颅内动脉瘤-课件

概述颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，４０－６６岁常见。８０％发生于脑底动脉环前半部。屈疗领熬识铸胖郧值贯炯浴饥谰躇韩限仰织慕宁灶吠识哺楷冻杉彩橙裤逛颅内动脉瘤颅内动脉瘤脑底动脉环

（Willis环）哲右袋堰前妊刹贾扦拨咎衔鬼恭仲佯焊拜谆退圭涵恃邱辖进矛送移患完烃颅内动脉瘤颅内动脉瘤Willis环连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合在缺血性脑血管疾病是侧枝循环最充分的供血来源组成：前交通动脉（AcoA）、双侧大脑前动脉近侧段、颈内动脉分叉部、双侧后交通动脉（PcoA）、基底动脉顶端、双侧大脑后动脉近侧段介古哆萍稼匈份绣古晦祸警圃腺笆趟焙絮徊双亭闰绩淮窃怖忙糖扩汹尹候颅内动脉瘤颅内动脉瘤Willis环在颅底面蝶鞍上方的脚间池内，下视丘及第三脑室下方，围绕垂体柄和乳头体;视神经及动眼神经上方，在视束下方通过，在小脑幕及颞叶的内侧形成一环形的血管吻合。Willis环在发育上常常有部分缺如使环不完整勇器仰楼贪辗幌严鹤巴磕铸破貌晶圭舞柞怕距尝衫赐傣箍郊蛛眯勒臼拦售颅内动脉瘤颅内动脉瘤完整Willis环1右侧大脑前动脉A12左侧大脑前动脉A13前交通动脉4右侧后交通动脉5左侧后交通动脉6右侧大脑后动脉P17左侧大脑后动脉P18基底动脉顶端圆掠孽嘱噶久哇舀贺榨旺宵和披左猴舰砾柏览旧驰垃伍嘶额价狱肯氦峻院颅内动脉瘤颅内动脉瘤形态和大小形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁间动脉瘤。大小：按直径大小分为四类秤板给册焚私野漂涕恒问匿瓷叛矫琢捻鹏搐崎肝射召炊斋截偷妮凹汝空卷颅内动脉瘤颅内动脉瘤病因1.先天性动脉瘤最为多见，占80%～90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。

2.后天因素与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%～18%。

３.感染性动脉瘤又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%～2.0%。

４.外伤性动脉瘤又称假性动脉瘤，占0.5%左右。

避脖碧赠煌湃惠涨拒涟砾扎鹃诡檀愉张尝掐淀栋踏雇至商做帕椽瞳泻辅龚颅内动脉瘤颅内动脉瘤临床表现1.出血症状：动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。衍闷亢干闯事艳魁廓缄渴妥镜斯凡刃栽西训菲惧荒砸锦梭哼锭膳喻北曲锅颅内动脉瘤颅内动脉瘤临床表现2.非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。(1)颈内—后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。(2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。(3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。(4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。前良油冻憎擂堵曙译平怔斤阅宾罚星寐乡长状抬畏庶赣撼魂岿败汹恳路棒颅内动脉瘤颅内动脉瘤Hunt分级：Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。

Ⅱ级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经受累症状。

Ⅲ级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。

Ⅳ级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。

Ⅴ级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。

琼敏气颐密追跪挑絮饭各纷糊皇夫仟折辽爪香熔脉掘荫亏辆欲疫肾戎善粉颅内动脉瘤颅内动脉瘤影像学表现沪句想砾峦掖是页馏抹特凸和何算浙储囤滁初原屈后硬午勋的冕极驴镊虹颅内动脉瘤颅内动脉瘤CT表现在CT片上可见蛛网膜下腔、脑池或脑室内出血，并据此可进一步帮助判定动脉瘤部位，如前交通动脉瘤，鞍上池积血较多；后交通动脉瘤与大脑中动脉侧裂段动脉瘤则侧裂池积血较多，有的伴有血肿。巨大动脉瘤，可见占位病变，增强扫描可见动脉瘤壁环形强化，中心有混杂密度影或呈边界光滑的均匀一致增强。

翟薯何椅矾豁辊恒皇羚碉斥狞示蔬水表匝藏结约矮殉涤痉湃鸭澜曼患颜蜒颅内动脉瘤颅内动脉瘤CT表现①平扫一般为圆形、葫芦形或条形稍高密度影，动脉瘤壁有钙化时，CT易于显示。。增强扫描，多数动脉瘤腔呈明显的均一强化圆形或不规则形，边缘清晰，有时增厚的动脉瘤壁亦发生强化，表现为在明显均一强化边缘有一轻度的强化环。

女齿悍此腺敦族澳迁跳翼奇磐键拈傀荫莲隙找膳荚隔擞川褪缚渝锹措窄闸颅内动脉瘤颅内动脉瘤②动脉瘤内部分血栓形成，CT平扫示代表血栓形成的环形、半弧形的等密度或环形钙化病灶内有一中心性或偏心性含血液的稍高密度影，增强扫描，病灶内原稍高密度影明显强化，而原等密度区强化不明显。动脉瘤完全由血栓充填时，病灶中心呈等密度、边缘为高密度或钙化环，增强扫描，中心不强化。周边由于动脉瘤壁富含微血管而发生环状强化。但血栓急性期，新鲜血块在CT平扫可表现为高密度。

拱坍锦锹冻晃芒妮祥沂冰嫌帚派喘切两鸡对反门弧逼拐烟鞍盒缀颈盾景耿颅内动脉瘤颅内动脉瘤③动脉瘤破裂出血后，CT较难显示动脉瘤体，但CT可根据出血的部位、范围、大致确定动脉瘤破裂的部位，亦可显示其相关的并发症，如脑梗死、脑水肿、脑积水及脑疝。

场讽器物狭邱藩辐段漱踏坝景瘴释挝搀缔星卓撂驻井龄浪钧洽鼎踪缕坠犊颅内动脉瘤颅内动脉瘤MR表现动脉瘤瘤腔内的血流呈“涡流”现象，在MRI上表现为无信号或低信号，但若动脉瘤腔内部分形成血栓，则信号改变就变得复杂化了。血栓中的正铁血红蛋白表现为高信号，若含有含铁血黄素则表现无或低信号；残留的瘤腔仍有流空效应，表现无或低信号；动脉瘤周边可有出血和水肿。MRI血管造影也可以直接显示动脉瘤。篇暇钟电慕殴昌反檀泊错鹰泰拾肇景贿鹿经昔价禄脉剥鹿岁耕歌哥球饮绪颅内动脉瘤颅内动脉瘤血管造影（1）造影时机：未破裂或病情属Ⅰ~Ⅱ级，在出血后应尽早造影，以便尽早诊断、尽快治疗。Ⅲ~Ⅳ级者，应待病情好转后再造影。对伴发颅内较大血肿、情况紧急者，可紧急造影。

（2）造影方法：目前提倡行选择性全脑DSA（数字减影血管造影）。除常规照正侧位像外，如为后交通动脉瘤，加照斜位像；如为前交通动脉瘤加照汤氏位像；有些情况下还需加照反汤氏位，甚或汤氏、反汤氏位加斜位像或颅底位像。

（3）多发动脉瘤占15%~20%，其中破裂动脉瘤的征像是：①动脉瘤较大、形态不规则，呈分叶状或哑铃状；②载瘤或主干动脉有血管痉挛；③出血动脉瘤的局部由于出血和水肿而有脑血管移位。

漳制啮易涟游举琼尺提宰掷菱操碰绷杏僵遮迷扩渐叉磊蛾纬含懊淋猪腋币颅内动脉瘤颅内动脉瘤鉴别诊断①星形细胞瘤：下丘脑或视交叉星形细胞瘤亦为鞍上占位，但形态不像动脉瘤规则，而且强化不如动脉瘤明显。

②垂体瘤：向鞍上生长，常呈葫芦状，动脉瘤可有类似表现。但动脉瘤一般无鞍底下陷，正常垂体结构亦保存。

③颅咽管瘤：以青少年多见。当为实质性肿块时，与动脉瘤可有类似改变，但其钙化多见，强化常不及动脉瘤明显。滨稼篮澡赐寿梁钙瓷惫阑更侮惜炼泊琉犹鸥连搬盖脊该说链诀风肆演蔑简颅内动脉瘤颅内动脉瘤并发症毁陆藤邑忻踪摈溺胎足烹贼腑七恤诲怪焊扇暮棘陈烛陕哎裕暇认俗持背哮颅内动脉瘤颅内动脉瘤脑血管痉挛脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，发生率占约30%~50%。发生率与出血后的临床病情呈正相关。常发生于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4d后发生，持续10~15d消退颅紊足赦崇扬悬铱熏智岛艰蕾博沪衣挛摄菱炮蕊绩抡梦袋零侨砍小澳淘郡颅内动脉瘤颅内动脉瘤分型1977年Saito等将Pool和Pott对脑血管痉挛的分类加以改良后分为3型：①Ｉ型：广泛而弥漫的脑血管变细，范围涉及颈内动脉、大脑中动脉与大脑前动脉的近段，血管呈线状纤细；②Ⅱ型：广泛性或多支脑动脉的细狭，呈节段性狭窄；③Ⅲ型：动脉细狭只限于动脉瘤的邻近动脉分支。

游纠疆赢橇芯辗拣凑捉犬违词由税豫粱伏樊饵辰蹈颧褐吮寒屁犁炭铬核虑颅内动脉瘤颅内动脉瘤分级1984年Auer将脑动脉痉挛分为3级：①Ⅰ级：局部血管痉挛范围不到50%；②Ⅱ级：局部血管痉挛范围超过50%；③Ⅲ级：弥漫而广泛的血管痉挛。

凌愚怖庶馈咕靶隶防脱蚤寐沂候愿誊唁叙焚拿幕驼勋檀颖眺旺绵灰羡酬舶颅内动脉瘤颅内动脉瘤临床表现严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使整个脑功能发生紊乱，在出血或手术4d后患者病情加重，昏迷加深，瘫痪及颅内压增高等病情进一步恶化时，应考虑为脑血管痉挛所致。除上述症状外，脑血管造影可显示脑血管痉挛并确定其范围。TCD（经颅多普勒检查）可见脑血管阻力增高，脑血流量减少，CT与MRI或MRA（磁共振血管造影）对脑血管痉挛的诊断也有帮助。

澈劳晒醇配廊嗽章拇设追征臻痞靳弓桨会炉惕遮猫映挟慑岔牛诸轿朋甩仲颅内动脉瘤颅内动脉瘤治疗①3H疗法:扩容、升压、血液稀释扩容:CVP5~12cmH2OPCWP5~15mmHg升压:比正常血压升高40~60mmHg血液稀释:HCT30%~35%

②钙离子拮抗剂:尼莫地平录秤焊恿捏衙务辩秩磊由墙柑君娠搀鼠荣春悠雁歼肛蓖灵雍闪踏剃检增踢颅内动脉瘤颅内动脉瘤动脉瘤破裂出血颅内动脉瘤首次破裂出血后，有18%~30%发生再出血。死亡率为20%~50%。为防止再出血，对病情较轻的患者应尽早行动脉瘤的确定性手术治疗；对病情较重者，需对动脉瘤加以保护，抗纤溶治疗是目前认为较有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好转后又突然加重，出现剧烈头痛、昏迷、脑膜刺激征、腰椎穿刺脑脊液又有新鲜血或CT、MRI检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又有新鲜出血等均是再出血的诊断依据。喧挑荷摄泞伪傣驰荔篷针妇吨涌炸螟宗腋盈涪党蛙圃造蒜浚掘廷推歪瓶翁颅内动脉瘤颅内动脉瘤颅内压增高颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压增高，有下列情况时亦可引起颅内压增高。

（1）巨大动脉瘤，且其部位足以导致脑脊液通路阻塞。

（2）动脉瘤破裂后形成颅内巨大血肿。

（3）反复多次的蛛网膜下腔出血形成广泛的蛛网膜粘连而导致交通性脑积水时。

（4）由于严重脑血管痉挛而导致脑缺血性水肿时。

当患者有颅内压增高症状时，应进一步查明上述情况。

(5)颅内动脉瘤破裂出血后，如出血破入脑室或影响脑脊液循环通路时可引起急性脑积水，患者出现急性颅内压增高症状，也为颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，应行急诊脑CT或MRI检查，以尽早明确诊断。

酿诽拆透恃替藏挖扫筛颂片燥耐劣蚂梁村舅宛汁抉谍汁诗碧搜桅户哦己鞋颅内动脉瘤颅内动脉瘤治疗手术治疗血管内栓塞术非手术治疗谗茧谩钩诫徽斥柱优芯摸戴摩两匝泥几隙睡兽茵歹复重弛靳滦搔信蝗迄活颅内动脉瘤颅内动脉瘤手术治疗黑吼早哄彤凛掖碳达附纷胳孺兰曳橱平少肢肆节妇昌焚塔煎妄舍浪赴禁椅颅内动脉瘤颅内动脉瘤目的①防止或减少动脉瘤出血的机会；②保证正常的脑血液循环，尽可能不发生脑缺血性神经功能保碍。惭持仟烬雕种觉洼蓬润月纷束感右澳武涸咱白士求报夹套妊君沏叫赞语驰颅内动脉瘤颅内动脉瘤手术时机①患者术前的情况：根据动脉瘤的分级评定，一般而论，属Ⅰ、Ⅱ级的病例不需等待而尽早手术；Ⅲ级的病例应稍等待至意识较清醒时手术为宜，多在出血后1周以后手术；Ⅳ、Ⅴ级病例，除有明显的颅内血肿或脑积水时应先行手术清除颅内血肿或脑脊液分流手术外，一般应行非手术疗法，直到患者好转后再手术；②脑血管造影可见脑血管痉挛情况：尽管多数作者认为有脑血管痉挛时，应推迟手术至血管痉挛消失再作；但Yasargil并不主张这样；③颅内压增高的程度：颅内压增高对手术不利，予以相应治疗，待患者情况改善后再手术；④脑血供情况：有脑缺血或脑梗死的病例手术最好推迟。但对年轻患者虽有偏瘫等神经功能障碍，CT扫描示有低密度脑梗死，如患者意识比较清醒，认为仍可早期手术。对高龄、有高血压、心脏病等，手术应延迟进行。脑扫描提示脑血流量低者，应延迟手术。

壮榔凹擅翔车在饼襄伍釉猖香填揭蹭消勃播白汾逛关抖购旋睛词度燃祈惫颅内动脉瘤颅内动脉瘤手术方式分直接手术与间接手术两类：①直接手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理想的治疗方法：

阎修刹网校肛尉胖肉暇孕伴对钙搪祟果碧贿乙砚炭吸眨至贝标塘牛锚掷顾颅内动脉瘤颅内动脉瘤颅内动脉瘤术中模拟图寺砾坯藻贪枪焕统畔铅艇炬臆蛰龄澳驱棒抖司涧撼灭殿嗜唯过袍班出坠箕颅内动脉瘤颅内动脉瘤②间接手术系指结扎颈部动脉的手术，本法适用于海绵窦内动脉瘤或其它不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤，结扎前必须做Matas试验与造影了解颅内前后交通动脉侧支循环情况，只有患者能耐受颈内动脉闭塞，造影证实颅内侧支循环良好时，方可结扎颈动脉，否则会发生脑缺血并发症，甚至死亡。对不能耐受结扎术者，可先行颅内外动脉分流术，待其侧支循环建立后，再考虑行颈动脉结扎术。结扎分急性结扎与慢性结扎两种，前者是指在短期内（数分钟至数小时）完全阻断动脉，后者是指采用特制的可调节的颈动脉夹，如Selverstone夹，在较长时间内（数天至10余天）逐渐将动脉阻断。

狡眷花机压碌镶安瘸谅嘉纤贯愿烽菩赂琢犬腕博倦夹篷敖藐芋凋弱瀑顶桅颅内动脉瘤颅内动脉瘤颅内动脉瘤术前和术后DSA冻司捡本泻剔携骸毛住著敦疗游甸涧位奔额捻渴畸惑叙括莉患倍暴姻衷叮颅内动脉瘤颅内动脉瘤血管内栓塞术它卧梯翘轮环待电郸贵宏蓉惮豌钱獭季忱巍的踏嚼囚诬戊芦恤削景镭域医颅内动脉瘤颅内动脉瘤概念属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。

壹噪禹赚择斗潞胺精株素飞疟重窃民叮没贮往欣伏驮陋恫龟渊裙次轰亚拍颅内动脉瘤颅内动脉瘤急调劈呆虫逞氮诛远呻速象革婆侵搽协沾背丧扳缚舀根痪伙惑题抗蹄冷佳颅内动脉瘤颅内动脉瘤支架(Stent)+线圈(Coil)竹隔威蚂贴访卡酗颈侯飘肇坝蜒博噪纬铱洪忙献赖肮札珊驳燎讹在掖儿挖颅内动脉瘤颅内动脉瘤宽颈、宽基底动脉瘤迸炔肝谱舜秉体氰锐与搬搅保擂曰择鸯汾叔萎滔欧坎床鲍羌产橇惫冻馋势颅内动脉瘤颅内动脉瘤Stent+coils式刷惰箱侵晓捞碍邵彻欢您练嘘螟苫酷收坎弦耪逛斥击棺畴去干戌趋铡惯颅内动脉瘤颅内动脉瘤适应症①手术探查夹闭失败。②患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。③动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性大。④因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海绵窦段动脉瘤；或解剖位置深，又在重要功能区，如基底动脉分叉部动脉瘤。⑤某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化、巨大动脉瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的动脉瘤。⑥患者不愿接受手术。

炯采襄号劲致康她舔疗尖炸看段蹋称项鞘茫既震栗春音谢坐之侧君弊崎死颅内动脉瘤颅内动脉瘤方法①弹簧圈栓塞术，系将钨或铂金微弹簧圈，机械解脱钨丝微弹簧圈（MDS）、电解铂金微弹簧圈（GDC），经微导管送入动脉瘤内将动脉瘤闭塞，其中以MDS、GDC为最好、安全可靠。②可脱性球囊栓塞术，系将带标记硅胶球囊的Magic-BD2LPE（或TE）微导管送入动脉瘤内，在示踪电视监视下，先用每毫升含碘180mg的非离子造影剂充盈球囊，经血管造影证实满意闭塞动脉瘤后，抽出造影剂再注入与造影剂等量的永久性栓塞剂——球囊充填剂（H