民族医院评审标准实施细则(2024年版)

附件3

三级民族医医院评审标准实施细则（2024年版）

总体说明：

一、本细则全部指标均为必查指标，适用于全部三领公立民族医医院，民营民族医医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最m要，若未达到要求势必影响民族侯药特色优势、临床疗效、医疗质量与患者平安的指标，列为“核心指标”（以★标万；），具备推翻作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，和先为止，不倒扣分。

第一部分民族医药服务功能（650分）

第一章发挥民族医药特色优势的措施（30分）

评审指标评审方法评审细则分值

医院未确定医院的发展叔略或未制定中

长期发展规划或发展规划未体现以民族

1.1依据功能与任务，确定医院的发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥

查阅相关资料，并抽查2项具医药为主方向，不得分；不能供应原始资

民族医瑟特色优势的医院发展方向，仃明确的发展目标,重在提高民族医药临3

体措施的落实状况。料,扣L5分：发挥民族医药特色优势的

床疗效.（3分）

措施未落实，每项扣L5分；部分落实，

酌情扣分（最少每项扣05分）.

医院年度工作支配能够体现医院发展战略和中医院未制定年度工作支配,或工作支配中

查阅评审前3年工作支配和

长期发展规划的指导思想,有发挥民族医药特色无具体措施,不得分：不能供应原始资料.2

相关资料.

优势和提高民族医药临床疗效的具体措施。扣1分

无具体措施,每项扣1分：无资金投入.

1.2围绕医院中长期发展规有发展民族医重点专科、学科和加强民族医药人每项扣1分；措施未落实，每项扣1分：

查阅评审前3年相关资料.3

划制定医院年度工作支配，才培育的具体措施和羽确的资金投入。部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3

仃发挥民族医药特色优势和分）。

提高民族医药临床疗效的具医院对影响民族医药特色优势发挥和提高民族未定期开展探讨分析或无针对性措施，不

查阅评审前杆关资料.并抽查

体措施,并依据年度进行定医药临床疗效的关键词题有系统的探讨分析（至得分：措施未落实，每项扣1.5分；部分3

2项具体措施的落实状况.

期评价・（U分）少每年一次），并制汇针对性「韩。落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。

医院对民族医药特色指标（包括民族医药人员占

医务人员比例、民族药（含成药、制剂、饮片、未定期进行考核、分析，不得分：

查阅评审前3年相关资料，3

原料药、卡擦药等，卜同）处方占处方总数的比分析不具体,扣1.5分。

例等）定期（至少每年一次）迸行考核、分析。

未制定发挥民族医药特色优势和提高民

族医药临床疗效的激励和考核制度,不得

1.3医院管理体系中建立引医院制定发挥民族医药特色优势和提高民族医

分；制度不完善（如制度不系统，分放在2

导发挥民族医药特色优势和药崎床疗效的激励和考核制皮.

各种相关制度中），扣1分：已制定，未

提高民族医药临床疗效的考

实施，扣1分。

核和奖怨激励制度，科室综查阅相关资料,并访谈彳（关人

科室综合考核目标中无民族医药特色优

合考核目标中将发挥民族医★科室综合考核目标中有发挥民族医药特色优虬

势和提高民族医药临床疗效指标,不得6

药特色优势和提高民族医药势和提商民族医药临未疗效的相关指标。

分：已建立，未实施，扣3分.

临床疗效作为重要指标。（10

医院实行绩效考核管理,将发挥民族医药特色优

分）未实行绩效考核，或考核培果未体现在科

势和捉商民族医药临床疗效状况的考核结果在2

室安排方案中，不得分。

科室安排方案中体现，

未纳入院长目标贡任制，扣1分；未纳入

将对口支援基层民族医药工作纳入院长目标责医院年度工作支配，扣1分：无确定的时

查阅上年度挂关材料，3

任制与医院年度工作支配，并有相关激励据施。口支援单位,扣1分：无激励措施，扣I

1.4主动开展民族医药对口分。

支援工作,并制定激励措施，未开展民族医药对口支援工作，不得分。

（6分）来开展民族医药相宜技大推广工件.III

开展民族医药相宜技术推广、人员沟通、人才培行阅评审前3年相关资料，并

1.5分：未开展人员沟通二作，扣1.5分：3

育等民族医药对口支援工作。访谈有关人员。

工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5

分）。

其次章队伍建设（95分）

评价指标评价方法评分细则分值

★2.1.1中医类别民族医和中医当业医师资格执业医师（含查阅本年度人事档案及相

每低于标准1个百分点，扣1分。7

执业助理医师）占执业医师比例270%.关证明材料。

2.1.2中医类别民族医和中医专业医师资格执业医酊（含执中医类别民族医和中医专业医师资格

业助理医师）占执业医师比例＜70%临床科室（急诊科、查阅评审前3年人事档案及执业医师（含执业助理医师）占执业

4

口腔科、手术科室除外，下同）不得聘请非中医类别执业相关证明材料.医师比例＜70%,但聘请非中医类别执

医师。业医师，不得分。

2.1.3民族药专业技术人员占我j学专业技术人员的比例》

每低于标准1个百分点，扣1分.5

60%.

2.1.4护理人团系统接受民族医药学问和技能岗位培训（培

杏网本年度人事档案及相每低于标准1个百分点，扣1分.5

训时间二100学时）的比例》70S.

关证明材料。

2.1.5每个临床科室中,中医类别民族医和中医专业执业医

2.1参照执行每1个临床科室不符合要求，扣1分。7

师占执业医师总人数比例学70%.

国家中医药管

2.1.6院级领导中民族医药专业技术人员的比例》60%。每低于标准10个百分点，拼1分。3

理局关于中医

2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的

医院人员配备

主要负贵人要经过省级以上民族医药政策、民族医药学问院长不符合要求，扣2分；其他每1

的相关要求。查阅本年度人事档案及相

和管理学问的系统培训。院长应经过国家中医药管理局民人不符合要求，扣1分，部分符合，6

（50分）关证明材料。

族医药政策和管理学问的系统再训。科主任经过民族医药酌情扣分（每人最少扣0.5分）。

政策和管理学问的系统培训。

2.1.8医院医务、护理、科研、牧化等主要职能部门负责人

（包括正、副职负贡人）中，民族医药专业技术人员的比每低于标准5个百分点,扣1分。4

例》70%。

2.1.9临床科室负资人具有中医类别民族医或中医专业医查阅上年度人事档案及相

师资格或系统接受民族医药专业培训两年以上的人员比例关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。5

270%。

2.1.10临床科室负责人中应有具备高级民族医专业技术职

务任职资格、从事相关专业工作10年以上的民族医执业医每1个科室不符合要求，扣1分。4

师.

第三章临床科室建设（165分）

评价指标评价方法评分细则分值

3.1.1临床科室＞10个，医技科室＞6个查阅相关材料,并实地考察.每少1个科室，不得分.7

3.1参照国家中医药管

★3.1.2医院和临床科室命名突出民族医药特

理局有关规定，合理设

色.不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、医院名称不规葩,不得分：科室名称不规

置临床科室，科室命名10

消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫实地考查。范，每1科室扣4分.

突出民族医特色.＜20

科（中心）、泌尿科（中心）等名称。

分）

医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。不符合要求,不得分。3

门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，

门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。实地考查。每个区域拉2分：部分符合，酌情扣分（每5

个区域最少扣0.5分）。

人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头

人或学科带头人、学术瑾承人的配备涡足科空查阅本年度人事档案.不符金要求，每1人扣1分。3

建设与管理的须要。

3.2.加强科室建设与每科室开展民族医特色限务项目的数量未

依据相关要求开展民族医特色服务项目。查阅相关资料，并实地考察。4

管理.：25分）达4项，每少1项,扣1分

查房记录中无上级医肺诊疗要点讲解记

上级医师正确指导下级医肺进行民族医药诊治

抽查本年度5份归档病历。录，每份病历扣0.5分：对下线医肺的诊5

工作。

疗缺陷未刚好订正,每份病历扣0.5分。

刚好开展病例探讨，提高民族医诊治急危重症、未开展病例探讨，不得分：病例探讨中无

抽查5份探讨病例。5

疑雉病的水平。民族医内容，每例扣1分。

荏阅资料，并现场访谈住院、

三级医师的专科接着教化达到相关要求。未按要求开展接着教化，每人扣1分。3

主治、副主任以上医师各1人。

3.3制定并实施民族医无民族医诊疗方案，不得分：每少1个病

优势病种民族医诊疗★3.3.1每科室制定至少3个以上民族医优势病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素•

方案,定期对方案实施种民族医诊疗方案.体现医院本科室临床实际查阅3个病种诊疗方案及其他（病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评

5

状况进行分析、总结及和特色，诊疗方案基本要索齐全。相关资料。价等）不全，每少1个要素,每个病种扣

评估，优化诊疗方案.0.5分；未体现本科临床实际和特色.每个

对民族医优势病种的病种扣0.5分。

疗效及民族医药特色现场访谈3名民族医执业医师科室负责人未驾驭本科优势病种诊疗方

进行年嗖分析、总结和（含科室负责人1名），每人案，扣2分：其他医师未驾他,每人扣1

医师驾驭小专科诊疗方案。5

评估，并制定改进措访谈1个优势病种，共访谈3分：驾驭不全面，酌情扣分（每人最少扣

施：（2）分）个病种。0.5分）。

未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分：

抽查3份运行或归档病历（原

诊疗方案在临床中得到应用。部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.55

则上每个病种1份）。

分）。

未对民族医优势病种的疗效与特色进行定

期分析、总结和评估，每个病种扣1分；

每年对诊疗方案实施状况及民族医优势病种的总结、分析、评估不到位，的情扣分（仔

查阅评审前3年相关资料。5

疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进

行优化，每个病种扣1分；优化不符合要

求,酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）.

3.1.1住院病案突出民族去药诊疗特色，并符合未突出民族医药诊疗特色，每份病历扣1

3.4执行相关的病历书抽查近1年10份归档病历。10

本民族医药理论和方法。分。

写规范，运用本民族文

3.4.2门急诊病案要突出民族医药诊疗特色，并未突出民族医药诊疗特色,每份病历扣0.5

字书写：民族药处方格检查门急诊病历10份。5

符合本民族医药理论和方法。分。

式及竹写符合相关规

处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.5

定.⑵分）3.4.3处方格式及书写符合相关规定。检杳门诊处方10式。5

分

3.4.4运用本民族文字书写.检查病历及处方.，未运用本民族文字书写，不得分。5

有不合理用药（不合理配伍,不符合联合

3.5.1用药合理配伍，符合民族医药理论和用药

3.5依据有关规定合用药原则），每张处方（每份病历）扣0.55

原则.抽杳近1年归档病历10份，

理应用民族药。（10分。

门诊处方10张。

分）用法、剂量错误，每张处方（每份病历）扣

3.5.2民族药运用剂址用法正确.5

0.5分

3.6民族医执业医师学£以本专科的民族医基础理论、基本学问与基本技现场考核3名民族医执业医师学科带头人或科室负贡人未回取诊断或鉴

能，对本科常见病、多;殳病、疑难病和急危重症诊断与鉴别诊断的精确（科室负责人或学科带头人、别诊断、民族医诊疗技术、方剂，将项扣10

性不断棍高。（10分）主治医肺、住院医师各1名）.3分：其他医师未驾驭，每人每项扣2分.

查阅设备清单并抽查3种设备民族医、中医诊疗设备配置未达10类，每

3.7按勺美要求，合理配置、应用民族医、中医畛疗设各。CO分）运用状况<分属丁3个科室，少1类，扣2分：段备未运用，每1类扣110

每个科室抽1科0分“

查阅本年度民族医诊疗技术

3.8.1开展民族医诊疗技术项目》20种，每少।项，fti1分。10

项目清单。

★采纳非药物民族医技术治疗人次占医院杳网上一年度医院以非药物

门诊总人次的比例，8%.民族医技术治疗为主的科室每低于标准1个仃分点，扣।分。4

3.8开展民族医诊疗技术项

的门诊人次，

目和民族医综合治疗。（20

病区设有民族医综合治疗室,门诊设立民病区未设有民族医综合治疗室，扣2分：

分）实地考查。4

族医综合治疗区.门诊未设立民族医综合治疗区，扣2分”

3.8.4至少选择一个病种开展多专业体

化诊疗服务试点，为病人供应全面、全程、实地考查。未开展，不得分.2

全方位的服务.

3.9研制和运用肯定数量的3.9.1常年应用的医疗机构民族药制剂应查阅上年度医疗机构民族药无医疗机构民族药制剂,不得分:制剂每

医疗机构民族药制剂：门诊达到相关标准（藏、蒙、维290种，其他制剂入出库单和医疗机构制少1种,扣1分：有制剂但未生产，每种7

民族药处方数占门诊处方120种）.剂注册许可证.扣0.5分.（最多扣3分）

总数的比例达到规定要求。

★3.9.2门诊处方中，民族药处方占处方总查阅上年度统计资料，并抽查

（15分）每低于标准1个百分点,扣。.5分。8

数比例》70%。核实。

3.10.1每个临床科竺（急诊科、n腔科、

3.10应用民族医特色疗法。

手术科室除外）开展具有明显临床优势的咨阅相关资料。每个临床科室每少一项,扣1分。10

（10分）

民族医特色疗法不少于2项。

第四章重点专科建设（105分）

评价指标评价方法评分细则分值

省级以上民族医重点专科（专•病）个，至

不达标，不得分。4

少有1个国家级民族医亚点专科。

专科床位数（不含加床）＞30张.专科床位＜30张，每低1例，扣1分。4

查阅相关资料，实地考查.

诊疗设备不能满足临床工作须要.III

诊疗设备满足临床工作须要。2分；未配备专科民族医、中医诊疗3

设备,不得分。

4.1省级以上民族医重点专中医类别民族医或中医专业执业医加

中医类别民族医或中医专业执业医师（含执业

科（专病）达到肯定数量，（含执业助理医肺）占执业医师的比

助理医师）占执业医师比例27S；以上：专科查阅相关资料。5

专科反位、设备、人员、技例,每低于标准5个百分点,扣1分：

学术带头人在省级以上学术团体任职.

术及业务达到规定要求.学术带头人左业不符合要求，扣1分.

（25分）病历不合格,每份扣0.5分：民族医

专科诊断水平和民族医疗效水平较高.民族医查阅10份运行病历和上年

治疗率＜70%,扣2分：优势病种民族5

治疗率270%,优势病种民族医治疗率）80%.度统计资料.

医治疗率＜8OK,每个病和扣1分。

实行措施，转化科研成果，在临床中应用,提无以提高临床疗效为目标的科研成果

查阅评审前3年相关资料2

高民族医临床疗效，转化,不得分e

专科服务量在相应级别民族医同专业科塞中门诊量未逐年增加，扣1分；出院人

查阅评审前3年统计材料。2

领先,门诊量、出院人数逐年增加。数未逐年增加,扣1分。

未制定专科建设发展规划，不得分：

4.2制定并实施专科建设发

依据要求制定专科建设发展规划。查阅相关资料。专科建设发展规划内容不完整，酌情3

展规划、工作支配和发挥民

扣分（最少扣0.5分）。

族医药特色优势及提高民

未制定年度工作支配，每少一年扣1

族医临床疗效的具体措施。

制定年度重点专科工作支配。查阅评审前3年相关资料。分；工作支配内容不完整或与发展规3

靛定的优势病种应具有明

划不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。

显的民族医药特色优势，主

制定木专科发挥民族医药特色优势和提高民未制定具体措施，不得分；措施未落

要探讨课题应解决该病种查阅评审前3年相关资料，并

族医药临床疗效的具体措施（可体现在年度工实，每项扣1分：部分落实，酌情扣3

民族医治疗难点。（15分）抽查2项措施的落实状况。

作支配中）。分（最少扣0.5分）。