外科患者的体液失衡的治疗（外科学课件）

正常人体的体液平衡与调节23456781每天要喝几杯水？体液：体重60%80%55%一、水的平衡一、水的平衡功能性细胞外液能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡无功能性细胞外液脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换一、水的平衡入量饮水1000-1500ml食物700ml内生水300ml出量尿1000-1500ml粪150ml呼吸350ml皮肤500ml共计：2000-2500ml二、电解质的平衡细胞外液细胞内液阳离子Na+K+Mg2+阴离子Cl-HCO3-蛋白质HPO4-

蛋白质血浆渗透压=290～310mmol/L三、血容量、渗透压调节下丘脑-垂体-抗利尿激素系统体液渗透压肾素-醛固酮系统血容量优先保持和恢复血容量——当血容量降低又兼有血浆渗透压降低时，前者对抗利尿激素的促进分泌作用远远强于低渗透压对抗利尿激素分泌的抑制作用，从而保证血容量。双重失调时四、酸碱的平衡肺的呼吸肾的排泄缓冲系统主要的缓冲系统：HCO3-

:H2CO3=24mmol/L:1.2mmol/L=7.4123456781天气出汗情况疾病特征脏器功能运动量机体功能水和钠的代谢紊乱——等渗性缺水脱水等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水中毒指人体由于饮水不足或消耗、丢失大量水而无法及时补充，导致细胞外液减少而引起新陈代谢障碍的一组临床症候群。定义一、定义等渗性缺水水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足,但血清钠、细胞内液、渗透压正常，这是外科最常见的一种缺水类型。又称急性缺水，混合性缺水，外科失水。血浆组织间液细胞内液正常水平二、病因等渗性失水肠外瘘呕吐腹泻肠梗阻腹腔内感染烧伤水疱体内丢失、体外丢失液体急性丢失三、病理生理血容量下降↓→肾入球小动脉壁上压力感受器受压↓

→肾素—醛固酮系统兴奋→醛固酮↑→水钠重吸收↑

→尿量↓→四、临床表现2-4%口渴，脉细轻度4-6%严重口渴，舌干燥，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压下降，烦燥。中度≥6%极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压下降，烦燥，谵妄、昏迷。重度五、诊断病史症状实验室检查血液浓缩尿比重↑血气分析判断酸碱中毒六、治疗极积治疗原发疾病1迅速扩容：平衡盐溶液2预防低血钾（尿量＞40ml/h才可补钾）3水和钠的代谢紊乱——高渗性缺水一、定义血清钠高于150mmol／L，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水。高渗性缺水血浆组织间液细胞内液正常水平二、病因摄入水份不足如：长期禁食、吞咽困难，昏迷、危重病人给水不足。水份丧失过多如：高热出汗、呼吸增快、烧伤暴露疗法。其他如：低钠消化液持续丢失、渗透性利尿药使用、气管切开、过度通气。三、病理生理细胞外液高渗→下丘脑口渴中枢→口渴饮水

ADH↑→水重吸收↑→尿量↓

缺水↑→血容量↓→醛固酮↑

脑细胞脱水：中枢神经系统症状四、临床表现根据缺水程度分为三度口渴轻度缺水2-4%：严重口渴，皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿少，尿比重高，精神萎靡。中度缺水4-6%：除以上症状外，还有神志不清、高热、惊厥、躁动、抽搐、昏迷。重度缺水≥6%：五、诊断病史临床表现实验室检查血液浓缩尿比重↑血Na>150mmol/L六、治疗极积治疗原发疾病。1纠正高渗缺水，用5%Glucose及低渗盐液（0.45%NaCl）补液量。2测血气电解质，尿量>40ml/h补钾。3补液后还存在酸中毒，用碱性药。4水和钠的代谢紊乱——低渗性缺水一、定义细胞外液低渗，血清钠低135mmol/L，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。低渗性缺水血浆组织间液细胞内液正常水平二、病因——慢性丢失消化液的持续丢失如：反复呕吐，长期胃肠减压液体在间隙集聚肾排钠过多如：用利尿剂未注意补钠。经皮肤丢失三、病理生理细胞外液渗透压↓→ADH↓→肾重吸收↓→尿量↑

血容量↓→肾素醛固酮兴奋↑→重吸收↑→尿少↓

剌激垂体后叶--ADH↑（早期）四、临床表现(一般无口渴)<135mmol/L。乏力，头昏，手足麻木，尿钠↓

，

少尿。轻度<130mmol/L。乏力，头昏，手足麻木，尿钠↓，少尿，恶心，呕吐，血压下降，视力模糊，站立晕倒。中度<120mmol/L。乏力，头昏，手足麻木，尿钠↓，少尿，恶心，呕吐，血压下降，视力模糊，站立晕倒，神志不清，昏迷休克。重度五、诊断病史临床表现实验室检查血液检查尿比重↓血Na＜135mmol/L六、治疗1.极积治疗原发疾病2.纠正低渗,补充血容量轻度缺钠:尽量口服低渗性脱水补钠量可按下列公式计算:需补充钠量(

mmol)=

[血钠正常值(

mmol/L)

-血钠测得值(

mmol/L)]x体重(kg)x0.

6(女性为0.5)。六、治疗1.极积治疗原发疾病2.纠正低渗,补充血容量重度缺钠休克首先补足血容量（晶体：胶体＝2～3∶1）以改善循环酌情给高渗盐水纠正酸中毒监测血气和电解质，尿量>40ml／h补钾电解质的代谢异常—低钾血症、高钾血症一、定义体内钾总含量90%在细胞内，血清钾正常值3.5～5.5mmol/L。钾离子代谢二、主要生理功能参于细胞代谢维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持神经肌肉组织的兴奋性维持心肌的正常功能三、钾血症和高钾血症比较低钾血症高钾血症血钾＜3.5mmol/L＞5.5mmol/L病因1、摄入不足：长期进食不足，补液中补钾不足2、丢失过多：呕吐、肠瘘、持续胃肠减压、排钾利尿剂、醛固酮增多、肾衰多尿期3、分布异常：大量输注葡萄糖+胰岛素、碱中毒1、摄入过多：口服或静脉给予过量氯化钾、库存血2、排除障碍：肾衰、保钾利尿剂、醛固酮缺乏3、分布异常：急性酸中毒、溶血、挤压伤综合征三、钾血症和高钾血症比较低钾血症高钾血症临床表现1、神经肌肉系统：最早是肌无力，从四肢、躯干至呼吸肌；腱反射减弱2、消化系统：肠蠕动减弱、腹胀、恶心呕吐3、中枢神经系统：精神萎靡、冷漠、嗜睡4、对心脏的影响：传导阻滞、节律异常5、酸碱紊乱1、神经肌肉系统：肢体软弱无力、感觉异常2、中枢神经系统：神志模糊3、心脏：心动过缓、心律不齐4、酸碱紊乱三、钾血症和高钾血症比较低钾血症高钾血症EKG早期T波降低、变平、或倒置，ST下移，QT间期延长、典型表现为U波出现早期T波高尖、P波波幅下降，后出现QRS增宽，典型表现为T波高尖三、钾血症和高钾血症比较低钾血症高钾血症酸碱紊乱碱中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性碱性尿三、钾血症和高钾血症比较1.低钾血症代谢性碱中毒？

2Na

+

1H+

一般细胞:H+

入细胞内,胞外碱中毒。3K+

三、钾血症和高钾血症比较2.低钾血症反常性酸性尿？K+H+Na+Na+Na+-K+交换少了，Na+-H+交换多了，H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。远曲肾小管细胞：三、钾血症和高钾血症比较低钾血症高钾血症治疗1、病因处理2、补钾：口服氯化钾为佳静脉补钾：补钾浓度＜40mmol/L（3g/L)补钾速度＜20mmol/L补钾量每天40-80mmol/d（3-6g/d）1、停止含钾药物；2、促使K+转入细胞内：5%NaHCO260-100ml；10%

葡萄糖酸钙溶液10

~

20ml稀释后缓慢静脉注射；25%葡萄糖溶液300-500ml+胰岛素3、利尿剂；4、阳离子交换树脂；5、透析。酸碱平衡失调概述

一、概述1.酸碱平衡机体处理酸碱物质的含量和比例，以维持pH值在恒定范围的过程称为酸碱平衡。概念7.35-7.45pH一、概述1.酸碱平衡代谢因素HCO3-↑→代谢性碱中毒↓→代谢性酸中毒呼吸因素H2CO3↑→呼吸性酸中毒↓→呼吸性碱中毒一、概述2.临床血气分析符号、名称和正常值范围符号名称 正常范围pH酸碱度 7.35～7.45PaO2动脉血氧分压98～100mmHgPaCO2动脉血二氧化碳分压35～45mmHgHCO3-（AB）碳酸氢根浓度22～27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱 45～55mmol/LBE剩余碱 ±3mmol/LCO2CP二氧化碳结合力 22～29mmol/LSaO2氧饱和度（动脉血）98%一、概述3.碱剩余在标准条件下（即温度为38℃，1个标准大气压，PCO25.32kPa(40mmHg)、Hb完全氧合）用酸和碱将1L血液pH调至7.40所需加入的酸或碱量就是BE或BD。如需用酸滴定，表明受测血样缓冲碱量高，为碱剩余，用正值表示(即+BE)，见于代谢性碱中毒。如用碱滴定，表明受测血样缓冲碱量低，为碱缺失，用负值表示(即-BE)，见于代谢性酸中毒。参考范围：-3~+3mmol/L，平均为0mmol/L。一、概述4.酸碱平衡的调节酸碱平衡失调—代谢性酸中毒一、病因酸性物质积聚过多、HCO3-丢失过多碱性物质丢失↑腹泻、肠瘘、胰瘘、肠梗阻。酸性物质产生↑休克、创伤、糖尿病及心肺复苏后组织缺氧，丙酮酸和乳酸大量产生。肾功能不全不能将H+排出体外。其他酸摄入过多、高钾血症等。二、临床表现及诊断1.临床表现疲乏、迟钝；呼吸深而快（突出表现）；面色潮红、呼出气有酮味；缺水，心率↑、血压↓；胃肠道症状。二、临床表现及诊断2.诊断病史；体征；血气分析（血pH＜7.35，CO2CP降低，血中HCO3-低于23mmol/L，PCO2低于40mmHg，BE＜-3mmol/L）三、治疗病因治疗轻症液、输血补充血容量后能纠正重症5％NaHCO3ivgtt机制－

NaHCO3→Na+

＋HCO3-HCO3-＋H+→H2CO3→H2O＋CO2

CO2排出↑→pH恢复正常边治疗、边观察，逐步纠正酸碱平衡失调——代谢性碱中毒一、病因体内H+丢失过多、HCO3-减少胃液丧失↑呕吐、长期胃肠减压碱性物质摄入↑碱性药物、全胃肠道营养、大量输注库血H+向细胞内移动二、临床表现及诊断临床表现精神神经症状抑制呼吸中枢二、临床表现及诊断诊断病史血气：代偿期（BE↑、HCO3-↑）失代偿期（pH↑、HCO3-↑）三、治疗病因治疗0.9%NaCl、5%GNSivgtt中心静脉缓慢滴注1mmol盐酸100ml+生理盐水1000ml边治疗、边观察，逐步纠正三、治疗代谢性酸中毒代谢性碱中毒病因1、酸性物质产生过多：乳酸酸中毒——休克、剧烈运动组织缺氧酮体酸中毒——糖尿病酸中毒、长期不进食过量供给——氯化铵、盐酸精氨酸2、碱性物质丢失过多3、肾功能不全1、碱性物质摄入过多：长期服用碳酸氢钠片、大量输入库存血2、酸性物质丢失过多：幽门梗阻（最常见）、长期胃肠减压3、缺钾（缺钾导致碱中毒）4、利尿剂（呋塞米、依他尼酸）临床表现轻度代酸无明显症状，重度代酸可有呼吸深快，酮味。面颊潮红，肌张力降低，腱反射减弱一般无症状，可有呼吸浅快、神经精神症状pH↓↑HCO3-↓↑治疗1、病因治疗是首要治疗2、[HCO3-]＞16-18mmol/l无需补碱3、[HCO3-]＜15mmol/l酌情补碱：5%NaHCO3100-250ml1、积极治疗原发病2、丧失胃液所致的代谢性碱中毒可输注等渗盐水或葡萄糖盐水3、严重碱中毒可给予稀释盐酸溶液4、纠正碱中毒不宜过快酸碱平衡失调——呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒一、呼吸性酸中毒1.病因