妇产科纠纷案例分析 课件

夏伟举案说法

医疗纠纷自古有之2医患关系的现状上海医科大学医院管理处对全国七所医院582份问卷调查结果显示，医患关系紧张的占29.72%3医疗纠纷案例调查结果警示

中国医师协会调查116家医院平均每家医院医疗纠纷105起平均打砸医院事件10件平均打伤医师7人医师被杀事件2人次赔偿金额10.81万元/平均每起最高赔偿总金额超过百万元/单起

这组调查结果触目惊心，充分说明了医疗安全的重要性，客观的显示了医疗纠纷的巨大危害。危害：社会、医院、医学发展、患方和医务人员6医患关系的本质从自然辩证法的角度看:医和患是一对对立统一体，互相依存，互为对象。医是要求很高的专业，患是没有或很少专业知识；医靠挣患的钱生活，患花钱买健康；医认为不是所有病都能治好，患认为医生收钱应该把病治好。医和患的目的是一致的，就是治好病，获得各自的利益；现在人们更要求医患在地位上的平等。7我国医疗纠纷的特点1、医疗纠纷呈上升态势。2、恶性事件时有发生。3、社会关注度高，社会影响面极大。4、医患关系紧张。（信任危机、互相防范）5、患方法律意识强，医方相对薄弱。82013年鉴定情况

医疗事故鉴定：

全市共受理10例，鉴定7例，结论构成事故5例，事故率72%。

医疗损害鉴定：

全市共受理78例，鉴定54例，结论存在医疗过错39例（71%）。分析意见1、医方在患儿出生后未使用维生素K1，违反《儿科学》（第6版）、《实用新生儿学》（第3版）相关规定及临床常规，存在医疗过失。2、患儿出生2个月出现自发性颅内出血，根据患儿的症状（呕吐、抽搐），用维生素K1（急诊室使用）后症状改善，认为颅内出血与缺乏维生素K有关。3、医方的医疗过失增加了患儿自发性颅内出血的风险，与目前后果存在一定的因果关系。4、婴儿维生素K的主要来源为自身体内内源性生产及母亲母乳营养中汲取。5、患儿出现的晚发性维生素K缺乏所致的颅内出血自身因素是其主要因素，医方过失为次要因素。结论：三级丁等，次要责任。二、关于医疗产品损害责任产品质量的保证义务因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。解析法院认为：医疗用品的使用者，医院具有普通患者所不具备的专业知识、技能，较普通患者有能力验明医疗用品是否存在缺陷，应承担责任。

1、产品质量承担严格责任是生产者，非医院。质量问题、使用问题（选择不当、大小）2、假药问题（齐二药），医院是质量担保者。提醒：1、会诊专家自带材料。2、合格证必须齐全，不可交差错贴。输血纠纷：（1）患者不了解血液采集、检验过程，无选择；（2）血液质量应该符合患者安全预期；（3）不合格的血液（窗口期）。（4）患者与医院有诊疗关系，应先行赔偿，最终赔偿主体根据过错主体来决定。根据1993年7月1日卫生部《采供血机构和血液管理办法》和献血者体检标准的要求，供血者需行丙型肝炎等项目检测合格后供血。目前遇到6例93年之后输血，01年之后发现丙肝的案件，法院移交材料中未提供相关供血者的健康体检资料。

某人民医院血透患者数例发现丙肝纠纷。三、关于违反病历书写规范提高诊疗的责任心24本案解析1、医院有无责任2、责任程度

全部

主要

同等

次要

轻微

无责任如何赔偿？70万50万30万20万10万5万1万25分析说明1、患儿2011年6月24日下午放学后因“腹痛半天”至医方就诊。在检查血象明显升高（WBC19.6×109/L）和腹部B超提示“肠系膜淋巴结炎”的情况下，医方诊断：腹痛。给予抗生素抗感染及输液治疗后自行回家。6月25日凌晨患儿因“心跳呼吸停止”至外院就诊，从4点28分至4点50分先后三次给予肾上腺素、纳洛酮，但患儿心率呼吸无法恢复，5点18分停止抢救，临床诊断：呼吸心跳骤停。2、医方在诊疗过程中存在的过错：（1）首诊接诊医师存在诊断及门诊病历书写不规范，体格检查不全面。针对一个急腹症患者门诊病历中无提问、无腹部检查；（2）患儿临床表现为急腹症，医方未及时请外科会诊；（3）辅助检查不全面。虽然进行了B超检查，但是不具有特异性，未能行X线腹部检查；（4）针对患儿病情，医方告知不充分。上述医方存在的过错与患儿死亡存在一定的因果关系。3、根据患儿尸检结果示：“肠系膜裂孔致腹内疝”，死因明确。该疾病临床较少见，起病急骤，发展迅速，预后凶险。临床诊断有一定难度，特别是基层医疗机构，缺少临床经验，难以实现早期诊断；以及患儿输液治疗结束后至患儿死亡期间未能重视病情变化及时就诊，都与患儿的死亡存在一定的相关性。专家意见：医方的医疗行为存在的过错与患儿死亡之间存在因果关系，其原因力大小为同等因素。点评：1、针对一个急腹症的病人，无腹部体检记录，这不是一般意义上的不足和过错，而是严重违反诊疗常规的过错；2、由于医疗中的不负责任，未能掌握病人的临床特点，以致于也未能采取进一步的检查来判断病情，也没有请相关科室会诊；3、由于对病情严重性认识上的疏忽，导致患儿在医方输液期间也未能观察病情变化，也没有交代相关病情；4、由于该患儿仅为5岁，就诊时有腹痛表现，后来随着病情加重，反而腹膜刺激征变得不明显，腹痛症状不严重，家长不懂医学，忽视了患儿的病情演变，直至病人死亡；四、关于合理检查问题合理检查义务解析1、该条中“不必要检查”是以“不违反诊疗规范”为前提，这就涉及到了举证责任，谁认为实施了不必要的检查，谁就要承担相应的举证责任。2、乱检查的界限？适度检查：优质、便捷、有承受的医疗必要检查。3、防“漏诊”。今年5月8日，广州龙先生的5岁女儿，误吞一根3厘米长的铁制弯针，被送至广州一家医院治疗。

医院对女孩进行抽血化验、胃镜检查等救治措施，发现弯针已到达肠道。5月10日，女孩大便时将弯针排出。随后，龙先生接女儿出院，发现医疗费高达3366.30元，收费清单上竟有217个检查项目，包括梅毒、艾滋病、类风湿检查等。五、关于隐私保护问题某青年女工在厂职工医院就诊，诊断为先天性处女膜闭锁，即民间所称的“石女”。医生将这一情况迅速传扬，一时间成为全厂的新闻，结果男朋友与其告吹，所到之处引起窃窃私语，两次自杀未遂。该青年女工最后向法院提起民事诉讼。法院认定厂职工医院医生违背了医疗行为中医务人员应当尽到的保密义务，构成了对该青年女工隐私权和名誉权的侵害。8、未履行请示汇报制度（科、院领导）。9、转诊、转科、转院意识不强。10、未及时、认真、密切观察病情变化，未及时调整诊疗方案。11、影像科报告无人复核或复核不细或未履行双签名规定（误诊）。12、糖皮质激素使用不规范或不慎重，造成双侧股头坏死及角膜穿孔、眼球摘除。分析说明1、根据孕妇入院时的病史、体检及辅助检查资料，医方“G2P1孕40+3周LOA，待产”诊断明确。2、患者入院后，医方在没有应用催产素指征的前提下，立即给予生理盐水500ml+催产素2.5U静滴，医方的医疗行为违反了产科诊疗常规，使用前未向患方履行催产素引产的风险告知义务。八、关于合理诊疗适应症与禁忌症内出血延误诊治7小时致失血性休克死亡。某女，22岁，日因腹痛伴呕吐2小时急诊某医院，拟“食物中毒”，在内科门诊输液等治疗，2小时后大小便失禁，4小时后WBC29.6x109/L，Hb77g/L，否认性生活史，腹穿阴性，

5小时，Bp80/60mmHg，烦躁不安，7小时后抢救无效死亡。尸检：左侧输卵管峡部妊娠破裂，出血致失血性休克死亡。（主要责任）分析：1、病史采集、体格检查及鉴别诊断问题，对内出血认识不足；2、妇产科未进行妇科检查及进行B超、妊娠试验等辅助检查；（实际没有请妇产科未会诊）3、未寻找严重失血原因；4、典型误诊误治，延误了抢救时机；最终因内出血导致失血性休克死亡。74医院的问题在哪里？

如果医院为此承担责任，承担什么样的责任是公平的？75医方观点76患方的观点77产妇的高危因素：78医院存在如下过错：79九、患者或其近亲属不配合诊疗2007年11月北京一家医院曾发生“丈夫拒绝签字，产妇母子双亡”事件，引起了各界的关注和讨论。在患者生命垂危的紧急情况下，是否必须经过其亲属的签字同意，医院才能实施抢救？医疗机构在紧急情况下有特殊行医权。在紧急情况下及时抢救生命也是医疗机构不可推辞的法定义务。

免责事由患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。1、判断医院是否应承担责任的最基本标准就是是否符合当时的医疗水平。合理诊疗义务，衡量标准：诊疗规范、临床路径。2、基层医生，当尽到合理的诊疗义务后仍不能达到理想的治疗效果，最好的办法是尽快让患者转诊或转院或会诊。3、注意义务：预见义务和避免义务。4、医疗原则：不能涵盖“量与度”。5、不可抗力因素。例：急性喉头水肿：关键气管插管是否及时正确是否首选气插？连续几次？争分夺秒改善通气为原则？与死亡有无关系？十、违反应尽的说明义务解析1.什么情况下需要取得患者同意。2.说明的内容什么。当一种疾病有多种治疗方案（含替代医疗方案），又互有优劣的时候，医生应该告诉患者有什么选择，让患者从自身利益最大化的角度来做选择；3.说明的对象首先是患者，如有的情况不宜向患者说明的，则应向患者的近亲属说明，这是保护患者对自己身体的处置权和自身利益最大化作出的判断。该条规定了法律责任，医生没有尽到义务，没有损害，不承担责任；但是没有尽到义务，有损害，就需承担责任。

变更医疗行为时知情同意书的签署91应特别注意医疗风险的告知92告知细节要求十一、关于并发症免责条件：

1．是否充分履行预见危险发生和防止危险结果发生的义务。

2．是否已切实满足了患方的知情同意权。

3、是否采取了相应的诊疗措施避免产发症或意外的发生。

4．并发症或意外发生后是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。

若医方未履行上述注意义务，不能免责，而应根据其过失的大小承担相应的法律责任。

2月21日患者神志较前好转，语言刺激时能睁眼，四肢无明显指令性动作，自主呼吸恢复，有轻度烦躁表现，予拔除气管插管，继予促醒、营养脑细胞、抗炎等对症支持处理。2月22日起行高压氧治疗，患者病情好转，神志清楚，双上肢肌张力略高。3月1日转回普外科，继予抗炎、补液、营养脑细胞等治疗。5月27日出院，出院情况：患者自诉仍然有活动不灵活，以精细动作为主，症状较以往略有好转，肢体无明显乏力，查体：双上肢肌张力略高，肌力基本正常。2011年6月17日某军区医院门诊诊断：缺血缺氧性脑病后遗症；继发性癫痫；焦虑性抑郁症。2011年8月12日某脑科医院脑电监测报告示：广泛轻度异常脑电图。2012年7月12日某军区医院门诊诊断：继发性癫痫。点评：1、该案的核心是麻醉恢复过程中的医疗行为是否存在过错，如有过错，是否与损害后果有因果关系；2、鉴定重点是对既有事实的认定，不能对云里雾里的事事非非推测，对已有的过错与后果的因果关系不能回避；3、省级分析针对麻醉后使用呼吸兴奋剂、肌松拮抗剂可能出现的情形分析符合医学原理，对返回病房的途中缺少医护人员监护的这一严重问题（是与病人发生严重病情变化密切相关的问题）没有回避，相反对照规范，明确是有责任的，应该更合理。4、当然，该病人是否有其他可能，确实不能完全排除，但绝对不是主要的因素，因此省定为主要因素是合理的；5、关于伤残等级，关键还是对病人损害后果的判定要准确。十一、熟人违规教训熟人违规现象对熟人患者给予关照,通常是以违反规章制度和诊疗护理规范、常规为代价。医疗规章制度和诊疗护理规范、常规，是根据长期的医疗实践总结归纳而成的，是保证医疗工作顺利进行、保障医疗质量和患者生命安全的基础，医务人员的违规行为，势必为产生不良后果。我市医疗纠纷中约20％的案例“祸起熟人”，不可掉以轻心！在医疗活动中，对熟人更应保持清醒的头脑，尤其对涉及患者预后的原则问题，必须严格按照规章制度和诊疗规范办，必要的检查不能省，可能产生不利影响的违规处理不能做，尤其是病历书写及患者必要的签字是绝不能被忽略的。医疗过错认定的具体要求从医疗