DLT支气管内插管

DLT支气管内插管DLT支气管内插管置管深度参考值

Brodsky等分析101例成年患者用纤维支气管镜（FB）证实左侧Malinchrodt双腔管正确到位时的置管深度与身高的回归关系，男性置管深度（cm）＝0.11×身高（cm）+10.53，女性置管深度（cm）＝0.11×身高（cm）+10.94。(BrodskyJB,MacarioA,MarkJBD.Trachealdiameterpredictsdouble-lumentubesize:Amethodforselectingleftdouble-lumentubes.AnesthAnalg,1996,82:861-864.)

小儿气管内插管特点

1、

婴儿头及舌相对较大、颈短；2、

喉头位置高；3、

会厌相对较宽短，呈U形或V形，妨碍声门暴露；4、

环状软骨是整个气道中最狭窄的部位；5、

插管易引起黏膜水肿；6、

新生儿声门至隆突仅4cm，气管分叉角度二侧基本相同，导管进入两侧支气管的机会均等；7、采用直喉镜片显露效果好。

至今无统一的定义喉镜(内窥镜)看不到喉头及周围组织无法插管困难气道

Difficultairway什么是困难气道文献报道气道困难的发生率存在差异1%～3.5%临床采用的诊断标准不一喉镜暴露3次以上仍无法插管具有上述明"困难体征"

困难气道困难气道在经过常规训练的麻醉医师管理下，患者发生面罩通气和/或气管插管困难1993年美国麻醉医师学会(ASA)建议定义

气管插管困难

常规喉镜下插管时间大于10分钟

或尝试3次以上插管失败面罩通气困难面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足，麻醉前SpO2>90％者无法维持SpO290％以上困难气道为采用最适宜的方法包括使用直接喉镜和导管芯无法完成气管插管英国麻醉医师学会建议作以下定义目前普遍认可的诊断体征

有无小下颌

有无舌底组织肥大

有无颈椎病变

有无张口受限

有无其他颌面缺陷

有无睡眠呼吸暂停综合征

有无咽喉软组织异常缺陷定义不确定无法统计真正发生率没有一个精确、可预见、可重复的评估标准无统一的预测手段认识困难气道的重要性与必要性一组医疗责任事故及相关索赔分析资料(80年代)英国Green和Talyor报道麻醉致死亡及脑部损害病例中，超过1/3病例与呼吸道阻塞、插管困难、插管入食管有关澳大利亚Hollland发现109例麻醉致死亡事故中,气道严重并发症约占69%其中误吸胃内容物占40%，无法维持气道通畅约占13%，插管入食管占4%美国ASA报告1541例索赔案例中,气道严重并发症占522例（34%）其中,约85%为死亡或脑部损害病例无法维持气道通畅有196例（12.7%），插管入食管有94例（6%）气道问题

麻醉引起脑损伤和死亡的最常见原因

气管导管误入食管为主要因素降低气道严重并发症的发生率和死亡率困难气道的常见情况（表）

Mallampati试验1983年Mallampati描述了一种口咽部的检查方法1987年Sampsoon和Young做了修改病人端坐位，舌尽力前伸，根据检查者所见软腭、悬雍垂、咽侧壁的可见度分为4个等级预先识别可能出现插管困难的病例ⅠⅡⅢⅣMallampati试验[Ⅰ类软腭、严腭弓、悬雍垂；Ⅱ类软腭、严腭弓；Ⅲ类软腭；Ⅳ类0（以上部位均不能暴露）]级别越高,插管越困难在一项210例预测研究中

Mallampati试验的影响因素

患者在作试验中发音

舌背上抬

观察者视线角度差异

识别大多数插管困难病例伴误诊率下降是不可能的

需同时强调进行插管困难常规训练的必要性Wilson等人认为1984年前几乎没有对识别插管困难进行预测研究Cormack及Lehane根据喉镜下所见将插管困难分为4级1级和2级极少会出现困难3级可能无明显"困难体征"，会遭遇意想不到的插管困难4级常伴明显解剖异常或张口受限，多已预知有插管困难存在Cormack及Lehane分级ⅠⅡⅢⅣCormack-Lehane喉头分级（Ⅰ类

声门完全暴露；Ⅱ类

仅能看见后联合；Ⅲ类

仅能看见会厌顶端；Ⅳ类

看不到声门结构

）级别越高,插管越困难

对所有麻醉医生进行插管失败的操作训练

在无困难的病例上模拟插管困难的操作

对所有病例都应该建立一套有效的识别插管困难的方法Cormack和Lehane建议甲颏间距甲颏间距>=6.5厘米,插管无困难

6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管

<6厘米(三指),无法用喉镜插管

颈部屈伸度最大限度地屈颈到伸颈的活动范围

正常值>90度(从中立位到最大后仰位可达35度)

<80度,易造成插管困难经X片、CT和MRI检查来测量

正常值从C4到C1渐增

C1-C2伸展度为25度寰枕关节伸展度达35度

颈部关节伸展度临床上寰枕关节伸展度的测量方法Wilson等人发现5个简易的预测估计因素依次为体重、头颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩及龅牙每个因素分配0～2分,总分在0～10分之间,得分愈高,危险愈大

以2分或2分以上为标准诊断率75%，误诊率12%特异度高、灵敏度低、误诊率过高

以4分或4分以上为标准诊断率42%，误诊率0.8%价值有限Wilson危险评分以张口度、颈部活动度、Mallampati试验和甲颏间距作预测

最佳指标为

张口度下降

甲颏间距减小

具有三项以上指标异常Rose等人研究发现下颌骨舌骨间距女性：26.4±15.4mm男性：33.8±21.4mmBritishJournalAnaesthesia,1993:71:335-339通常，插管困难易发生在"长下颌骨舌骨间距"者颅面角和线的异常头颅侧影定位测量角SNA—上颌骨与颅底的关系角角SNB下颌骨与颅底的关系角角ANB—上下颌骨的关系角SN前颅底长度PNS-咽后壁后鼻嵴至咽后壁垂直距离PNS-咽后壁代表咽腔直径，数值减小，说明咽腔变小SN和角SNA、角SNB、角ANB的异常均会导致鼻咽腔、口咽腔气道容积的变化PNS气道困难诊所气道困难诊所服务流程病史记录体格检查解剖部位测量头颈部X线正侧位片荧光镜检查喉镜检查内窥镜检查协议签字CT检查MRI检查病史记录睡眠异常表现

如睡眠不安宁、翻来覆去、剧烈踢腿等，小儿可出现颈伸长、头后仰的睡姿，可能还有梦游或与阻塞相关的遗尿症状

小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或作呕

呼吸困难或不能耐受运动病史慢性疾病状况及相关治疗措施病史记录体格检查检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、检查有无口腔、颌面及颈部病变检查两侧颞下颌关节情况检查颏、舌骨、甲状软骨突出位置是否居中解剖部位测量主要为外部骨性标志的测量下颌骨长度颏至舌骨的距离颏至甲状软骨的距离上下切牙间的距离头颈的最大伸展和屈曲度头颈部X线正侧位片头颈部正位片头颈部侧位片（正中、最大伸展、最大屈曲位置）荧光镜检查了解咽喉组织的位置和运动，以及骨性构造对软组织运动的干扰患者坐位或仰卧位，从侧面观察，记录系列图像：张口闭口一次正常吸气一次深呼气咳嗽、吞咽和发声头颈伸展和屈曲CT检查、MRI检查着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔和气管等部位的软组织因素喉镜检查、内窥镜检查检查前准备仪器血压、脉搏血氧饱和度和心电图监护仪麻醉机、吸引器药物和器械常用麻醉药物、急救复苏药物和器械患者禁食禁饮４小时需有成人陪同开放静脉检查步骤窥鼻器检查鼻腔插入可卡因拭子至咽后壁测量鼻腔深度无明显阻塞张口伸舌Mallampati评分口咽部包括舌基底部、会厌喷雾表面麻醉间接咽喉镜评估舌基底大小、会厌移动度和喉部视野以及后鼻孔情况供给纯氧获得满意麻醉直接喉镜了解舌软组织可压缩性患者能够耐受观察会厌和喉部直接喉镜插管没有任何问题视野良好注意喉部表面麻醉后３～４小时内不进食整个检查过程平均需要1.５～２小时检查步骤上述检查仍有疑问运用麻醉喷雾对喉部进行表面麻醉用Jackson钳夹持利多卡因棉拭至犁状窝必要时给予辅助镇静药物经鼻或口插入纤维光导镜观察喉部结构(声门至气管隆凸)并拍摄整个过程清晰观察到图像直接喉镜插管应没有问题关于困难气道的重新定义观点一根据先天性或获得性条件的病因学分类来定义困难气道传统方法没有实践意义观点二任何有困难气道的病种，都是通过一个或多个特定因素（最终为同一路径）来影响气道，而导致插管困难观点三建议采纳一种直接的、全面的方法来定义困难气道:

入口限制导管进入咽部的因素，或者在鼻部（鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形）或者在口腔（张口度、大舌、肿瘤、小下颏、腭部狭窄）视野妨碍直接喉镜看清喉部组织结构的因素（舌底张力大无法压缩、肿瘤、疤痕、喉结高、咽部多余软组织）

目标影响导管插入声门的病理条件（声门息肉、肿瘤、疤痕，或伴声门移位）困难气道的处理气道反射不被抑制

保持上呼吸道肌肉紧张性

避免麻醉诱导药物的不良反应目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则清醒状态下插管麻醉下插管病人痛苦心理创伤精神过度紧张者无法合作加重原有疾患甚至发生严重并发症如冠心病、哮喘、颅内压增高等无法控制恒定血药浓度或麻醉深度顾虑：呼吸道梗阻权衡利弊而选择清醒下插管成功失败考虑其它方法

非紧急状态麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分其它困难插管方法成功多次尝试后失败使患者清醒限定性气道管理麻醉下插管插管成功插管失败考虑1恢复自主呼吸2使病人清醒3寻求帮助

紧急状态麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分寻求帮助1次以上插管失败成功失败失败成功面罩通气不充分ASA困难气道的处理原则

直接喉镜下插管

经鼻盲探插管

纤维光导喉镜引导插管

逆行引导插管

喉罩引导插管

光索引导插管

盲探气管插管装置引导插管Upsher纤维光导喉镜I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997纤维光导喉镜I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997操作和示教I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997

逆行引导插管法环甲膜处细导管中空探条气管导管喉罩光索使用光索插管咽喉部结构明显异常

过度肥胖

颈部疤痕插管影响因素

食管气管引导管光索电源盒盲探气管插管装置椭圆形开口斜面为30

角的填塞物颈部光点装置原理会厌

声门经鼻置管深度的计算方法B=A+4A新型咽喉导管插管失败能否通气重新供氧并再次尝试插管寻求帮助调整头位口或鼻咽通气道面罩CPAP通气能否通气尝试放置LMA或ECT能否通气气管体表位置明显成功非紧急状态下使病人清醒延缓插管操作，寻求帮助后继续操作，考虑放置LMA重新供氧，紧急状态下可继续插管操作，可考虑经喉罩插管环甲膜穿刺高频通气非紧急状态下使病人清醒延缓插管操作，考虑气管切开后插管

麻醉诱导插管失败后的气道处理原则否能否能能否能否能否操作方法1243操作方法57689气管插管的并发症

使用喉镜和插管时的并发症

牙齿和软组织损伤、高血压

、心动过速、心律失常胃内容物误吸留置插管的并发症

气管导管梗阻呼吸阻力增加、导管插入支气管、胃内容物误吸、导管插入食道、剧烈呛咳、导管脱出支气管痉挛、气管粘膜局部缺血拔管时和拔管后的并发症

喉痉挛气管炎、胃内容物误吸、气管狭窄、

喉炎、咽炎肺内细菌感染、喉头或声门下水肿、单侧或双侧声带麻痹、上颌窦炎（鼻插）杓状软骨脱位拔管后延迟并发症

气管狭窄、有或无肉芽增生的喉头溃疡常用建立人工气道方法的选择

人工气道的管理

1

妥善固定

完成插管后，用胶布以“X”或“Y”形固定导管并记录插入深度，并常检查导管有无移位，在搬动病人或变换病人体位时尤应防止导管移位。2呼吸道清理①有效湿化、温化。使用呼吸机者，加温湿化装置，温度32～35℃为宜；湿化液应用蒸馏水。未使用呼吸机者，可用人工鼻吸氧或在人工气道口覆盖薄湿纱布，定时向气道内注入湿化液5ml或持续滴注10ml/h；湿化液以生理盐水为主，根据病情添加有效抗生素、糜蛋白酶、支气管扩张剂、地塞米松等，如疑真菌感染可加用2%碳酸氢钠液。②吸引气道分泌物，保持呼吸道通畅。吸痰前可让患者吸纯氧30s以上，或加大FiO2并过度通气5～10次。吸痰时先关闭负压，缓慢插入气道痰液聚积处，开放负压，边旋转边退出，切忌试管刷洗法。每次吸引不超过15s，吸引后加大吸氧浓度数分钟。③更换导管。一般保留经口气管插管48～72h后，可