【头颈】脑环形强化课件

腦環形強化腦環形強化顱內很多疾病都有環狀強化的影像表現，但是仔細觀察，每一種疾病由於病理基礎，生長方式，血液供應的不同，但就環狀強化來說也很有特點。為了便於診斷和鑒別，有必要對環狀強化來作一個總結，進一步提高大家對環狀強化的認識。

一惡性膠質瘤

二轉移瘤

三其他腫瘤中心壞死囊變

四腦膿腫

五腦結核

六腦真菌感染

七腦肺吸蟲病

八腦囊蟲病

九腦出血吸收期

十慢性擴展性腦內血腫

十一其他：脫髓鞘疾病、HIV

腦環形強化腦部環形強化的病變不少見，需要鑒別診斷，在這之中，環形強化病變的位置及其本身強化的形態還是有分別的：一，部位：

1，位於皮髓質交界片的環形強化病灶常見的有：腦膿腫，轉移瘤，星形細胞瘤

2，位於皮質片環形強化病灶的常見的有：結核，神經梅毒樹膠腫，淋巴瘤，腦囊蟲

3，位於腦深部中線附近的常見的有：淋巴瘤

4，腦外的：腦膜瘤：有腦外的徵象，如腦膜尾征，灰質擠壓征等。二，形態

1，腦膿腫：腦膿腫環形壁的內外側通常（即使是多個環的時候）都是非常光滑的，壁的厚度也較均勻，有壁結節時診斷腦膿腫就要小心了。

2，轉移瘤環形強化形態多為類圓形，環壁通常完整，壁的厚薄不均勻。

3，星形細胞瘤強化的壁通常有不連處，形態不規則，有侵襲性表現。

4，腦囊蟲，強化的環通常較小，可見頭節。

5，淋巴瘤，實性的全瘤強化的多見，環形強化時形態也較規則。

在分析環形強化的病灶時，綜合多方面分析，會得出比較準確的診斷。

腦環形強化淋巴瘤免疫功能損害情況下，由於病變中心壞死，增強表現為環狀強化，為厚環且存在結節。

淋巴瘤不發生鈣化，除非病人曾經進行放療。極少發生瘤內出血。有時候可以看見明顯強化，增厚的室管膜。但是其他免疫損害性疾病，例如弓形體病，隱球菌病,轉移，膿腫也可以出現與淋巴瘤相類似的環狀強化。HIV淋巴瘤多發性硬化同心圓硬化T1WI示雙側側腦室旁多個類圓形病灶,其中一病灶呈典型的等、低相間同心圓樣改變(箭),另一病灶不典型病灶呈煎蛋樣改變,中心可見半環樣結構(長箭),本例同時伴有右額葉斑片狀病灶;T2WI和Flair像顯示左側額葉兩個相連病灶,呈稍高、高信號交替環,周緣可見“暈環”徵象,其直徑比T1WI信號灶略大,同心圓樣結構更明顯;腦膿腫

腦膿腫腦膿腫壁的MRI信號表現：在T1W和T2W的圖像上與腦組織基本等信號。

在T1W影像上為高信號的腦膿腫壁，強化後膿腫壁厚度明顯高於強化前的膿腫壁（圖1)，而T1W上為等信號的腦膿腫在強化前後膿腫壁厚度基本相同。在MR的T1W和T2W上所顯示的膿腫壁不完全等同於CT及MR的強化影像，它不完全代表腦膿腫壁的肉芽組織，而是表示了炎性反應的影像學。而在腫瘤中囊性瘤壁的厚度在強化前後無明顯差異。

腦膿腫根據病理學特徵腦膿腫可分為4期：即早期腦炎期(1~3d)、晚期腦炎期(4~9d)、包膜形成早期(10~13d)和包膜形成晚期(14d)。病理過程與診斷具有相關性，不同病理生理改變在CT或MR上表現有所差異，診斷準確率最低的是在腦炎期，也就是影像學分型的1期。由於沒有典型的包膜形成，在影像學上表現也呈多樣性，與其他疾病的徵象存在著交叉。膠質瘤同樣可表現為病灶邊界不清，腫瘤實質不均勻強化，環形強化不明顯，占位效應和水腫則相對比較明顯。同樣腦梗死在CT上表現為稍低密度改變；MRIT2WI稍高，T1WI略低於信號改變，可呈不規則形不均強化，當其病灶範圍與腦動脈血供區域相符，容易被診斷為腦梗死。

腦膿腫DWI顯示彌散受限.

手術穿刺抽出共25ML膿液53歲男性，摩托車肇事腦外傷後兩周，發熱，最高38.3攝氏度，左側肢體無力一周入院入院。查體：神清語明，答話準確，右眼部皮下淤斑，左側肢體肌力III級。

腦膿腫?腦膿腫?病理結果:膠質瘤

目前CT和MRI檢查,根據病理的特點,相應地將腦膿腫分為3期:

1期(膿腫腦炎期)：CT平掃為境界不清，形態不規則，密度不均勻的低密度區，增強後顯示斑點狀或腦回狀強化，MRIT1WI上表現為邊界不清的低信號區，T2WI上為片狀高信號區與周圍水腫區融為一體,強化不規則;

2期(膿腫化膿期)：CT平掃表現為不規則低密度區,密度不均勻，不見環狀影，此期水腫最為明顯，可引起中線移位。MRI在T1WI上為低信號，T2WI為高信號，增強後CT/MRI皆出現不規則環狀強化;

3期(包膜形成期)：平掃可見環狀高密度影，其中心為均勻低密度影，MRI包膜期膿腫液在T1WI上為低信號，T2WI為高信號，膿腫包膜在T1WI上為等或略高信號，T2WI上高信號壞死灶周圍有一低信號暗帶，壁薄、光滑，增強後表現為完整、薄壁、厚度均一的環狀強化。腦膿腫惡性膠質瘤

惡性間變性星形細胞瘤和膠質母細胞瘤是最常見的腦內原發腫瘤，腫瘤內常見壞死囊變，CT和MRI增強時表現為環形強化或類環形強化，典型者環形強化的環壁常不規則或不完整，壁厚薄不均，無張力，環內或環周常同時有結節狀或不規則強化存在。出現上述典型環狀強化時，一般容易診斷。少數惡性星形細胞瘤也可出現環壁較規則的環形強化，另外，大腦半球較良性的星形的星形細胞瘤偶可完全囊變，囊變也可呈環形強化，這兩種情況均需要與腦膿腫河囊性轉移瘤鑒別。

DWI對膠質瘤環形強化和腦膿腫環形強化的鑒別很有價值。膠質瘤中心壞死去水分子彌散通常不受限，在DWI呈低信號，ADC值高於腦實質，在ADC圖上呈高信號，而腦膿腫內主要含有大量黏液，其內含有細菌、炎性細胞、黏蛋白、細胞碎屑等，較高的黏度和炎性細胞限制了水分子的擴散，因此，在DWI上呈高信號，其ADC值低於腦實質，環壁較規則的膠質瘤與環形強化的轉移瘤鑒別比較困難，鑒別診斷應考慮一下兩方面，轉移瘤周圍水腫常較膠質瘤顯著；MR氫質子波譜缺乏naa波和Cr提示為轉移瘤，腫瘤周圍區域Cho波增高提示膠質瘤

惡性膠質瘤膠質母細胞瘤膠質母細胞瘤中華醫學影像學對其的描述“膠質母細胞瘤可原發或者繼發於間變性星形細胞瘤，CT平掃程混雜密度。由於腫瘤程浸潤性生長，故邊緣模糊，95％中間壞死，鈣化罕見，常有出血。增強後腫瘤程環形強化，其內可見強化的壁結節，強化的厚壁代表血管增生，中心為凝固性壞死形成的透亮區。MRI的T1＆T2象均可見信號不均勻，外形不規則腫塊。增強後可出現不規則的厚壁環狀強化或者團塊狀強化。”

腦膜瘤

影像特點：環狀強化，壁厚薄不均，壞死區密度仍較高，占位周圍無明顯水腫帶。轉移瘤轉移瘤

病例特點：

1男，55歲，有大量吸煙喝酒的習慣。

2發作性口角歪斜，言語不清3天。

3查體：咽反射減弱，伸舌居中，右側輕度中樞性面癱。

轉移瘤灶中心常發生壞死囊變，CT和MRI增強掃描時稱環形強化。因壞死程度不同，環形強化的表現也不一樣。中心壞死較少時，環形強化的壁較厚，且厚薄不均勻。病灶為多發時，轉移瘤診斷容易確定，若單發時，需要與原發惡性膠質瘤區別。兩者比較，轉移瘤增強的環較圓而規則，尤其是環壁的外緣相對比較光滑，周圍水腫也常較顯著，結合臨床病史多數能夠正確診斷。鑒別困難是可行MR氫質子波譜檢查，缺乏NAA和Cr為轉移瘤，腫瘤周圍區域Cho波增高提示為膠質瘤。轉移瘤病灶內壞死明顯者，增強掃描時可呈薄壁樣樣環形強化，可有張力，陳很圓滑的環形強化，無論是單發或多發，都需要與腦膿腫區別。此種環形強化的轉移瘤，其一側壁或部分壁常較厚，若增厚的環壁位頂壁或底壁時，需要在冠狀位或矢狀位增強掃描才能顯示故mr增強掃描優於ct增強掃描。

DWI對轉移瘤壞死和腦膿腫的鑒別和有用處：膿腫在DWI上呈高信號，ADC圖上呈低信號，轉移瘤在DWI呈低信號，在ADC圖上呈高信號。另外結合臨床有無感染症狀或癌病史，尤其是有無肺癌和乳腺癌存在，常有助於診斷的確定

轉移瘤腦結核

腦內結核瘤中心出現乾酪性壞死時，CTANDMRI增強掃描亦表現為環形強化。與腦膿腫一樣，環壁通常厚薄均勻，邊緣光滑，兩者有時難以區別。但結核瘤的環狀強化，其中心密度常覺腦膿腫高，呈腦組織密度，環內容物有時出現點狀鈣化或強化，即靶樣征，使結核瘤的特徵性表現。

CT表現為：均勻或不均勻的低密度病灶，其間有高密度鈣化灶，增強後其包膜呈環狀密度增高。鄰近腦組織可有低密度水腫區，小結核瘤（直徑小於1cm）可表現等或高密度病灶。MRI可見成熟結核瘤實性中心T1WI為稍低或等信號，T2WI呈低或低、等混雜信號。液性中心的成熟結核瘤T1WI顯示病灶中心低信號、週邊等信號；T2WI為中心高信號，週邊低信號環。增強掃描病灶呈環形強化，有時可見多個環形強化病灶聚集。腦結核瘤播散性腦結核瘤腦結核瘤女，56歲，頭痛、頭暈伴低熱6個月。抗癆治療1年後的腦MRI增強復查，顯示病灶明顯吸收好轉。

男.18歲.

04年12月17日38C.按感冒治療1周.

05年1月17日,"感冒頭痛"半月,癲癇發作入院.T37.6C.

3.31CSF:G-抗酸染色-墨汁染色-

6.1腸梗阻入院.

6.13診為肺結核,抗癆治療1個月,不除外膿腫,頭孢三代用3周.

ESR34mm/h

6.28CSF:CL114mmol/lPRO111GLU正常

CSF-TB-DOT--

CSF一般培養無菌發育

腦結核瘤腦結核瘤腦結核瘤男，19歲左上肢發作性麻木4個月，左側肢體抽搐，伴無力1個月。4個月前無明顯原因覺得左上肢麻木，未在意。3個月前由於發熱，在當地診為肺結核抗癆治療，肺部體征消失後出院。1個月前左側肢體陣發性不自主抽動，伴左側肢體無力。到當地一家醫院做頭顱CT如下，自訴腰穿3次正常，無化驗單診為腦梗死治療後效果不佳來診。查體，體溫正常，消瘦，心肺腹無異常。神經系統查體左上肢不自主抽動，左側中樞性面舌肢體癱上肢下肢肌力4級肌張力正常，下肢病理征陽性。腦結核瘤腦真菌感染

腦內隱球菌感染、念珠菌感染，煙麯黴菌感染、放線菌感染均可在腦內形成膿腫，CT和MR增強掃描時呈環形強化，此種環形強化與腦膿腫表現相似常難以區別。不過念珠菌性膿腫，CT增強掃描時膿腫內密度較高，常等於或稍低於周圍腦實質，有助於與細菌性腦膿腫區別。煙麯黴菌性膿腫，環形強化之環壁常較厚且腦肺吸蟲病

腦肺吸蟲病也可在腦內形成膿腫，增強掃描呈環形強化。環壁厚薄與膿腫大小有關，膿腫大者環壁薄，膿腫小者環壁較厚，典型者常表現為聚集在一處的多環樣強