外科麻醉技术（外科学课件）

麻醉前准备和麻醉前用药重点难点麻醉前评估的内容，ASA分级，麻醉前准备掌握麻醉前用药的目的和常用药物熟悉麻醉前评估的意义手术本身对病人就是一次“打击”。麻醉的风险性与手术大小并非完全一致。麻醉前评估过程病史采集体格检查实验室检查体格状态评估分级合并疾病的麻醉前评估+分级*标准死亡率（%）Ⅰ体格健康，发育营养良好，各器官功能正常0.06-0.08Ⅱ除外科疾病外，有轻度并存疾病，功能代偿健全0.27-0.040Ⅲ并存疾病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动1.82-4.30Ⅳ并存疾病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁7.80-23.0Ⅴ无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人9.40-50.7Ⅵ确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术——*急症病例在相应ASA分级后加注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加ASA（美国麻醉医师协会）病情分级和围手术期死亡率二、麻醉前准备（一）纠正或改善病理生理状态术前应改善营养不良状态，一般要求血红蛋白≥80g/L，血浆白蛋白≥30g/L，并纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调对合并内科疾病病人，对其严重程度做出正确评价，必要时请内科专家协助诊治（二）心理方面的准备病人术前的紧张、焦虑或恐惧感可致中枢神经和交感神经系统过度兴奋，对整个围手术期产生影响对于过度紧张而难以自控者，应配合药物治疗二、麻醉前准备（三）胃肠道的准备择期手术前应常规排空胃，以避免反流误吸、窒息和吸入性肺炎择期手术病人，无论选择何种麻醉方法，术前应禁食至少6～8小时（根据食物种类）：新生儿、婴幼儿禁食至少4～6小时（根据食物种类），禁饮2小时二、麻醉前准备（四）麻醉用品、设备及药品的准备无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、气道管理设备和各种药品（五）知情同意向病人和（或）其家属说明将采取的麻醉方式、围手术期可能发生的各种意外情况和并发症、手术前后的注意事项等，并签署知情同意书麻醉前用药目的药物选择常用药物三、麻醉前用药（一）目的消除病人紧张、焦虑及恐惧的情绪：增强全身麻醉药的效果，减少全麻药的副作用：对不良刺激可产生遗忘作用提高病人的痛阈，缓解或解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌，保持口腔内的干燥，以防发生误吸。消除因手术或麻醉引起的不良反射，特别是迷走神经反射，抑制因激动或疼痛引起的交感神经兴奋，以维持血液动力学的稳定。三、麻醉前用药（二）药物选择根据麻醉方法和病情来选择用药的种类、用量、给药途径和时间麻醉前用药一般在麻醉前30～60分钟肌内注射精神紧张者，可于手术前晚口服镇静催眠药三、麻醉前用药药物类型药名作用用法和用量安定镇静药地西泮安定镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥肌注5-10mg咪哒唑仑肌注0.04-0.08mg/kg口服0.5mg/kg催眠药苯巴比妥镇静、催眠、抗惊厥肌注0.1-0.2g镇痛药吗啡镇痛、镇静肌注0.1mg/kg哌替啶肌注1mg/kg抗胆碱药阿托品抑制腺体分泌、解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋肌注0.01-0.02mg/kg东莨菪碱肌注0.1-0.3mg麻醉前常用药物的种类及作用（三）常用药物局部麻醉概述

用局部麻醉药（简称局麻药）暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用，称为局部麻醉(localanesthesia，简称局麻)局部麻醉的概念局部麻醉的优势

局麻是一种简便易行、安全有效、并发症较少的麻醉方法，并可保持病人意识清醒，适用于较表浅、局限的手术一、局麻药的药理1.化学结构和分类化学结构的不同普鲁卡因、鲁普鲁卡因、丁卡因脂类局麻药利多卡因、布比卡因、罗哌卡因酰胺类局麻药酰胺类:利多卡因、布比卡因、罗哌卡因酯类：普鲁卡因、丁卡因一、局麻药的药理2.理化性质和麻醉性能（1）离解常数（pKa）仅起效时间：弥散性能：pKa愈大，起效时间延长pKa愈大，弥散性能愈差（2）脂溶性脂溶性愈高，局麻药的麻醉效能愈强（3）蛋白结合率结合率愈高，作用时间愈长3.吸收、分布、生物转化和清除一、局麻药的药理3.吸收、分布、生物转化和清除1.吸收局麻药自作用部位吸收后，进人血液循环，其吸收的量和速度决定血药浓度。影响因素：①药物剂量②注药部位③局麻药的性能2.分布3.生物转化和清除一、局麻药的药理局麻药全身毒性反应

（localanestheticsystemictoxicity，LAST）（1）所有的局麻药，无论采用何种给药途径，一旦血药浓度超过一定阈值，就可能发生不良反应，主要累及中枢神经系统和心血管系统，严重者可危及病人生命安全。其严重程度和血药浓度直接相关。4.不良反应一、局麻药的药理4.不良反应常见原因一次用量超过病人的耐受量意外注入血管内注药部位血供丰富，吸收增快病人因体质衰弱等原因而导致耐受力降低局麻药全身毒性反应

（localanestheticsystemictoxicity，LAST）（1）一、局麻药的药理4.不良反应临床表现主要表现在对中枢神经系统和心血管系统的影响轻度毒性反应：局麻药全身毒性反应

（localanestheticsystemictoxicity，LAST）（1）眩晕、多语、嗜睡、寒战、惊恐不安和定向障碍等症状一、局麻药的药理4.不良反应临床表现如果继续发展，则可意识丧失，并出现面肌和四肢的震颤，呼吸和循环衰竭对心血管系统的作用：局麻药全身毒性反应

（localanestheticsystemictoxicity，LAST）（1）降低心肌收缩力，心排出量减少，血压下降。心率缓慢，甚至心搏骤停一、局麻药的药理4.不良反应预防局麻药全身毒性反应

（localanestheticsystemictoxicity，LAST）（1）麻醉前用药如地西泮或巴比妥类药物一次局麻用药量不应超过限量，根据具体情况和用药部位酌减剂量药液内加入适量肾上腺素注药前应回吸无血液以及注意缓慢给药一、局麻药的药理4.不良反应治疗局麻药全身毒性反应

（localanestheticsystemictoxicity，LAST）（1）一旦发生毒性反应，应立即停止用药，吸人氧气。轻度毒性反应者可静注地西洋0.1mg/kg，有预防和控制抽搐的作用。如出现抽搐或惊厥，一般主张静注硫喷妥钠1-2mg/kg。对于惊厥反复发作者也可静注琥珀胆碱1mg/kg后，行气管内插管及人工呼吸。如出现低血压，可用麻黄碱或间经胺等维持血压，心率缓慢则静注阿托品。一旦呼吸心跳停止，应立即进行心肺复苏。一、局麻药的药理4.不良反应（2）过敏反应临床上酯类局麻药过敏者较多，酰胺类极罕见临床表现荨麻疹咽喉水肿支气管痉挛低血压和血管神经性水肿甚至危及病人生命一、局麻药的药理4.不良反应（2）过敏反应一旦发生过敏反应，首先停止用药保持呼吸道通畅，吸氧维持循环稳定，适量补充血容量，紧急时可适当选用血管加压药同时应用糖皮质激素和抗组胺药处理原则一、局麻药的药理5.常用局麻药毒性较小，适用于局部浸润麻醉。普鲁卡因此药的黏膜穿透力强，适用于表面麻醉、神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞。丁卡因组织弥散性能和黏膜穿透力都很好，可用于各种局麻方法。利多卡因一种强效和长时效局麻药，常用于神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞较适用于分娩镇痛，使用时注意其心脏毒性。布比卡因与布比卡因相识，但心脏毒性更低，血浆蛋白结合率高，故尤其适用于硬膜外阵痛如术后和分娩阵痛。罗哌卡因一、局麻药的药理5.常用局麻药普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因理化性质pKa8.98.47.88.18.1脂溶性低高中等高高血浆蛋白结合率（%）5.876649594麻醉性能相对效能18288弥散性弱弱强中等中等毒性弱强中等中等中等起效时间表面麻醉-慢中等--局部浸润快-快快快神经阻滞慢慢快中等中等作用时间（小时）0.75~12~31~25~64~6一次限量*（mg）100040（表面麻醉）100（表面麻醉）15015080（神经阻滞）400（神经阻滞）常用局麻药比较局部麻醉1.表面麻醉将穿透力强的局麻药施用于黏膜表面，使其透过黏膜而阻滞位于黏膜下的神经末梢，使黏膜产生麻醉现象二、局麻方法常用药物为1%～2%丁卡因或2%～4%利多卡因二、局麻方法2.局部浸润麻醉将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用常用药物为0.5%普鲁卡因或0.25%～0.5%利多卡因注意事项：①注人组织内的药液需有一定容积，在组织内形成张力②为避免用药量超过一次限量，应降低药液浓度。③每次注药前都要回抽，以免注入血管内。④实质脏器和脑组织等无痛觉，不用注药。⑤肾上腺素可减缓局麻药的吸收，延长作用时间。3.区域阻滞在手术部位的四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维二、局麻方法常用药物为0.5%普鲁卡因或0.25%～0.5%利多卡因（同局部浸润麻醉）4.神经阻滞二、局麻方法（1）臂神经丛阻滞肌间沟径路锁骨上径路腋径路斜角肌臂神经丛锁骨胸小肌肩胛骨肩胛下肌臂神经丛在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用4.神经阻滞二、局麻方法适应证（1）臂神经丛阻滞适用于上肢手术肌间沟径路可用于肩部手术腋径路更适用于前臂和手部手术上述三种方法易出现局麻药毒性反应4.神经阻滞二、局麻方法并发症（1）臂神经丛阻滞肌间沟径路和锁骨上径路还可发生膈神经麻痹、喉返神经麻痹和霍纳综合征（Hornersyndrome）肌间沟径路较易引起高位硬膜外阻滞，或药液意外注入蛛网膜下隙而引起全脊椎麻醉锁骨上径路较易发生气胸4.神经阻滞二、局麻方法（2）颈神经丛阻滞深丛阻滞浅丛阻滞颈神经丛耳大神经颈横神经锁骨上神经枕小神经枕大神经4.神经阻滞二、局麻方法适应证适用于颈部手术甲状腺手术气管切开术等（2）颈神经丛阻滞4.神经阻滞二、局麻方法并发症（2）颈神经丛阻滞很少见浅丛阻滞并发症①局麻药毒性反应；②药液意外注入蛛网膜下隙或硬膜外间隙；③膈神经麻痹；④喉返神经麻痹：故不能同时作双侧深丛阻滞；⑤霍纳综合征深丛阻滞并发症4.神经阻滞二、局麻方法并发症（3）肋间神经阻滞气胸局麻药毒性反应肋间神经肋间神经脊髓侧支中间支前皮支小侧支前支外侧皮支后支肋骨4.神经阻滞二、局麻方法（4）指（或趾）神经阻滞指（趾）神经

在手指、脚趾以及阴茎等处使用局部麻醉药时禁忌加用肾上腺素，注药量也不能太多，以免血管收缩或受压而引起组织缺血坏死一、局麻药的药理1.化学结构和分类作用时间的不同短效局麻药普鲁卡因、鲁普鲁卡因中效局麻药利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因长效局麻药布比卡因、丁卡因、罗哌卡因椎管内麻醉概念蛛网膜下隙阻滞（spinalblock，简称腰麻）1硬膜外间隙阻滞（epiduralblock）2腰麻-硬膜外间隙联合阻滞（combinedspinal-epiduralanesthesia）3椎管内麻醉一、椎管麻醉的解剖基础脊柱和椎管韧带脊髓脊膜与腔隙脊神经脊柱弯曲图一、椎管麻醉的解剖基础韧带蛛网膜下腔（内含脑脊液）硬脑膜棘上韧带黄韧带棘间韧带蛛网膜硬膜外腔脊髓一、椎管麻醉的解剖基础韧带一、椎管麻醉的解剖基础韧带黄韧带的弹性感一、椎管麻醉的解剖基础脊髓与腔隙脊髓硬膜外腔一、椎管麻醉的解剖基础脊髓与腔隙硬膜外腔蛛网膜下腔脊神经椎管横断面图一、椎管麻醉的解剖基础根硬膜、根蛛网膜和根软膜根硬膜、根部蛛网膜和根部软膜示意图一、椎管麻醉的解剖基础骶管一、椎管麻醉的解剖基础脊神经一、椎管麻醉的解剖基础二、椎管内麻醉的机制脑脊液成人总容积约120-150ml，其中脊蛛网膜下隙内仅25-30ml。脑脊液透明澄清，pH为7.35，比重1.003-1.009。侧卧位时压力为70-170mmH2O，坐位时为200-300mmH20。脑脊液在腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用。二、椎管内麻醉的机制药物的作用部位蛛网膜下腔阻滞直接作用是脊神经根和脊髓表面用量小、浓度高硬膜外腔阻滞蛛网膜绒毛－根部蛛网膜下腔－脊神经根椎间孔－椎旁阻滞脊神经直接透过硬脊膜和蛛网膜－蛛网膜下腔－脊神经根和脊髓表面三、椎管内麻醉的生理椎管内麻醉对生理的影响对呼吸的影响（呼吸减弱，重者呼吸停止）对循环的影响（低血压、心率减慢、心动过缓）对其他系统的影响椎管内麻醉蛛网膜下隙阻滞（spinalblock，简称腰麻）1硬膜外间隙阻滞（epiduralblock）2腰麻-硬膜外间隙联合阻滞（combinedspinal-epiduralanesthesia）3椎管内麻醉二、硬膜外阻滞麻醉何谓硬膜外阻滞？将局麻药注射到硬脊膜外腔，阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配区域的感觉或（和）运动功能消失的麻醉方法，称为硬膜外阻滞二、硬膜外阻滞麻醉硬膜外腔阻滞的分类依给药方式可分为单次法连续法依阻滞部位可分为高位硬膜外阻滞C5-T6中位硬膜外阻滞T6-T12低位硬膜外阻滞L1-L5骶管阻滞S二、硬膜外阻滞麻醉适应症PCEA常用于各种腹部、腰部和下肢手术慎用于颈部、上肢和胸壁手术术后硬膜外镇痛二、硬膜外阻滞麻醉禁忌症皮肤感染凝血机制障碍休克脊柱结核或严重畸形中枢神经疾患不合作患者二、硬膜外阻滞麻醉硬膜外穿刺术二、硬膜外阻滞麻醉硬膜外穿刺术二、硬膜外阻滞麻醉硬膜外穿刺术硬膜外腔置管二、硬膜外阻滞麻醉并发症全脊椎麻醉局麻药毒性反应血压下降呼吸抑制恶心、呕吐术中并发症神经损伤硬膜外血肿脊髓前动脉综合征硬膜外脓肿导管拔出困难或折断术后并发症蛛网膜下隙阻滞（spinalblock，简称腰麻）1硬膜外间隙阻滞（epiduralblock）2腰麻-硬膜外