镇静与镇痛治疗的目标

镇静与镇痛治疗的目标内容

目标导向镇痛镇静目标导向镇痛镇静的护理障碍因素护士主导的目标性镇痛镇静不同患者对应用于不同镇静剂量药效学和药动学的差别，镇静用药并没有明确的剂量参考，再加上镇静效果不同于其他生理参数得以量化评估对不同ICU机械通气的患者，确定并达到适度镇静水平，严谨准确的镇静评估对临床工作人员仍是一项挑战SessterCN，GrapMJ，RamsayMA．Evaluatingandmonitoringanalgesiaandsedationintheintensivecareunit[J1．CritCare，2008，12(Suppl3)：s2．镇静镇痛治疗是ICU治疗的重要组成部分程序化镇静镇痛（PSA）：以镇痛为基础，有镇静计划和目标镇静镇痛的撤离镇静方案的设计镇静镇痛的监测与评估每日唤醒镇静镇痛过深镇静镇痛不足早期目标导向镇静（EGDS）2013年革命性意义的镇静策略，浅镇静的时间最大化体现精准医疗：最小化的医源性损害、最低化的医疗资源耗费去获得最大化的病患效益研究EGDS镇静医生开医嘱，护士滴定剂量。右旋美托咪定没有负荷量从1µg/kg/h开始，不能静脉推注（防止严重的心动过缓或心动停止），0-1.5µg/kg/h之间调节，达到被要求的镇静深度的最小剂量；及时控制突发的骚动可以使用丙泊酚标准镇静丙泊酚或咪唑达伦可以维持、推注或中断停止，

达到需要的镇静水平可行的，安全的，实现了早期浅镇静，更早达到镇静目标。安全性指标如血管活性药使用，意外拔管发生率并无不同，需要身体约束和谵妄发生则明显减少。减少了苯二氮唑类和异丙酚剂量。镇静目标尽可能早地使患者达到设定的镇静目标，RASS-2到＋1镇静药物使用尽量减少苯二氮唑类药物使用EGDS内涵限于药物的特点和患者的具体情况，两组病例数均较少（EGDS：21，SS：16）另外，RASS评分为1分的描述是：不安焦虑，身体有轻微移动，这在临床上通常被认为镇静过浅研究结果研究局限性2018版镇静镇痛指南一大创新与亮点：提出根据病人的器官功能状态和储备能力进行个体化镇痛镇静治疗----实施目标指导的镇静策略(弱推荐，中级证据质量)应结合病人病情及器官功能状态，及时调整镇痛和镇静治疗方案，避免发生不良事件镇静评估的重要性是优化镇静管理的必要发展步骤，其对动态镇静目标的确立，促进临床ICU多学科团队之间信息准确沟通交流具有重要意义有利于护士更为恰当和准确地管理和控制镇静药泵速调整BarrJ，FraserGI，PuntilloK，eta1．Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain，agitation，anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit[J]．CritCareMed，2013，41(1)：278—280．常规疼痛评估静息时每班4次加操作时病人能自我报告NRS病人不能自我表述CPOT疼痛评分的解读疼痛管理非阿片类镇痛药非药物策略疼痛管理

阿片类或非阿片类镇痛药非药物策略疼痛再评估Painassessmentinthecriticallyilladult:Recentevidenceandnewtrends.IntensiveandCriticalCareNursing(2016)34,1-11ICU疼痛目标管理流程急性疼痛：疼痛强度评分≤3分，24小时内突发疼痛次数≤3次，24小时内需要解救药的次数≤3次疼痛控制目标JCI第六版标准eCASH理念下的镇痛镇静管理earlyComfortusingAnalgesia,minimalSedativesandmaximalHumanecare早期舒适化使用镇痛最小化镇静最大化人文关怀以最低的镇静剂量维持安静、舒适、合作的理想镇静水平疼痛评分0分为目标实现患者基本无痛优先瑞芬太尼镇痛右美托咪定为主，滴定式评估镇静状态，逐步撤离镇静药物，以最小镇静剂量达到患者最大舒适度，Q30分或Q1hRASS评分维持0～-1分舒适护理人文关怀早期活动让ICU患者与家庭成员积极交流中国护理管理2018年4月15日第18卷第4期内容目标导向镇痛镇静

目标导向镇痛镇静的护理障碍因素护士主导的目标性镇痛镇静现状医院镇静普遍是由医生开具医嘱，护士执行并将镇静评分结果汇报给医生，再根据医生指令调节药物剂量，护士在过程中被动执行，不利于镇静连续性评估与观测护理障碍因素政策层面我国的《护士条例》中虽明确指出护士对医生开具的处方有监督和报告的权利，并且在紧急情况下护士有义务对患者进行紧急用药，但是从法律上而言，护士没有开具处方的权利关于护士处方：协议医嘱没有在全国范围内实施护理障碍因素组织层面缺乏规范的流程（评估时间、频次、药物调整规范）镇静镇痛结果医生不关注，或不调整治疗方案，护士的管理缺少反馈护理管理者自身对镇静镇痛的了解和重视程度不够，正向引导和强化不充分

过度强调不良事件的惩罚，目标形同虚设

护理障碍因素护士资质与教育：镇静知识缺乏，学习形式单一问题（上海）学校教育、岗前培训、在职继续教育均显不足多学科参与的示教培训和反馈评估，可以明显减少过度镇静和镇静不足的状况药剂师对护士进行包括负荷剂量与维持剂量等药物使用相关知识培训，可以使护士执行方案依从性提高，过度镇静发生率明显降低陶然，陈利群，吴俊梅，等．上海市三级甲等医院ICU机械通气患者镇静护理实践的现状调查[J1．护理学杂志，2012，27(24)：13—16．

缺乏评估培训绝大多数ICU护士在学校从未接触镇静知识。相关培训往往忽略了测量工具的解读ICU护士在进行镇静评估过程中，大量加入主观理解判断，影响了镇静评估结果的客观性及准确性

银杏,成守珍,林春喜,等.

ICU护士镇静评估行为现状及影响因素分析[J].护理学报,2016,23(9):42-46.机械通气等辅助治疗时需要重新评估镇静镇痛水平,并及时调整与机械通气相关的治疗，如吸痰、翻身、拍背会显著影响患者的睡眠，导致焦虑和疼痛等不适体验黄英姿,杨毅,刘松桥,等.重症监护病房患者不适体验及影响因素的临床调查研究[J].中华老年多器官疾病杂志,2009,8(3):254-258.护理障碍因素护士人力配备：护患比例是影响护士工作负荷，从而干扰镇静工作的重要因素人员配备不足有发生镇静不足和过度镇静的倾向在护士不足的情况下，实施护士主导镇静方案是不恰当的，即镇静实施效果与护士配备人数呈正相关葛向煜，胡雁，徐建鸣，等．护士主导程序性镇静对镇静效果及机械通气结局影响的系统评价[J]．中国循证医学杂志，2015，15(4)：445—451．

医护评估目标不一致医护常常因为不同意对方的镇静目标而产生分歧与误解护士认为医生想要减轻镇静，以早日脱机拔管医生则认为护士想维持深镇静，因为深镇静可以确保病人舒适，让护理更容易护士们说，医生经常不能清楚地记录下镇静的目标，且“误解是很有可能的”

PunBT,

DunnJ.Thesedationofcriticallyilladults:Part1:

Assessment.Thefirstinatwo-partseriesfocusesonassessingsedatedpatientsintheICU[J].AmJNurs,2007Jul;107(7):40-8;quiz49.镇静治疗主要目的包括病人的舒适和遗忘，和预防病人的自我伤害行为。当缺乏明确的和共同的目标时，医生和护士之间的冲突就出现了WeinertCR,etal.Sedatingcriticallyillpatients:factorsaffectingnurses’deliveryofsedativetherapy[J].AmJCritCare2001;10(3):156-65.护理障碍因素医生与护士关系权利不平等所造成护士贡献不被认可和被忽视护士与医生共同参与讨论制定镇静管理方案，更加强调了知识共享与责任共担的过程平等自主、相互尊重的医护关系对镇静安全管理具有优势作用联合实践管理、多学科定期会议、患者综合记录、床边联合查房、书面合作支持等具体措施，可以提升医护之间合作关系，改善患者预后冯洁惠，徐建宁，方强，等．医护合作策略在1CU镇痛和镇静安全管理中的应用[J]．中华护理杂志，2014，49(1)：44—48．内容目标导向镇痛镇静目标导向镇痛镇静的护理障碍因素

护士主导的目标性镇痛镇静现状鉴于工作制度等原因，医生与药剂师不能24h于床旁辅助药物的调节与监控镇痛、镇静与谵妄管理中，护士涉及工作量最大，与病人联系最紧密，护士对病人的镇痛、镇静与谵妄状况最清楚护士主导镇痛、镇静与谵妄管理更符合临床需要ReinakerTS，FrockKM．Impactofnursingeducationbyapharmacistonsedationpracticeinatraumasurgicalintensivecareunit[J1．JTraumaNurs，2015，22(2)：93—98．IntensiveCritCareNurs.2006;22(6):338-345.

护士在镇静管理中起重要作用，所起作用的大小与护士对自己所掌握的知识和技能的信心及应用经历相关护士主导的镇静方案一是运用高效镇静评估工具进行反复观察评估；二是根据评估结果调整药物滴速，实现镇静监测与药物调节同步，保持目标镇静最优状态葛向煜，胡雁，徐建鸣，等．护士主导程序性镇静对镇静效果及机械通气结局影响的系统评价[J]．中国循证医学杂志，2015，15(4)：445—451．作为管理者和实施者更能明确工作任务重点与难点护士在镇静管理中起重要作用提高累积拔管成功率，降低单日及镇静药物总需使用剂量，护士工作量并没有显著差别护士执行的镇静方案明显降低VAP发生率并缩短MV时间Arias—RiveraS，DelMarSanchez—SdnchezM，Santos—DiazR，eta1．Effectofanursing—implementedsedationprotocolonweaningoutcome[J]．CritCareMed，2008，36(7)：2054-2060．Jean-PierreQuenot,MD,etal.Effectofanurse-implementedsedationprotocolontheincidenceofventilator-associatedpneumonia.CritCareMed2007,35（9）:2031-2036成功要素成功实施护士主导镇静方案包括以下决定要素：

设置目标镇静