科室病历管理制度

科室病历管理制度第一章总则第一条为了规范和优化我院的科室病历管理工作，确保病历的准确、完整和安全，依据相关法律法规和医院管理要求，订立本管理制度。第二条本制度适用于我院全部科室的病历管理工作，全部科室医务人员必需遵守本制度。第三条科室病历管理工作包含病历书写、病历归档、病历查阅、病历核对和病历保密等方面。第四条科室病历管理应遵从医疗诊疗规范和伦理道德原则，确保病人的合法权益和医疗质量。第二章病历书写第五条科室医务人员每次会诊或接诊病人时，必需认真填写完整的病历内容，包含但不限于病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗计划和医嘱等。第六条病历必需使用规定的纸张和记录工具进行书写，字迹必需工整清楚，避开使用涂改液、铅笔等无法被复印或扫描的工具。第七条每页病历必需依照规定格式进行填写，包含病历页眉、页码、个人信息和签名等内容。病历页眉应包含科室、病历号、病人姓名、性别、年龄、住院号等信息。第八条病历书写应重视客观、准确的描述，避开主观性评价和敏感词汇的使用，确保医疗记录的客观性和真实性。第九条病历中涉及到的医疗技术操作和用药必需依照规定标准进行命名和计量，确保医嘱的规范性和准确性。第三章病历归档第十条科室病历归档工作由设立的病案室或病案部门负责，其中包含病历整理、归档、处理和保管等环节。第十一条科室医务人员需在病人出院后24小时内将病历送交病案室或病案部门，确保病历的及时归档和医疗信息的安全。第十二条病历归档应依照规定的分类、编号和装订要求进行，确保病历的归档次序和完整性。第十三条归档后的病历必需标注归档日期，并妥当保管，确保病历的安全和防止损坏。第四章病历查阅第十四条科室医务人员有权依据工作需要查阅病人的病历，但必需符合医疗机构规定的权限和程序，并遵守病历保密的相关规定。第十五条病历查阅应填写查阅登记表，认真记录查阅人、查阅目的、查阅日期和查阅结果等信息，确保病历查阅的追溯性和记录性。第十六条病历查阅必需填写病历号、病人姓名等关键信息，避开查阅错误的病历。第十七条病历查阅不得干扰正常医疗秩序，应尽量避开在工作时间外进行查阅，如确实需要特殊情况下查阅，需征得相关科室的同意。第五章病历核对第十八条秘书人员或病案室工作人员应定期对科室病历进行核对，确保病历书写的规范性、完整性和准确性。第十九条核对工作应包含病历书写的合规性、医嘱的准确性和辅佑襄助检查结果的全都性等方面。第二十条核对结果应认真记录，并及时向医生提出问题和建议，确保医疗质量和病历准确无误。第六章病历保密第二十一条科室医务人员必需保守病人的隐私，严禁私自查阅、复制、窜改或泄漏病历信息。第二十二条科室内部对于病历的查阅、复制和传输必需进行授权和记录，确保病历信息的安全和隐私的保护。第二十三条病历离院后，科室医务人员必需妥当保管病历，并按规定时间进行病历的销毁和处理，确保病历信息不外泄。第二十四条科室医务人员履行岗位责任时，需签署保密责任书，严守医院对于病历保密的相关规定。第七章督查与惩罚第二十五条医院将定期进行病历管理的督查和检查，发现问题及时进行矫正和整改。第二十六条对违反病历管理制度的科室医务人员，将依照医院规定的纪律处分制度进行相应处理。第二十七条科室病历管理工作的具体要求和流程，将由医院病案室或病案部门依据需要进行相应的解释和增补。第八章附则第二十八条本制度自发布之日起执行，并对之前存在的病历进行整理和归档。第二十九条本制度的解释权和修改权归医院病案室或病案部门全部，但必需经过医院行政主管部门的批准和备案。第三十条本