残留等。

表现：

a、为结节状、密度明显增高的阴影；

b、边缘较清楚，界线隐约可辨；

c、范围较局限，多无明显的融合征象；

d、愈合后常留下纤维瘢痕组织；3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现三、纤维性病变：

机理：是肺部的各种慢性炎症在愈合过程中，由纤维组织形成的瘢痕。

a、局限性肺硬变：小范围密度高低不等的条索状致密影，粗细不均，走向不定，常牵引周围组织，出现胸廓塌陷，肋间变窄，肺门、纵隔移位等。

3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现b、广泛性肺硬变：肺的弥漫性炎症或组织营养不良导致的纤维化（肺淤血、肺水肿、间质性肺炎、肺纤维化等）。广泛性的肺纹理粗、乱，索条、网状或蜂窝状，以及结节影，自肺门向外延伸，可达肺野外带。

c、多见于肺结核、矽肺、结缔组织病等.3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现四、钙化

机理：慢性炎症在愈合过程中，原坏死组织内可有钙质沉淀。

表现：

a、斑点状、块状的密度甚高的致密影；

b、边缘锐利、界线清晰；

c、范围多局限，无新近融合征象；

d、病灶一般终身遗留，一但松动脱落，可引起大出血；

e、见于肺结核、霉菌病、错构瘤等。

3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现五、空洞与空腔病变：空洞：肺组织坏死、液化后沿支气管引流排出而形成。

空腔：肺内腔隙呈病理性扩大引起（肺大泡、肺囊肿、支扩等）。

3、4病变的基本表现表现（空洞）：

a、虫蚀样空洞：常为多发，洞壁不规则，是大片坏死组织内产生的空洞，如干酪性肺炎。

b、厚壁空洞：多为新鲜发生的，壁厚大于2毫米，周围有实变区，边缘不规则，洞内壁不规整。见于肺结核、脓肿、肺癌等。

3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现

c、薄壁空洞：多为陈旧性的，壁厚1—2毫米，呈较规则的圆形，其境界清晰，内壁光滑，周围很少有实变阴影。

张力性空洞：引流支气管的活瓣形成，使空洞持续性增大。

3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现

肺内生理腔隙的病理性扩大，如肺大泡，含气肺囊肿及肺气囊等都属于空腔。空腔的壁薄而均匀，周围无实变，腔内无液体。若合并感染时则腔内可见液平面，空腔周围亦可见实变影。空腔表现：3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现六、肿块：

机理：肿瘤或炎症侵犯肺组织形成。表现：

a、圆形或不规则的团、块状致密影；b、边缘清晰锐利，或有毛刺、脐凹等征象.

c、多为单个或多个（转移）存在；

d、多见于肺腺瘤、肺癌、转移瘤及块状炎症、球形肺炎。3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现第三节

肺门的改变

3、4病变的基本表现一、肺门增大原因：1、为肺门淋巴结增大和中央型肺癌。2、肺门血管扩大也可表现为肺门影增大。X线上表现：可为单侧或双侧。肺门增宽，局部性外凸或呈分叶状改变。右肺门角局限性隆起，以致肺门角消失。左肺门上部增大表现左肺门抬高、增宽，但下部与心影重叠，在后前位胸片上判断困难，应结合侧位胸片观察。3、4病变的基本表现肺门血管性扩大:表现为增大的肺门与向外分支状血管相连续，右下肺动脉增宽。肺动脉扩张肺门影境界锐利；肺静脉瘀血肺门边缘常较模糊。肺门淋巴结核周围有明显炎性浸润时，肺门边缘也显模糊。3、4病变的基本表现下叶背段的病变在后前位胸片上可重叠于肺门，造成肺门增大的假象，但侧位胸片可以分辨。肺门部体层摄影、CT增强扫描和MRI可区别血管与肿块或肿大淋巴结，发现常规胸片上不能确定的病变。3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现二、肺门缩小右心室流出道梗阻和右心输出量减少的各种情况。常见的为肺动脉瓣重度狭窄，法乐四联症。表现：一侧或两侧肺门影变小而结构清楚，右下肺动脉横径小于正常值，周围肺异常清亮，因肺动脉血流显著减少，支气管动脉代偿性扩张构成侧支循环供血，肺门旁可有许多细小、扭曲而紊化的网状血管影。3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现三、肺门密度增高肺门部肿大的淋巴结、中央型肺癌管壁型或管外型肿块，未超过肺动脉上干或下干的横径时，或主要位于肺门的前后方，都可表现为肺门密度增高。右下肺动脉呈水平前后走向，右下肺门密度增高，并可见类似肿块影。脊柱侧后凸畸形可重叠在肺门处，也使肺门外形及密度改变。3、4病变的基本表现四、肺门移位肺内广泛增殖性病变、大块纤维化、一个肺叶或邻近两个肺叶肺不张都可牵引肺门，使之向上或向下移位。广泛增殖性病变及大块纤维化常由结核或慢性肺炎所致，肺门移位也较明显。因上叶肺结核多见，所以肺门向上移位常见。肺门移位是肺不张重要的间接征象，尤其左下叶肺不张，萎陷的肺叶常被心影遮掩，肺门下移成为肺不张重要指征。3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现第四节

肺纹理的改变3、4病变的基本表现

正常肺纹理在组织学上是由肺血管、与肺动脉伴行的支气管及周围的间质组织所构成。它们的病变都可引起肺纹理多少、粗细、分布及形态上的改变。3、4病变的基本表现一、肺纹理增多、增粗1．肺动脉扩张：常见的原因为左向右分流性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭等。引起循环血量增加的全身性疾病：如甲状腺机能亢进、贫血、补液过量等。X线表现：肺动脉及其分支扩张，肺静脉也增粗。肺动脉各级分支相应成比例增粗，轮廓清楚。其轴位相呈较多圆点状、均匀密实的血管断面，比相伴行的支气管径粗大。3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现2．肺淤血由于肺静脉回流受阻所致，常见的原因有二尖瓣狭窄、左房粘液瘤、各种原因引起的左心衰竭、肺静脉栓塞和纵隔纤维化。肺静脉压增高时肺静脉扩张，尤其上肺静脉增粗明显。肺内小静脉扩张表现为肺野中外带细小纹理明显增多，交织呈网状伴有斑点状阴影。肺淤血常伴有间质性肺水肿，纹理均显得模糊。3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3．支气管病变及肺间质改变支气管炎症可引起支气管壁增厚及支气管周围炎性浸润，以致肺纹理增多、增粗、模糊，有时还可见沿肺纹理有小斑片状炎性浸润，这种改变以两下肺为著。肺间质改变可使纹理呈网状、网结节状或蜂窝状。轴位间质增厚表现为从肺门向外放射增粗纹理。3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现

3、4病变的基本表现二、肺纹理减少肺纹理减少主要原因是肺少血和肺气肿。肺少血常见于右心室流出道梗阻、肺动脉发育不良、肺栓塞等。X线表现：肺透亮度增加，纹理细疏。肺大泡处纹理缺如，周围纹理受推移而聚集。3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现三、肺纹理形态改变肺动脉高压时近端血管扩张，外围血管收缩，呈残根状改变。肺栓塞可见局部肺纹理中断。支气管壁增厚出现双轨状纹理，其轴位象见支气管壁增厚（>1mm)。支气管扩张可呈卷发状纹理或呈柞状、分叉状增粗纹理。广泛间质纤维化晚期呈蜂窝状，有特异性。3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现四、肺纹理分布异常肺局限性纤维化使周围肺纹理向其集中、牵直。肺膨胀不全纹理常明显聚拢。肺大泡、巨大肿块都使周围纹理推移。3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现第五节

胸膜的改变3、4病变的基本表现一、胸膜腔积液胸膜为单层间皮细胞所构成的浆膜，其中有结缔组织，血管和淋巴网络。正常两层胸膜间有少量的浆液（<30ml)，以减少胸膜间的摩擦。浆液由壁层胸膜产生，又从脏层胸膜吸收，处于动态平衡。3、4病变的基本表现引起胸腔积液的原因①胸膜毛细血管内压增高：如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静脉受阻等；②毛细血管通透性增加，形成渗出：如结核、结缔组织病、肿瘤、肺梗塞及隔下疾病；③毛细血管胶体渗透压降低，形成漏出：如低蛋白血症、肾疾患等；④胸膜淋巴引流障碍：如癌性淋巴管受阻等；⑤感染、外伤、胸导管破裂：引起脓胸、血胸和乳糜胸。3、4病变的基本表现（一）游离性积液1．少量积液小于400毫升。

最先聚积在后肋膈角，故站立后前位胸片不易发现，在侧位片上后肋膈角变钝。透视下，病人向患侧倾斜可发现液体沿胸壁内缘形成窄带状密度增高阴影。当积液量达300ml以上时，侧肋膈角变平变钝，透视下液体随呼吸及体位改变而移动，与胸膜增厚、粘连不同。3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现2．中等量积液液体量较多时，有于重力作用，液体聚集于胸腔下部的肺四周。因胸腔的负压、液体的重力、肺组织的弹性及液体表面张力，液体上缘呈外高内低、边缘模糊的抛物线形状，又称渗液曲线。侧位，表现为横贯前后胸腔的弧形渗液曲线，前方和后方高，中间下凹，有时还可见液体延伸至叶间裂中。渗液曲线下方为一片均匀致密阴影，同侧膈影不见。3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3．大量积液超过第2前肋水平，称为大量胸腔积液。患侧肋骨平举、肋间隙增宽，纵隔向对侧移位，左侧可见胃泡影下移，提示膈下降。但如同时合并同侧较大范围的肺不张，两者作用相互抵消，胸壁，纵隔及横隔改变可不明显。3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现4．不典型分布的游离积液

(1)类似下叶实变征：胸腔积液与下叶肺不张同时存在时，游离的液体大部积聚在下叶部位，正位片上，液面由内上向外下斜行走向，有时略向上凸。侧位片上液面背侧高，腹侧低，类似下叶实变。(2)中叶阶梯征：中叶或中叶与下叶有肺不张或其他病变，肺顺应性减低，以致液体大部分积聚于水平裂以下之胸腔，在水平裂以上液层显著变薄，于水平裂处形成一个阶梯状平段，故称为“中叶阶梯征”。3、4病变的基本表现(3)游离性肺底积液：站立位时，较多的液体聚集于肺底与横膈之间，称为肺底积液。其原因不明，除重力作用外，可能与下叶各种原因所致顺应性下降、液体蛋白含量少而翻稠度低等有关。液体聚于肺底，横膈升高。但其最高点在外侧1/3处。左侧肺底积液可见充气的胃泡与形如升高的膈顶间距离明显增宽。肋膈角常较深，但有时液体量较多溢出肺底，可使肋膈角变钝、消失。3、4病变的基本表现（二）局限性胸腔积液积液局限于某一部位。可先有广泛胸膜粘连，然后积液聚集于仍保持游离的间隙中；也可先发生胸腔积液，也可胸膜粘连和胸腔积液同时发生。局限性积液可位于胸膜腔任何部位，分为：包裹性积液、叶间积液、肺底局限性积液和纵隔旁积液。3、4病变的基本表现

1．包裹性积液因胸膜粘连，积液局限于肺与胸壁之间，以胸腔侧方及后方多见。表现为均匀的半圆形或椭圆形致密影，其基底紧贴胸壁，内缘突出于肺野，边缘光滑锐利，其上下缘与胸壁的夹角为钝角，但这仅在切线位上显示。3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现2．叶间积液局限于叶间裂内称为叶间积液。叶间积液常与胸腔游离性积液同时存在，但也可单独出现。X线表现：仅当X线与叶间裂平面平行时才能显示，表现为叶间裂部位梭形致密影，境界清楚，密度均匀，两尖端与叶间裂相连。积液量较多时可呈椭圆形或类圆形。3、4病变的基本表现水平裂叶间积液，因其处于水平方向，X线束在不同位置上均与之平行，所以正侧位胸片均表现为横向的梭形阴影。斜叶间裂积液，因斜裂从后上向前下走向，仅在侧位片上与X线束平行，能显示特征性表现。在后前位片上表现为边缘模糊大片状阴影。3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3．肺底局限性积液

积液局限于肺底与隔之间，常继发于肺或隔下感染。与游离性肺底积液的区别在于液体不随体位改变而移动。4．纵隔旁局限性积液

指胸膜腔积液局限于纵隔胸膜与脏层胸膜之间。常与游离性积液或其他部位局限性积液并存。根据解剖学特点，液体可聚集于前、后、上、下纵隔旁腔隙中。前上纵隔旁积液小儿较多见，尤常发生在右侧。3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现二、气胸和液气胸3、4病变的基本表现（一）气胸由于壁层或脏层胸膜损伤引起气体溢入胸腔所致。气体改变了胸腔的负压状态，肺被不同程度的压缩。外伤性气胸：外伤性气胸包括锐器刺伤、枪弹穿透伤、肋骨骨折端引起的肺刺伤以及诊断或治疗性医疗操作过程中的肺损伤等原因。自发性气胸：指无外伤或人为因素的情况下，肺组织及脏层胸膜突然破裂引起胸腔积气。其大多由于胸膜下气肿泡破裂，也见于胸膜下病灶或空洞溃破、胸膜粘连带撕裂等原因。3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现张力性气胸：胸膜裂口呈单向活瓣状，气体只进不出或进多出少，使空气在胸腔内越积越多，胸腔压不断增加，引起严重的循环和呼吸障碍。局限性气胸：有时因胸膜较广泛的粘连，将胸膜腔分隔成互不相通的几个部分，气胸可局限于胸膜腔一处。3、4病变的基本表现气胸时空气通常蓄积在胸膜腔外围，肺向肺门处萎陷。气胸带中无肺纹理，高度透亮。肺组织因不同程度萎陷而透亮度减低，肺表向可见发丝状脏层胸膜阴影。气胸带的宽窄决定于胸腔内气体量的多少。3、4病变的基本表现胸腔内气胸带宽度相当于患侧胸腔宽度1/4时，肺大约被压缩35%；当气胸带宽度相当患侧胸腔宽度1/3时，肺被压缩约50%；相当于1/2时，肺大约被压缩75%。由于胸廓形态有个体差异，上述数值不同患者有一定的差异。3、4病变的基本表现（二）液气胸胸腔内液体与气体并存，称为液气胸。液气胸可由外伤或手术所致，也可于胸腔抽液时漏进气体。气胸存在时间较长也引起胸膜渗液。肺脓肿或结核灶破人胸膜腔或胸腔积液破人支气管，都可引起支气管胸膜痰而产生液气胸。3、4病变的基本表现X线表现：明显的液气胸立位检查时可见横贯胸腔的液平面，液体上方为气体及压缩的肺。液体较少时，仅于肋隔角见液平面。卧位垂直投照，不能显示气一液平面，所以当病人体质虚弱不能站立检查时，应作卧位X线水平投照，以显示液气胸的存在。3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现三、胸膜增厚、粘连和钙化

3、4病变的基本表现炎性纤维素沉着、肉芽组织增生、外伤出血机化均可引起胸膜增厚、粘连和钙化。胸膜钙化常见于结核性胸膜炎，脓胸及出血性机化，某些尘肺，如滑石肺和石棉肺也可引起胸膜钙化。胸膜增厚与粘连常同时存在。

3、4病变的基本表现X线表现：轻度胸膜增厚粘连常见于肋隔角处，表现为肋隔角变钝，变浅或变平，需与少量积液区别。少量积液肋隔角虽也变钝，但透视下可见液体随隔肌一起上下运动。胸膜粘连限制了局部隔肌运动，透视下横隔运动犹如锄刀，与单纯少量积液不同。3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现3、4病变的基本表现四、胸膜肿块良性肿瘤：为半球形、扁丘状或不规则致密影，内以充气肺为界，境界清晰，与胸壁呈钝角。局限性胸膜肿块。如纤维瘤、脂肪瘤、良性间皮瘤等。恶性肿瘤：为多发性胸膜肿块或分叶状胸膜增厚，常有胸腔积液，可伴有肋骨破坏，胸壁软组织受累。多数病人因胸水较多而掩盖胸膜肿块。较常见的有恶性间皮瘤、转移瘤和肉瘤。3、4病变的基本表现第六节

纵隔的改变3、4病变的基本表现一、纵隔增宽纵隔各部的肿瘤、肿瘤样病变、淋巴结增大、炎症、脓肿、出血及脂肪组织聚集都可引起纵隔增宽。主动脉及其主要分支、肺动脉真性动脉瘤和瘤样扩张也可使纵隔增宽。其中以纵隔肿瘤和淋巴结肿大最为常见。3、4病变的基本表现二、纵隔气肿纵隔内出现气体聚积称为纵隔气肿。纵隔气肿大多继发于间质性肺气肿。肺泡内压力增高使肺泡破裂，空气进人支气管和肺血管周围的肺间质，再经肺门进入纵隔，产生纵隔气肿。剧烈的咳嗽、支气管哮喘及细支气管炎等是间质性肺气肿常见的原因。外伤、食道或气管破裂、胸部手术也可引起纵隔积气。X线表现：纵隔胸膜被气体推移，表现为与纵隔轮廓平行的线条状阴影，其内侧为透亮的气体。侧