复发转移乳腺癌治疗若干问题讨论- 江泽飞NCCN指南解读

复发转移乳腺癌治疗若干问题讨论

NCCN

BCUpdate2009

307医院乳腺肿瘤科江泽飞Byearly1500’ssurgerywasthemaintreatmentmethodforbreastcancerNaturalremediesincluded:milkgoatdungfrogsleadplatesPerformingamastectomywithoutanaestheticRayter&Mansi.MedicalTherapyofBreastCancer2003Surgery

3000BC

1500’sIn1950,thefieldofmedicaloncologybeginstoplayasignificantroleinthetreatmentofbreastcancer

化疗Rayter&Mansi.MedicalTherapyofBreastCancer2003Radiotherapy3000BC1500’s1800’sSurgeryHormonalmanipulation1937

19501960’s肿瘤激素治疗

(HormonalTherapy）1980’s化学药物治疗(Chemotherapy)时代1980s中国开始进口和研发自己的阿霉素治疗乳腺癌，肿瘤化疗地位进一步提高Doxorubicin多柔比星1990’s是否需要更高剂量?肿瘤激素治疗(HormonalTherapy）Trastuzumab,thefirstbiologicaltherapyinHER2-positivebreastcancerpatientsin1997

BiologicalRayter&Mansi.MedicalTherapyofBreastCancer2003ChemotherapyRadiotherapy3000BC1500’s1800’sSurgeryHormonalmanipulation193719501997乳癌治疗指南/专家共识

St.Gallen(欧洲)NIH(美国)NCCN(美国)1978 1983 1988 1992 1995 1998 2001 2003 20051980 1985 1990 200019962006cNCCN中国乳癌临床实践指南2006年乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识2006NCCNPracticeGuidelinesinOncologyWidelyrecognizedandappliedasthestandardofcareintheUnitedStatesinboththeacademicandcommunitypracticesettingsUsedextensivelybyinsurancecompanies(includingMedicare)tosetcoveragepolicy2000’s我们如何迎接分子靶向治疗时代乳癌治疗指南/专家共识

St.Gallen(欧洲)NIH(美国)NCCN(美国)1978 1983 1988 1992 1995 1998 2001 2003 20051980 1985 1990 200019962006cNCCN中国乳癌临床实践指南2006年

乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识2006中国版cNCCN乳腺癌临床实践指南洋为中用2006–2009USAtoChinaNCCN乳腺癌治疗指南

2006-NCCN–cNCCN

中国版乳腺癌临床实践指南St.Gallen专家共识中国专家参与的国际研究结果（E/AI/H/L）中国医生的宝贵实践经验、建议和批评意见

RiskCategory1End.Resp.2End.Resp.Uncertain2,3End.NonResp.2LowRiskAverageRiskHER2+HigherRiskHER2+ETETETaloneorCTET(CT+ET)TrastuzumabCTET(CT+ET)TrastuzumabNA2CTTrastuzumabCTET(CT+ET)TrastuzumabCT

TrastuzumabCTET(CT+ET)TrastuzumabDSCF1654St.Gallen辅助治疗的基本原则

复发转移或IV期乳腺癌的治疗局部治疗内分泌治疗化疗新的治疗方案NCCN乳腺癌临床实践指南中国版20072007中国版NCCN增加的内容MRI/PET-CT的诊断价值年轻患者的保乳问题Her-2检测的标准化靶向Her-2的治疗强调新辅助治疗的若干问题2008年NCCN乳腺癌治疗指南更新要点

NCCNBreastCancer2009如何合理选择辅助化疗

需要化疗的中低危患者TC/AC(CE)中危(三阴性LN=0)CAF/CEF/A(E)C–THER-2(+)AC(CE)–THA(E)C–T–HTCH中/高危HER-2(-)TACAC(CE)-P1/D3FEC-T

延长复发转移乳癌生存的策略

选择最佳的一线治疗合理选用综合治疗手段HR(+)可以首选内分泌治疗及时采用分子靶向治疗适合的联合化疗以及单药维持治疗积极局部治疗合理的姑息治疗如何选择合适的

内分泌治疗反应性患者?选择内分泌反应性患者

“惰性乳癌”乳腺癌内分泌治疗若干困惑和思考复发转移乳腺癌内分泌治疗药物阿那曲唑＊

、来曲唑＊、依西美坦＊

氟维司群＊他莫昔芬或托瑞米芬醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮＊根据现有文献资料，此类药物仅限于绝经后患者使用，绝经前患者在采取卵巢功能抑制治疗后可参考绝经后内分泌指南。复发转移乳腺癌内分泌治疗cNCCN他莫昔芬辅助治疗失败的患者首选芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂治疗失败可选孕激素(醋酸甲地孕酮/甲羟孕酮)或氟维司群既往未用抗雌激素治疗或辅助治疗失败超过1年以上者，仍可试用他莫昔芬或托瑞米芬ER阳性的绝经前患者可先采取卵巢功能抑制治疗，随后遵循绝经后妇女内分泌治疗指南如何正确合理的使用

分子靶向药物治疗?ErbBReceptorFamilyEGFRerbB-2/HER2

TyrosinekinasedomainReceptorerbB-3erbB-4HKI-272TratuzumabLapatinibHerceptin(H)+CytotoxicsPhaseIIItrial:paclitaxel+H:SuperiorRR,TTPandOS,comparedtopaclitaxel(SlamonD,NEJM2001)FDAandEMEAapproved(Pac+Doc;EU)RandomizedphaseIItrial:

docetaxel+H:SuperiorRR,TTP,andmedianOScomparedtodocetaxel(Marty,M,etal,JCO2005)Herceptin(H)+CytotoxicsPhaseIIsofHerceptinwithotherchemo:

Vinorelbine:68%RR(BursteinH,JCO2003)

Gemcitabine:64%RR(BrufskyA,SABC2004)

Capecitabine:77%RR(Xu,SABC2004)

Docetaxelqweek:70%RR(BinesJ,SABC2003)aMedianTTPinmonthsGBG-26:continuingHerceptinandswitchingchemotherapyprolongsTTPvonMinckwitzetal2008Time

(weeks)XelodaHerceptin+XelodaProbability0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0HR=0.69(2-sidedp=0.034;1-sidedp=0.017)24.3(5.6)a35.6

(8.2)a10020405060708010030901201101301401501601701802.6monthsTimetoProgessionasAssessedbyIRCCapecitabineLapatinib+Capecitabine0.00004P-value(log-rank,1-sided)7249Progressedordied19.136.7MedianTTP,wk161163No.ofpts0.49(0.34,0.71)Hazardratio(95%CI)0.20.40.60.80.01.00CumulativeProgression-Free102030405060Time(weeks)70aMedianTTPinmonthsHerceptinplusXelodadoublestheTTPincrementvslapatinibplusXelodaEMEALapatinibSummaryofProductCharacteristics;

USLapatinibPrescribingInformation2007;

Ryanetal2008;vonMinckwitzetal2008EGF100151

Investigatorassessment(TTP)10020405060708010030Probability18.3

(4.2)a23.9

(5.5)aLapatinib+XelodaXeloda900.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Time(weeks)HR=0.72p=0.0081.3monthsGBG-26

Investigatorassessment(TTP)Herceptin+XelodaXeloda200408010012014016018060Probability0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Time(weeks)HR=0.69(2-sidedp=0.034;

1-sidedp=0.017)24.3

(5.6)a35.6

(8.2)a2.6monthsProbability010203040Timefromrandomisation(weeks)0.00.20.40.60.81.05060Herceptin+lapatinibLapatinib

HR=0.73;p=0.008O’Shaughnessyetal2008EGF104900:Herceptinpluslapatinibissuperiortolapatinibalone(PFS)12.0(2.8)a8.1(1.9)aaMedianPFSinmonths0.9months现代分子肿瘤学发展

到分类治疗时代

化疗应有的作用和地位?不同类型乳癌不同的治疗模式Negative阳性ER

/

PgRHER-2NegativePositive

化疗

HormoneNon-responsive内分泌治疗分子靶向治疗选择最佳的一线化疗方案蒽环类+紫杉类

目前最有效的治疗乳癌化疗方案之一

AT方案ADM50mg/m2IVd1orEPI75–100mg/m2Taxol175mg/m2IVby3-horTaxotere75mg/m21/21-28d

蒽环类和紫杉类

目前最有效的治疗乳癌化疗方案之一

蒽环类成为辅助治疗基本药物

复发转移乳癌的一线治疗?复发转移乳腺癌化疗

蒽环类治疗失败HR-ABC

GT(吉西他滨+紫杉醇)

健择联合紫杉醇

一线治疗复发转移乳腺癌

总生存率结果总体生存几率复发转移乳腺癌化疗

蒽环类治疗失败HR-ABC

XT(多西他赛+卡倍他滨)复发转移乳腺癌化疗药物选择原则cNCCN20081、紫杉类治疗失败的患者，无标准方案推荐。2、可以考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类，3、可以采取单药或联合化疗GP/NP/XNGXGNPhaseIIITrialofGemcitabinePlusDocetaxel(GD)Compared

toCapecitabinePlusDocetaxel(CD)withPlannedCrossovertotheAlternateSingleAgentinMetastaticBreastCancer(MBC)

SeidmanA,etalASCO2009,Abstract1000OralAbstractSession67GDvsCD:StudyDesign68Seidmanetal.ASCO2009.Abstract1000DosesG:1000mg/m2d1,8C:1000mg/m2BIDd1-14D:75mg/m2d1q3wGemcitabine-docetaxelN=472Capecitabine-docetaxelCapecitabineGemcitabineuntil

progressionuntil

progressionOffstudyFollow-upPrimaryendpoint:TTPSecondaryendpoints: toxicities,ORR,OSOffstudyFollow-upMBCwithnotaxaneforMBC≤6monthspriorStratificationfactors:1st

vs2ndlinetreatmentPrioranthracycline

Visceral

diseaseECOGPS

Measurable

vsnon-

measurable

diseaseGDvsCD:ResponseandSurvival69Seidmanetal.ASCO2009.Abstract1000CAPEGEMpMedianOS(months)2323,30,785AfterCrossOverCGpRR%15.37.10.184MedianTTP(months)4.52.30.145BeforeCrossOverD+GEMD+CAPEpRR%34.840.80,216MedianTTP(months)9.38.90.385

延长复发转移乳癌生存的策略

选择最佳的一线治疗合理选用综合治疗手段HR(+)可以首选内分泌治疗及时采用分子靶向治疗适合的联合化疗以及单药维持治疗积极局部治疗合理的姑息治疗建立科学合理的骨转移综合诊疗体系

放射治疗内分泌治疗化学治疗分子靶向治疗

双磷酸盐类脑转移并非完全无药可治Treatmentofmetastatic

centralnervoussystemdiseaseWith<10%ORR,lapatinibtrialsinmCNSdiseasefailedprimaryendpointsOberhoffetal2001;

Linetal2007,2008;Riveraetal2006;

Tsaoetal2006;Addeoetal2007;

Heddeetal2007;Ekeneletal2007*ExtensionstudyofXelodaaddedto

lapatinibafterlapatinibfailure

mCNS,metastaticcentralnervoussystem;

WBRT,whole-brainradiationtherapyORR(%)Loweretal2003(n=80,MBC)Kirschetal2005(n=47,MBC)Churchetal2006(n=22,MBC)Lichinitseretal2007(n=15,EBC)Vermaetal2007(n=52,MBC)Bartschetal2007(n=53,MBC)Pinderetal2007(n=292,MBC)Brufskyetal2008(n=332,MBC)Parketal2009(n=78,MBC)Nametal2008(n=56,MBC)Churchetal2008(n=26,MBC)Dawoodetal2008(n=280,invasivebreastcancer)49.9261260.611.22133.517.513.612.811.911.628.9a9319.8NR9b+3c29.45.55.54.03.06.1

MedianOS,monthsFromdiagnosisofmCNSdisease

aPatientswith