DB5104T 7-2018 攀枝花市老年人健康档案的建立与管理规范　

DB5104攀枝花市质量技术监督局发布I 1 1 1 1 2 2 8 9 1 3 8本标准由攀枝花市发展和改革委、攀枝花市质量技术监督局、攀枝花市卫计委提人民医院、攀枝花市东区炳三区社区卫生服务中心、攀枝花市康养产1攀枝花市老年人健康档案的建立与管理规范2.1掌握老年人健康状况及影响的主要危险2.2做到无病早预防，有病早发现、早干预、早2.3提高老年人对健康意义的认识，学习维护自身的基本健康知识，改善生活质量。4建档内容与要求4.1个人基本信息4.1.1主要包括基本信息、医疗费用支付方式、既往史、个人史、家族史及遗传病史和残疾情况。具4.1.2填写的信息资料应保证与老人沟通的一致性、齐全性和准确性。4.2健康体检4.2.2体检记录应符合真实性、有效性。25.1老年人中医体质辨识及调养5.3老年人生活自理能力；5.6老年人照护问题评估。3为（23414）为（11121329）为（10212631）为（9162832）为（23252730）为（19222433）为（5678）为（15171820）为种体质得分都＜8分对（124513）（24513）反4//需要依赖别人帮助提供//需完全依赖别人到厕所需要别人部分帮助自己到厕所//需要完全依赖两人及以上从床上搀扶至椅子移需要部分依赖两人从床上搀扶床上搀扶至椅子移能够独立从床上至椅子移动，然后能依靠轮椅自行出门不需要帮助能独自步行或借助辅助需要别人帮助系纽扣、拉拉链/需要在别人帮助或指导下上楼梯///注：评定标准：总分为100分，得分越高，老年人5品可以处理日常的购物，但需要别人的协助与如果准备好一切佐热需要别人把饭菜做具6主要包括以下内容：6.3.1.1自理活动：包括进食、梳洗修饰、沐浴、穿上身衣服、穿下身衣服、上厕所。6.3.1.2括约肌控制：包括膀胱管理、大6.3.1.3转移：包括床、椅、轮椅、坐厕、浴盆、6.3.2.26分：有条件的独立：能独立完成所有活动，但活动中需要辅助设6.3.2.35分：监护或示范：患者在没有身体接触性帮6.3.2.53分：中等帮助：需稍多的辅助，患者在活动中的用力程度到达50%~756.3.2.62分：大量帮助：患者在活动中的用力程度为25%6.3.2.71分：完全依赖：患者在活动中的用力程度为根据日常生活功能指数评定量表、工具性日常生活活动功能评估量表、3.2.3功能独立性评定分7）：）：）：）：）：8任何一项为“是”9注：当“精神心理及情感”中的认知功能评定为痴7.2.4服药依从性：1、规律；2、间断；7.4.1对老年人健康予以评价，即体8.1纳入慢性病患者健康管理包括建议复查和建议转诊。9.1.1按年度进行整理归档。A.1基本信息内容A.1.1编号XXX-XXXXXA.1.3性别：男、女、未知的性别、未说明的性别A.1.7身份证号A.1.8婚育情况：未婚、已婚、丧偶、离婚、未说明的婚姻状况A.1.9文化程度：文盲及半文盲、小学、初中、高中/技校/中专、大学专科及以上文化、不详商业、服务业人员，农、林、牧、渔、水利生产人员，生产、运输设备操作人员及有A.1.11工作单位A.1.13本人电话A.1.14联系人姓名及关系及电话A.2医疗费用支付方式A.2.1城镇职工基本医疗保险A.2.2城镇居民基本医疗保险A.2.3新型农村合作医疗A.2.4贫困救助A.2.5商业医疗保险A.2.6全公费A.2.7全自费A.2.8其他A.3.1平素身体情况——导致活动严重受限，如长期卧床、生活无A.3.2有无高血压病A.3.3有无糖尿病A.3.4有无心脏病A.3.5有无慢支炎肺气肿A.3.6有无脑血管意外A.3.7有无恶性肿瘤A.3.8有无精神疾病A.3.9有无肝炎A.3.10有无结核A.3.11有无其他传染疾病A.3.12有无重大外伤史A.3.13有无手术史A.3.14有无输血史A.3.15有无食物及药物过敏史A.3.16有无中毒史A.3.17有无预防接种史A.4个人史A.4.2有无传染病接触史A.4.3有无疫区、疫水接触史A.4.4有无化学物质接触史A.4.5有无放射线接触史A.4.6有无性病冶游史A.4.7有无吸烟嗜好A.4.8有无饮酒嗜好A.5家族史及遗传病史A.5.1无A.5.2高血压A.5.3糖尿病A.5.4冠心病A.5.5慢性阻塞性肺疾病A.5.7脑卒中A.5.9结核病A.5.10肝炎A.5.11先天畸形A.5.12其他A.6残疾情况A.6.1无A.6.2A.6.3A.6.4A.6.5A.6.6A.6.7B.3.4血压：左侧m——锻炼频率：1、每天；2、每周一次以上；3、偶尔；4、不锻炼——每次锻炼时间：分钟——坚持锻炼时间：年——锻炼方式：B.4.2饮食习惯：1、荤素均衡；2、荤食为主；3、素食为主；4——吸烟状况：1、从不吸烟；2、已戒烟；3、吸烟——日吸烟量：平均支——开始吸烟年龄：岁——戒烟年龄：岁——日饮酒量：平均两——是否戒酒：1、未戒酒；2、已戒酒，戒酒年龄：岁——开始饮酒年龄：岁B.6.6皮肤、黏膜：1、正常；2、潮红；3、苍白；4、发绀；5、黄染；6、色素沉着；7、出8、皮疹；9、蜘蛛痣；10、皮下结节；11、肿块；12、黏膜溃疡；13、其他B.6.7淋巴结：1、未触及；2、锁骨上；3、腋窝；4、腹股沟；B.6.9视力：左眼右眼B.6.9.1瞳孔：大小B.6.9.2巩膜：1、正常；2、黄染；3、充血；B.6.11.1口唇：1、红润；2B.6.11.4齿列：1、正常；2、缺齿＋；3、龋齿＋；4、义齿（假牙）+B.6.11.5咽部：1、无充血；2、充血；3B.6.13.1胸廓：1、正常；2、畸形；3、桶B.6.13.2胸壁：1、正常；2、水肿；3、皮下气肿；4、肿块；5、静脉怒张；6、其他B.6.14.6肺部叩诊：1、清音；2、过清音；3B.6.15.1心前区：1、正常；2、异常搏动；3、B.6.15.2心尖搏动：1、正常；2、B.6.15.4心界：1、不大；2、向左扩大B.6.15.8周围血管：1、正常；2、交替脉；3、水冲脉；4B.6.16.1外形：1、平坦；2、膨隆；3、凹陷B.6.17.1脊柱外形：1、正常；2、向左侧凸；3、向B.7.3空腹血糖：mB.7.9肝功能：血清丙谷转氨酶U/L胆红素umol/L；直接胆红素umolB.7.10肾功能：血清肌酐umol/L；血尿素氮mmol/L；肾小球滤过率B.7.11电解质：血钾浓度mmol/L；血钠浓度mmol/L；血钙浓度_mmol/L；血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L1？（？（？（？（？（？（？（2？（？（？（3D.1.1.1评定方法：先画好一个圆表示表盘，再让被检查者在表盘上填上所有的数字，最后让被检查）：b)数字（1分）：所有的数字完整、顺序正确且在所属的象限。a)画出封闭的圆（表盘1分）a)画出封闭的圆（表盘1分）b)这是什么区（城区名）4分分分分请您跟我说“四十四只石狮子”评价方法：能正确说出并能做到1分，不（受教育年限≤6年）组20分；中学或以上（受教育年限＞6年）组24分；分界值以下有认5D.1.3痴呆简易认知功能评估量表（TheMi请患者仔细听和记住3个不相关的词，D.2.1.1.2这些不正常的行为是否在一天中呈现波动状态整体而言，您认为患者的意识状态为过度警觉、嗜睡、木僵6m)我对未来感到有希望p)我感到自己是有用的和不可缺少的人第2、5、6、11、12、14、16、17、18和20项是用正性词陈述的，为反序计分；）：——0.50-0.59（总得分40-47分可能有轻微至轻度抑郁症；）：7D.4.4.2SAS的主要统计指标为总分。将20个项目的各个得分D.4.4.3按照中国常模结果，SA8注：如进餐、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、入厕、穿衣、床上转移、平地行走，上下注：如多梦，白日过度嗜睡，入睡困难、频繁的夜间易醒、清晨早醒而且不能再度入睡、睡注：步行辅助器具，比如：轮椅、平车、助步器、拐杖；自我照护辅助器具，比如：杯具与沟通辅助器具，比如：助听器、书写、阅读、计9E.1.1.2若发生坠床、跌倒应给E.1.1.2.1对于上述评估内容若分数大于等于4防止坠床的发生。保持地面干净无水迹，走廊畅通无障E.1.1.2.5受伤程度较轻者，协助卧床休息，安慰，测量血压，脉搏，根据病情做进一步的检查和治E.1.1.2.7对疑有骨折或者肌肉、韧带损伤者，根据受伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，将患者E.1.1.2.8若出现意识障碍（喊不醒患者且没有任何反应）等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬E.1.1.2.9向患者了解当时坠床、跌倒的情景，帮助其分析对坠床、跌倒的原因，做好安全指导，提E.1.2.1.1感觉（对压力导致b)非常受损（2分仅仅对疼痛有反应，c)轻微受损（3分对言语指挥有反应，但不是总能表达不适或需要翻身或者1-2个肢体有d)无受损（4分对言语指挥反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力没有受限。a)持续潮湿（1分皮肤持续暴露在汗液或b)经常潮湿（2分）：皮肤经常但不是始终潮湿，至少每次移动时必须换床单。c)偶尔潮湿（3分）：皮肤偶尔潮湿，每天需额外更换一次床单。d)很少潮湿（4分）：皮肤一般是干爽的，只需常规换床单）：b)坐位（2分）：行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅。d)经常行走（4分）：醒着的时候每天至少可以在室外行走两次，室内每两小时E.1.2.1.4控制力（改变和控a)完全不自主（1