医院查对制度

医院查对制度第一章总则第一条为加强和规范我院查对管理，依据国家卫生健康委《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》(国卫医发(2018)8号文件)、《医疗质量安全核心制度要点释义》、《二级医院评审标准(2012年版)》等有关要求，结合医院实际情况，特修订本制度。第二条本制度适用于全院各临床、医技部门。第三条本制度所称查对制度，指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。第四条执行查对制度过程有疑问时应及时澄清。第二章患者身份识别第五条患者身份识别原则(一)患者身份识别是指医务人员在各项诊疗活动中对患者的身份进行评估、核实、确认等，以确保正确诊疗用于正确患者的过程。准确识别患者身份是保证医疗安全的前提，是开展各项检查、治疗等诊疗活动中的重要步骤，是患者安全的重要内容和基础性工作。(二)患者身份识别应贯穿整个诊疗周期。(三)医院对就诊患者实行唯一标识管理。就诊卡号或住院号与医保卡、身份证或病历号之间相关联。(四)所有住院、急诊留观、急诊抢救室、认知功能障碍、需在门急诊进行治疗(如接受血液或血液制品输注、接受抗凝治疗)、手术等患者必须佩戴腕带。医务人员正确佩戴和使用腕带，进行各种治疗操作时，必须严格按要求核对腕带上信息。(五)患者身份查对的方式包括患者的姓名、住院号/诊疗卡号、身份证号、出生年月日/年龄、电子设备身份认证(包括腕带的二维码、条形码)等。至少使用两种身份查对方式确认患者身份。住院患者：使用核对姓名+住院号的方式。门诊患者：使用核对姓名+出生年月日/年龄的方式。(六)禁止使用病房号或床位号进行身份核对。(七)对传染病、药物过敏等特殊患者有标识(腕带与床头卡)。(八)进行患者身份识别时，应先对患者进行全面评估，根据患者的语言、行为能力，采取恰当的方式，准确获得患者的信息。(九)使用电子设备识别患者身份时，仍需要通过口语化查对确认患者的信息。口语化核对患者身份时，应使用开放式提问(如“请问您叫什么名字?”等)请患者主动陈述本人姓名以便确认。不得使用诱导式提问(如“您是否是某某?”等)来确认患者的姓名。(十)当患者从本科室转移到医院其他部门进行检查或治疗时，必须在转移前进行正确识别，以确保转移的患者是正确的。接收部门必须重新确认患者的身份。(十一)如果在患者住院期间因特殊情况需摘下腕带，摘下腕带的医务人员有责任为患者制作和使用新的腕带。如果患者拒绝佩戴腕带，医务人员有责任确保对佩戴腕带的重要性作出解释。(十二)在紧急或危及生命的情况下，临床诊疗可优先于确认患者的身份。但也应尽早确定患者的身份。(十三)避免将姓名相同或相似的患者放在同一个房间或区域中。(十四)核对患者身份时可以邀请患者及家属参与。鼓励患者及其家属或照护者积极参与患者身份识别，并告知患者佩戴腕带的重要性。(十五)无法陈述姓名且无人陪伴的患者需有双人进行查对确认。可临时采用其他方式标记身份，如无名氏+年+月+日+来诊序号命名。例如：2022年6月1日第一个无名氏，命名为“无名氏2022060101”,第二个无名氏则命名为“无名氏2022060102”。经双人查对确认后系腕带识别。患者身份确认后，应立即更新腕带信息。(十六)在识别过程中，如发现患者的回答与记录资料不符，应停止操作，需要两名以上查对者及时查对，确保二者资料相符后，再给予处置。第六条患者身份识别的程序(一)开放性提问。1.开放式提问患者，让患者说出其“姓名、出生年月日/年龄”等信息。不可以采用选择疑问句，让患者回答是否。2.当患者存在沟通困难(新生儿、儿童、手术、昏迷、意识不清、危重且无自主能力患者、语言不通或交流障碍等)无法向医务人员陈述自己姓名时，请通过询问患者亲属，或使用适当的其他沟通支持(如口译、笔译等)来核实信息。(二)交叉核对信息。1.有腕带患者：将问询得到的信息与患者的腕带进行核对。2.无腕带患者：将问询得到的信息与患者的医疗文书(包括病历记录、同意书、处方、医嘱单、治疗单、检查单等)上的信息进行交叉核对。(三)实施操作后再次确认患者身份，中途如有中断，需重新查对患者身份后方可执行。第七条不同患者身份识别管理(一)门急诊患者身份识别管理1.门急诊医师为门急诊患者进行查体、诊疗操作前后，门急诊护士为门急诊患者进行输液、输血、给药、标本采集等各种治疗、护理操作和转接前后，医技科室工作人员为门急诊患者进行辅助检查、诊断或治疗前后，必须至少使用两种身份查对方式确认患者身份，各项信息无误后方可执行。2.接诊人员应结合开放式询问、以“患者姓名+出生年月日/年龄”核对病历、处方、申请单等患者信息。3.对于急诊留观、急诊抢救室、认知功能障碍、需在门急诊进行治疗(如接受血液或血液制品输注、接受抗凝治疗)、手术等的患者需佩戴腕带。门急诊患者离开医院前，医务人员为患者摘除腕带。(二)住院患者身份识别管理1.患者住院期间全程佩戴腕带。2.临床医师为住院患者进行查体、诊断、查房、诊疗操作前后，护士为住院患者进行输液、输血、给药、标本采集、发放特殊饮食等各种治疗、护理操作和转接前后，医技科室工作人员为住院患者进行辅助检查、诊断或治疗前后，必须至少使用两种身份查对方式。第八条患者转运时的身份识别管理1.患者交接各个环节都必须持续地履行患者身份识别制度，因分娩、手术或治疗需要在不同科室间转接时(急诊、病房、手术室、ICU、产妇之前),交接双方应认真查对交接，确保患者身份正确。2.在确认准备转接患者身份时，需与患者共同核实其身份，对于儿童，应与父母、监护人或照护者确认。至少使用两种身份查对方式确认患者身份。3.患者需要转科时，转出科室工作人员需全面评估患者，检查患者腕带信息是否准确清楚。与转入科室取得联系，并将患者信息提供给转入科室，转入科室做好迎接患者的准备。4.无法进行患者身份确认的不明患者，按照不明身份患者佩戴腕带，交接时由医务人员专人护送。护送人员需向转入科室详细交代。转入科室完成腕带信息核对。5.转出科室根据不同患者填写《患者转运交接单》《术前准备单》记录患者身份信息及病情变化。6.转入科室交接患者时，需至少使用两种身份查对方式与患者共同核对其身份信息及医疗记录信息，确认患者身份无误后，尽快删除旧的身份信息。7.对于沟通障碍、昏迷等原因无法完成开放式问答的患者，可以由其陪同人员完成。8.双方核实无误后签写转科交接记录，重新打印腕带，并为患者更换腕带。9.确保在患者出院时从床旁移走所有与该患者有关的信息。第三章不同场景的查对制度第九条医嘱查对(一)医师在开立医嘱/处方时，应查对患者姓名+住院号等信息，确保正确的医嘱给予正确的患者。(二)医嘱经双人查对无误方可执行，每日总查对医嘱一次。病区护士长每周参与总核对医嘱一次，参与核对者做好登记签名。(三)抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后方可执行。保留用过的空安甑，经两人核对后再弃去。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。(四)对有疑问或模糊的医嘱，应向主管医生核实，询问清楚医嘱下达者确认无误后方可执行。第十条给药查对(一)服药、注射、输液前必须严格执行“三查十对”。其中，“三查”包括摆药后查，服药、注射、处置前查，和服药、注射、处置后查，“十对”包括对住院号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期、药品质量、过敏史。(二)备药前要检查药品有效期及质量。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。水剂、片剂注意检查有无变质，安甑、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。(三)摆药后必须经第二人核对确认无误方可执行。(四)输液瓶/袋加药后要在标签上签名并留下安甑，经另一人核对无误并在药物标签上签名后方可使用。(五)使用麻醉、精神、毒性药物时，要经过双人床边核对，用后保留安甑及时交回药房。(六)易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。第十一条标本采集查对(一)采集任何样本时均需准确识别患者，患者的详细信息需与样本标签和申请表上提供的信息一致。在核实患者身份之前，不得进行标本的采集。(二)核对医嘱，根据医嘱准备相应的试管/标本容器。(三)标本采集前需核对医嘱/治疗执行单/处方，核对标本标签上的患者姓名、住院号、日期、项目名称、试管/标本容器类型，质量、有效期及数量等。(四)采集标本时，严禁同时采集多个患者的标本。(五)操作中再次核对医嘱/治疗执行单/处方，核对腕带/人工问询确认患者身份。(六)获得标本后，再次核对标本标签与患者身份信息是否一致，以及标签信息、项目数量。(七)标本送检时，由医务人员与输送员双方做好交接。第十二条医疗器械、设施设备的查对(一)设备科应定期对医疗设施设备开展巡查及保养工作，并做好相应记录，以确保医疗工作正常开展。(二)生命支持类设备应有该设备是否运行正常的明示标记。(三)医护人员在使用前应核查医疗器械是否在有效期范围内，在每日使用前做好日常检查与清洁工作，并做好相应记录。使用后应严格按照医疗器械相关保养说明完成保养。第十三条手术安全核查(一)在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前由有执业资质的手术医生、麻醉医生、手术护士，根据《手术安全核查表》内容共同对患者身份、手术部位和手术方式等内容进行核查，按要求及时填写《手术安全核查表》及签名。(二)术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及术前用药、病历、患者禁食等情况，并签名。(三)手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容，无误后开始手术。(四)无菌物品要严格查对灭菌指示卡、3M胶带等，评价灭菌效果，达到标准后方可使用。手术护士检查手术器械是否准备齐全，确认各种手术物品类别、规格、质量是否符合手术要求。(五)进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名。洗手护士和巡回护士在手术开始前共同清点器械、敷料、缝针、刀片等所有手术物品的数目，巡回护士将数字准确记录在《手术器械下敷料登记表》上并与洗手护士共同核对。术中若有添加的物品双方及时清点并记录。关闭体腔、深部组织或浅表组织前，洗手护士与巡回护士按《手术器械下敷料登记表》记录的内容逐项清点，数字准确后告知手术医生，方可关闭伤口。缝合皮肤前须再次共同清点，严防将异物留于体腔内。每次清点完毕后由清点者签名确认，洗手护士下台后补签。(六)严格执行清点制度，防止纱布、器械、缝针等遗留在伤口内，造成不良后果。(七)洗手护士应妥善保管好手术切除的任何组织，未经手术医生许可不得遗弃或私自处理，需送检的标本由手术护士负责留置，另一手术护士核查，按标本管理制度做好登记和送检，由专人负责送病理科并做好交接登记。(八)手术后，医护人员应正确填写《手术安全核查表》、《手术护理记录单》、《手术患者转运交接单》。(九)遵照最新的《手术安全核查制度》执行。第十四条药房查对(一)配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。(二)药师调剂处方时必须做到“四查十对”:查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。(三)高警示药物调配发放和使用前要实行双人核对，在夜间，只有一人的情况下，采用单人双次复核查对和两次签字形式。第十五条配血与输血查对临床用血必须遵照最新的《临床用血管理制度》执行。(一)交叉配血查对1.采集配血标本时由两名医护人员进行床边双人核对(夜间可与值班医生共同核对)。医护人员持血型单、输血申请单和贴好条形码标签的采血管，核对患者姓名、性别、年龄、病区住院号、床号、血型等信息，准确无误方可采集血标本。核对时必须使用患者腕带进行身份识别2.若有两名以上患者需同时配血，严格遵守“一人一次一管”的原则，逐一采集血标本，禁止同时采集两名以上患者的配血标本。3.完成采血后再次核对患者信息，在医嘱系统填写执行时间、双人签名，并将交叉配血标本连同输血申请单一起交由输送中心人员送至输血科。4.采血管上必须粘贴从条码标签。输血申请单上科室、床号、姓名、住院号、血型等字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。5.当抽血核对采血标签与患者身份有疑问时，应与主管医生/值班医生沟通，与值班高年资护士重新核对确认，不能在错误验单或错误标签上直接修改，应由主管医生/值班医生重新修订医嘱后重新打印采血标签。(二)取血查对取血医护人员携带专用取血箱至检验科，与检验科人员分别核对患者姓名、年龄、住院号血型和交叉配血结果，血袋条形码编号、血型、血液成分、容量、数量、有效期及时间和外观等。核对无误后，双方在发血单上签名。发现问题双方及时沟通。(三)输血查对1.输血前，由两名医护人员共同核查患者的输血知情同意书、血型检验报告，随后核对发血单与医嘱是否一致，包括患者姓名、年龄、住院号、血型、血液成分及剂量，再核对发血单及血袋标签内容，包括血型、血液成分、容量及血袋条形码编号，检查血袋有无破损渗漏、血液外观是否正常、血液是否在有效期内。以上内容均核对无误后，两名医护人员在发血单上签名