《麻醉学教学》课件

麻醉学Anesthesiology第一节绪论现代麻醉学

的基本任务

临床麻醉 急救复苏重症监测和治疗急慢性疼痛治疗

麻醉学在临床医学中的作用麻醉简史麻醉简史现代麻醉史全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉；1934年，硫喷妥钠应用于临床；1942年，肌松药筒箭毒碱应用于麻醉。麻醉简史麻醉简史特殊麻醉方法：气管内麻醉：1792年Curry首次进行人体气管内插管。低温麻醉：（1797年试行）。控制性降压（1951年）。

临床麻醉的分类⒈全身麻醉（generalanesthesia）吸入全身麻醉（inhalationanesthesia）静脉全身麻醉（intravenousanesthesia）临床麻醉的分类

⒉局部麻醉（localanesthesia）表面麻醉（topicalanesthesia）局部浸润麻醉（localinfiltrationanesthesia）区域阻滞（regionalblock）神经阻滞（nerveblock）临床麻醉的分类

⒊椎管内阻滞（intrathecalblock）蛛网膜下隙阻滞（subarachnoidblock）硬膜外隙阻滞（epiduralblock）骶管阻滞（caudalblock）临床麻醉的分类⒋复合麻醉（combinedanesthesia）

静脉--吸入复合硬膜外--全麻复合局麻--强化硬膜外--镇静、镇痛硬膜外--腰麻联合

麻醉过程麻醉的三要素镇静镇痛肌松第二节麻醉前准备麻醉前病情评估(Assessment) 目的：保证病人麻醉中的安全。内容：了解现病史、既往史体格检查，实验室检查。

ASAgradingsystemandperioperativemortalityrate麻醉前准备事项一、纠正或改善病理生理状态改善营养不良； 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱； 对合并的内科疾病的评估和诊治；合并心脏病者：改善心功能；合并高血压者：控制BP低于180/100mmHg；合并呼吸系疾病者：控制感染，进行呼吸功能训练等；合并糖尿病者：控制空腹血糖低于8.3mmol/L。麻醉前准备事项麻醉前准备事项麻醉前用药 PREMEDICATION

二、药物选择

根据麻醉方式、病人情况来选择用药的种类，剂量，给药途径和时间。 全麻以镇静药和抗胆碱药为主，有剧痛加镇痛药。椎管内麻醉以镇静药为主。一般状况差、年老体弱者、恶病质、甲低者剂量酌减。冠心病，高血压病人镇静药剂量可适当增加。一般在麻醉前30～60min肌注。三、常用药物

安定镇静药（sedatives）:安定（diazepam）、咪唑安定（midazolam）、氟哌利多（droperidol）、异丙嗪（phenergan）催眠药（hypnotics）: 镇静、催眠、抗惊厥：苯巴比妥（phenobarbital）、司可巴比妥（secobarbital）

三、常用药物镇痛药（narcotics）: 镇痛、镇静，协同全麻药减少麻药用量。 吗啡（morphine）、哌替啶（pethidine）抗胆碱药（anticholinergics）：

阻断M胆碱能受体，抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛，解除迷走N兴奋对心脏的抑制。 阿托品(atropine)、东莨菪碱(scopolamine)

第三节全身麻醉

（GENERALANESTHESIA）概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。 特点：完全可逆 分类：吸入麻醉(InhalationalAnesthesia)（按给药途径）静脉麻醉(IntravenousAnesthesia)INHALATIONALANESTHESIA吸入麻醉：可挥发性麻醉剂经特殊装置经呼吸道吸入而产生麻醉作用的方法。诱导；维持。吸入麻醉的优缺点优点：①作用全面；②麻醉深度易于监控；③心肌保护作用。缺点：①环境污染；②肝毒性；③抑制缺氧性肺血管收缩；④恶心呕吐；⑤恶性高热。INHALATIONALANESTHETICS一、理化性质和药理性能的关系

油/气分配系数（oil/gaspartitioncoefficient):即麻醉药的脂溶性，与麻醉药强度成正比。血/气分配系数（blood/gaspartitioncoefficient)：即麻醉药的水溶性越小，麻醉药可控性越好。

INHALATIONALANESTHETICS

最低肺泡有效浓度（minimumalveolarconcentration,MAC）:

某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC越小，麻醉效能越强。

ThePhysiochemicalPropertiesof InhalationAnesthetis

INHALATIONALANESTHETICS

二、影响肺泡药物浓度（FA）的因素

FA和FA/FI(药物肺泡浓度上升速度）取决于药物的输送和由肺循环摄取的速度。 通气效应：通气量越大，FA和FA/FI上升速度越快浓度效应：FI越高，FA上升越快心排量（CO）:CO越大，FA上升越慢血/气分配系数：血/气分配系数越高，FA上升越慢肺泡和静脉血中药物浓度差（FA-V):FA-V越大,FA上升越慢INHALATIONALANESTHETICS三、代谢和毒性：吸入麻醉药：经呼吸道排出（原型）肝脏（CytP450）→肾脏 毒性：肾毒性由中间代谢物无机氟（F-）产生， 代谢率愈低，毒性越低。[F-]＜50μmol/L无毒性；[F-]50～100μmol/L可能毒性；[F-]＞100μmol/L有毒性。常用吸入麻醉药.

药理特点：麻醉作用极弱，30%～50%N2O仅有镇痛作用;轻度抑制心肌，血流动力学影响轻；轻度抑制呼吸，无呼吸道刺激作用；肝肾毒性低。临床应用：与其他麻醉药物复合应用严重休克或重危病人分娩镇痛禁忌证：肠梗阻、气栓、气胸病人。注意事项：持续吸入时，氧浓度须＞0.3停止吸入时，吸纯氧5～10min（弥散性缺氧）。氧化亚氮（nitriousoxide,N2O）,笑气（laughinggas）

恩氟烷（enflurane）异氟烷（isoflurane）.麻醉性能略低于安氟醚●轻度抑制心肌，扩张冠脉●降低外周阻力，降低动脉压和心排量●对呼吸抑制作用强，舒张支气管平滑肌●增强非去极化肌松药作用●麻醉诱导4-5%10分钟●麻醉维持1.5-2.5%七氟烷(Sevofluane)地氟醚desflurane●麻醉性能较弱，MAC为6%-7.25%●可降低脑氧耗●对循环影响更轻●增强肌松药作用●麻醉诱导5-7%，诱导与苏醒均迅速●吸入浓度12-15%时，可达到插管的肌松要求●可单独维持麻醉●需特殊蒸发器，需加温应用INTRAVENOUSANESTHESIA

静脉全身麻醉定义：将麻醉药经V、M注射进入人体内，经血液循环作用于CNS，产生CNS的抑制而产生全身麻醉的方法。

INTRAVENOUSANESTHESIAINTRAVENOUSANESTHESIAINTRAVENOUSANESTHETICS硫喷妥钠（thiopentalsodium）药理特点：常用浓度2.5%，水溶液强碱性，ph10~11,易析出结晶；起效迅速（30s），作用持续时间短（15～20min）；降低脑氧耗、脑血流及颅内压，具脑保护作用；心血管抑制作用较强；呼吸抑制较强，增加咽喉及支气管敏感性；反复用药可致苏醒延迟，由脑组织向脂肪转移.在脂肪中蓄积.后期再入血.

硫喷妥钠（thiopentalsodium）

药理特点： 主要选择性抑制大脑联络径路和丘脑-新皮质系统，兴奋边缘系统。起效快，作用时间短，镇痛作用强。增加脑血流，颅内压和脑代谢率。兴奋交感神经，但对心肌有直接抑制作用。对呼吸影响较轻，大剂量抑制。刺激唾液分泌。Ketamine依托咪酯（etomidate)药理特点：短效催眠药，无镇痛作用。起效快，作用时间短降低脑血流，颅内压及代谢率对循环系统影响小，轻度扩冠作用呼吸抑制作用不强临床应用：全麻诱导，尤其是冠心病，心功能差和年老体弱病人。不良反应：肌阵挛，肾上腺皮质功能减退，恶心呕吐羟丁酸钠（sodiumhydroxybutyrate,γ-OH)咪唑安定（medazolam）丙泊酚，propofol

丙泊酚，propofolDepolarizingMuscularRelaxants肌肉松弛药作用机制和分类神经冲动在神经肌肉接头处的传导过程： 冲动→突触前膜释放乙酰胆碱→与突触后膜受体结合→突触后膜去极化→肌肉收缩肌松药的作用机制：干扰神经冲动在神经肌肉结合处的传导根据干扰方式分为：去极化肌松药（depolarizingmuscularrelaxant）非去极化肌松药（non-depolarizingmuscularrelaxant）DepolarizingMuscularRelaxants作用机制：此类药分子结构与乙酰胆碱相似，但与突触后受体亲和力更强，且不易被胆碱酯酶降解，所以造成突触后膜持续去极化而不能复极，产生肌肉松弛。特点：⑴使突触后膜呈持续去极化状态⑵首次用药有肌颤（fasciculation）现象⑶胆碱酯酶抑制药不能拮抗其效果⑷反复用药有脱敏感现象（Ⅱ相阻滞）代表药：琥珀胆碱（succinylcholine,scoline）

Non-depolarizingMuscularRelaxants琥珀胆碱（succinylcholine,suxemethonium,scoline)筒箭毒碱（tubocurarine）

Comparisonofindividualmuscularrelaxants肌松作用残留及拮抗应用肌松剂的注意事项

麻醉性镇痛药（Nnarcoticanalgesic)瑞芬太尼（reimifentanil）药理特点：1.超短效镇痛2.减慢心率3.剂量性呼吸抑制，肌强直发生率高临床作用：麻醉诱导（0.5～1μg/kg)和维持(0.025～1μg/kg),常用于TCI。

麻醉机械

The

sketchmapofanestheticmachine麻醉机的基本结构㈠气源（gassupply)：钢瓶、中心供气。㈡蒸发器（vaporizer)㈢麻醉呼吸回路（anestheticbreathingcircle)⒈开放回路⒉半紧闭或半开放回路⒊紧闭回路㈣呼吸器（ventilator)：定容型、定压型ENDOTRACHEALINTUBATION

气管内插管的适应证在全身麻醉时：全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者都应行气管内插管。气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。气管内插管的器械ENDOTRACHEALINTUBATION经口腔插管

经鼻腔插管

气管内插管方法分类ENDOTRACHEALINTUBATION气管插管的优点经口腔明视气管内插管方法

借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。ENDOTRACHEALINTUBATION插管前准备

选择合适的气管导管；准备合适器具；准备麻醉面罩；监护仪。

ENDOTRACHEALINTUBATION气管内插管方法ENDOTRACHEALINTUBATION1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。托下颌使口张开ENDOTRACHEALINTUBATION2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。声门会厌舌喉镜ENDOTRACHEALINTUBATIONENDOTRACHEALINTUBATION3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门(左图)。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露(右图)。ENDOTRACHEALINTUBATION4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。ENDOTRACHEALINTUBATION5.插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有：④病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。

⑤如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。①压胸部时，导管口有气流。

②人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。

③如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。ENDOTRACHEALINTUBATION经鼻腔盲探气管内插管方法将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。ENDOTRACHEALINTUBATION经鼻腔气管内插管ENDOTRACHEALINTUBATION经鼻腔盲探气管插管方法1.插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。2.以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。ENDOTRACHEALINTUBATION3.选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。ENDOTRACHEALINTUBATION4.在声门张开时将导管迅速推进。5.如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。ENDOTRACHEALINTUBATION气管内插管的并发症ENDOTRACHEALINTUBATION1.牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血，下颌关节脱位。2.剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛；心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走神经反射可导致心律失常，甚至心跳骤停。ENDOTRACHEALINTUBATIONENDOTRACHEALINTUBATION全身麻醉的实施诱导（Induction)⒈吸入诱导法：开放点滴法面罩吸入法⒉静脉诱导法：迅速、无污染循环干扰大维持（Maintenance)⒈吸入麻醉药维持⒉静脉麻醉药维持：单次、分次和连续注入法⒊复合全身麻醉全身麻醉的实施全麻深度的判断Guedel’s分期

⒉通用临床麻醉深度判断标准全身麻醉的并发症及其处理㈠反流与误吸（RegurgitationandAspiration）原因：诱导时发生气道梗阻，饱胃、各种原因引起的胃排空时间延长，上消化道出血、肠梗阻，全麻后病人未完全清醒、吞咽呛咳反射未恢复等表现：急性呼吸道梗阻、窒息，肺损伤、支气管痉挛，吸入性肺炎、肺水肿和肺不张等处理：预防为主 措施：⑴减少胃内容物的滞留，促进胃排空；⑵降低胃内压；⑶保护呼吸道；(4)麻醉前严格禁饮禁食；（5）H2受体阻滞剂，抗酸药的合理应用；（6）饱胃病人全麻时，首选清醒气管内插管。全身麻醉的并发症及其处理㈡呼吸道梗阻（AirwayObstruction）

⒈上呼吸道梗阻（upperairwayobstruction）

原因：舌后坠、口腔内分泌物或异物阻塞、喉痉挛、喉头水肿等。表现：不全梗阻:呼吸困难并有鼾声。完全梗阻:鼻翼扇动和三凹征，虽有强烈呼吸动作但无气体交换。处理：将头后仰、托下颌、吸痰、置入口咽通气道、清除异物，加压给氧、环甲膜穿刺置管、气管内插管、气管切开，静注皮质激素等。全身麻醉的并发症及其处理全身麻醉的并发症及其处理全身麻醉的并发症及其处理全身麻醉的并发症及其处理全身麻醉的并发症及其处理㈧高热、抽搐和惊厥原因：小儿、药物（琥珀胆碱、氟烷）引起恶性高热表现：恶性高热表现为肌肉持续收缩，体温急剧升高，PaCO2迅速升高处理：物理降温，丹曲洛林㈨苏醒延迟或不醒（unconciousness）原因：药物过量、低温等。表现：全麻后超过2小时意识仍不恢复。第四节局部麻醉

（LOCALANESTHESIA）概念：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。 特点：病人清醒，重要器官功能干扰轻微，操作方便，并发症较少，费用低廉。局麻药的药理（PHARMACOLOGY)PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICSPHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈣局麻药的不良反应⒈毒性反应原因：①一次剂量超过病人耐量②误注入血管③病人体质差，耐受力差，用少量也中毒—高敏反应PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS表现：主要表现在中枢神经系统和心血管系统CNS轻度：嗜睡、眩晕、寒战、多言、惊恐严重者：肌肉震颤、惊厥心血管系统：主要是抑制早期BP升高、HR加快，后来BP降低、心肌收缩力降低，房室传导阻滞，HR下降直至停止。处理：常规处理：停药、吸氧、开放静脉

镇静维持循环、呼吸稳定

防止意外损伤呼吸心跳停止立即心肺复苏PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS预防：用药原则 使用最低有效浓度和剂量 安全剂量 适宜减量 注药前抽吸 缩血管药 麻醉前用镇静药PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS⒉过敏反应(allergicreactions)使用很少的局麻药后出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压以及血管神经性水肿等，可危及病人生命。

处理：中止用药，保持呼吸道通畅，吸氧；维持循环稳定，补充血容量，适当选用血管加压药（肾上腺素），抗过敏。

预防：皮内敏感试验

注意：与肾上腺素反应区别常用局麻药常用的局麻方法

CommonlyUsedRegionalAnestheticTechniques

1.表面麻醉：

局麻药透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象，称为表面麻醉（TopicalAnesthesia）。

用途：眼、鼻、喉、气管、尿道

药物：1%~2%丁卡因

2%~4%利多卡因2.局部浸润麻醉：CommonlyUsedRegionalAnestheticTechniquesCommonlyUsedRegionalAnestheticTechniques局麻方法第五节椎管内麻醉

INTRAVERTEBRALANESTHESIA概念：将局麻药注入株网膜下腔或硬膜外腔，阻滞脊神经的传导，使其所支配的区域产生麻醉作用。特点：⒈病人神志清醒⒉镇痛效果确切，肌松效果良好⒊不能完全消除内脏牵拉反射⒋可能引起生理紊乱椎管内麻醉解剖7541椎管内麻醉解剖L3T5S4C3椎管内麻醉解剖椎管内麻醉解剖椎管内麻醉解剖椎管内麻醉解剖椎管内麻醉生理㈠脑脊液

成人总容量：120～150ml，脊株网膜下腔内25～30ml物理性质：透明，pH7.35，比重1.003～1.009㈡药物作用部位主要作用部位为脊神经根，其次为脊髓表面药物扩散途径：株网膜下腔阻滞为直接作用于脊髓。

椎管内麻醉生理㈢阻滞作用和麻醉平面麻醉平面：用针刺法测出的皮肤痛觉消失范围。各神经被阻滞后产生的作用：交感—减轻内脏牵拉反应；感觉—镇痛；运动—肌松各神经比阻滞的顺序：交感＞感觉＞运动

椎管内麻醉生理脊神经节段的体表分布T2——胸骨柄上缘

T4——两侧乳头联线T6——剑突下T10——脐T12——耻骨联合上2～3cmL1～3——大腿前面L4～5——小腿前面和足背S1～5——大、小腿后面和会阴区

椎管内麻醉生理㈣椎管内麻醉对机体的影响⒈呼吸：主要取决于麻醉平面，尤以运动神经阻滞范围为主⒉循环：交感神经阻滞→外周血管扩张→回心血量减少→血压下降→心率下降

⒊其它：恶心呕吐，尿潴留椎管内麻醉的方法㈠株网膜下腔阻滞（Subarachnoidspaceblock)又称腰麻（Lumbaranesthesia)或脊麻（Spinalanesthesia)将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用。分类⑴按局麻腰比重：重比重液、等比重液、轻比重液⑵按麻醉平面：高平面＞T4＞中平面＞T10＞低平面⑶按给药方式：单次法和连续法腰麻常用局麻药SubarachnoidSpaceBlockSubarachnoidSpaceBlock⑵尿潴留：副交感神经阻滞。治疗：热敷、针灸和副交感兴奋剂。⑶化脓性脑脊膜炎⑷颅神经麻痹⑸粘连性株网膜炎⑹马尾丛综合征SubarachnoidSpaceBlock硬膜外麻醉（Epiduralanesthesia)

将局麻药注射到硬膜外腔，阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配区域的感觉或（和）运动功能消失的方法。硬膜外麻醉（Epiduralanesthesia)⒉常用局麻药EpiduralAnesthesia⒊注药方法

试验量：2%lidocaine3