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文档简介

二级医院医疗费用协议书甲方：____________法人代表：__________________地址：______________________联系电话：__________________乙方：____________身份证号：__________________地址：______________________联系电话：__________________甲乙双方本着平等自愿、互惠互利的原则，经过充分协商，就医疗费用的相关事宜达成协议，特订立以下条款，共同遵守。一、协议目的本协议旨在明确甲乙双方在二级医院医疗服务中的费用承担、支付方式、医疗服务的具体内容及相关权利与义务，确保双方在医疗费用结算中的合法权益。二、协议范围本协议适用于甲方在乙方医院进行医疗服务期间所产生的医疗费用的结算与支付。三、医疗服务内容1.乙方提供以下医疗服务：门诊服务：包括初诊、复诊、检查及治疗。住院服务：包括住院期间的各项诊疗、护理、检查等。2.具体的医疗项目及收费标准按照乙方医院的相关规定执行。四、医疗费用支付方式1.甲方应按照乙方医院的收费标准，及时支付医疗费用。2.医疗费用支付可通过以下方式进行：银行转账：甲方应在接到费用通知后的____日内完成转账。现金支付：甲方在乙方医院结算窗口进行现场支付。五、甲方的权利与义务1.甲方享有以下权利：了解医疗服务的具体内容及相关费用。按照协议约定及时支付医疗费用。在必要时，要求乙方提供医疗服务的详细账单。2.甲方应履行以下义务：按照约定的时间和方式支付医疗费用。提供真实、准确的个人信息，以便于乙方进行医疗服务。六、乙方的权利与义务1.乙方享有以下权利：收取甲方应支付的医疗费用。根据医院的规定，对医疗服务的具体内容和费用进行调整，并及时通知甲方。2.乙方应履行以下义务：提供符合医疗规范的医疗服务。向甲方提供清晰的费用明细及结算单据。七、保密条款双方应对在本协议履行过程中知晓的商业秘密及个人隐私信息进行保密，未经对方书面同意，不得向第三方泄露。八、违约责任1.甲方未按协议约定时间支付医疗费用的，应向乙方支付未付款项____%的违约金。2.乙方未能按照协议约定提供医疗服务的，应向甲方支付所收取医疗费用____%的赔偿。九、争议解决1.合同履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。2.若协商无法达成一致，任何一方可向乙方所在地人民法院提起诉讼。十、协议的有效性本协议自双方签字之日起生效，至医疗费用结清之日终止。十一、其他事项1.本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜由双方另行协商补充，补充协议与本协议具同等法律效力。甲方（签字）：__________________乙方（签字）：__________________日期：__________

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