颈胸外科-颈部疾病的诊疗（外科学课件）

单纯性甲状腺肿一、病因1.甲状腺原料（碘）缺乏：主要因素。2.甲状腺素需要量增高：青春发育期、妊娠期或绝经期。3.甲状腺素合成和分泌障碍。甲状腺肿大二、临床表现（一）女性多见，一般无全身症状（二）甲状腺不同程度的肿大，能随吞咽上下活动（三）周围器官压迫症状（四）继发甲亢或恶变二、临床表现压迫症状（主要表现）气管弯曲、移位或狭窄呼吸困难气管软骨变性、软化食管吞咽困难喉返神经声音嘶哑颈静脉面部青紫肿胀颈交感神经受压霍纳(Horner)综合征三、诊断治疗非手术治疗生理性甲状腺肿多食含碘丰富实物20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿大小量甲状腺素三、诊断治疗手术治疗气管、食管或喉返神经压迫胸骨后甲状腺肿巨大的肿大腺体已影响生活和工作结节性甲状腺肿继发甲亢疑有恶变者甲状腺功能亢进的外科治疗—概述一、定义甲状腺功能亢进是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素的异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。二、分类原发性甲亢：最常见，甲状腺肿大同时出现功能亢进，腺体弥漫性、对称性肿大，常伴有突眼（突眼性甲状腺肿）继发性甲亢：继发于结节性甲状腺肿，先有结节性甲状腺肿多年后才出现甲亢。高功能腺瘤：单个或多个自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩样改变，无突眼。三、临床表现甲状腺肿大+循环系统：心悸、脉快有力、脉压增大。运动系统：甲亢肌病肌，出现肌无力和肌萎缩。消化系统：食欲亢进但消瘦、体重减轻。神经系统：性情急躁、易激怒、失眠、两手颤动、怕热、多汗、皮肤潮湿。生殖系统：月经紊乱、性欲减低。血液系统：贫血、白细胞减少。四、诊断临床表现+辅助检查常用的辅助检查：1.基础代谢率测定；2.甲状腺摄131I率的测定；3.血清中T3和T4含量的测定。

可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢率测量器测定公式：BMR=（脉率+脉压）-111正常值±10%；轻度甲亢+20%～30%；中度甲亢+30%～60%；重度甲亢＞+60%1.基础代谢率测定（basalmetabolicrate，BMR)2.甲状腺吸碘率测定2040608024h426100时间2040608024h甲状腺功能亢进正常甲状腺功能减退426100时间甲状腺吸碘率（％）甲状腺吸131I率：2小时＞25%，24小时＞50%3.血清中T3和T4含量增高五、外科治疗手术治疗指征继发性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原发性甲亢腺体大有压迫症状的甲亢甲亢复发或不能坚持长期服药者手术指征六、手术禁忌症1.青少年患者；2.症状较轻者；3.年老患者或有严重器质性疾病不能耐受者。甲状腺功能亢进的外科治疗—术前准备一、术前准备1.一般准备2.术前检查3.药物准备一、术前准备一般准备紧张、失眠镇静安眠药心率过快心得安心力衰竭洋地黄制剂一、术前准备术前检查全面体格检查和必要的化验检查颈部摄片心电图喉镜基础代谢率一、术前准备药物准备抗甲状腺药物加碘剂单用碘剂普萘洛尔抗甲状腺药物加碘剂用法：先服用硫脲类药物至甲亢症状基本控制后，改服2周碘剂；碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少球蛋白的分解，逐渐抑制甲状腺素的释放，控制甲亢症状。注意事项：硫脲类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，增加手术困难和危险，故服用硫脲类药物后必须加用碘剂2周待甲状腺缩小变硬，血管数减少后手术。单用碘剂用法：常用复方碘化钾溶液（卢戈溶液），每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此类推，至每次16滴并维持至手术日。注意事项：碘剂仅抑制甲状腺素释放，不能抑制其合成，一旦停药，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，诱发更严重的甲亢症状，因此不准备手术的病人不应用碘剂；碘剂还可以减少甲状腺的血流，使腺体缩小变硬，便于手术。普萘洛尔适应证：用硫氧嘧啶类药物副作用较大、或对碘过敏、或经上述药物处理后心率仍在90次/分以上者，可服用普萘洛尔行术前准备。用法：初始剂量为每日60mg，每6小时1次，逐日增加至每日160mg,服药4-7日后脉率可降至正常，即可手术。注意事项：鉴于普萘洛尔半衰期小于8小时，故术前需1-2小时需服药1次，术后继续服药4-7日普萘洛尔。二、手术时机脉搏稳定于每分钟90次以内；BMR在+20%以下；病人情绪稳定；睡眠质量好且体重增加；腺体缩小变硬。三、手术以及注意事项麻醉：全麻气管插管术式：甲状腺次全切除术切除腺体的量：保留3-4克即每侧残叶约患者拇指末节大小。腺体切除过多易发生术后甲状腺功能低下，切除过少则可能术后复发。操作轻柔，仔细，止血彻底，注意保留腺体基底背面包膜，有助于防止神经及甲状旁腺的损伤。术后严格观察呼吸、脉搏、体温、血压及伤口引流和渗血情况。继续服用复方碘溶液并逐日减量，即由每次16滴每日3次开始，遂减至每次3滴止，共服用2周左右。甲状腺功能亢进的外科治疗—术后并发症一、手术的主要并发症1.术后呼吸困难和窒息2.喉返神经损伤3.喉上神经损伤4.甲状旁腺功能减退5.甲状腺危象1.呼吸困难和窒息常见原因出血及血肿压迫气管喉头水肿气管塌陷双侧喉返神经损伤1.呼吸困难和窒息临床表现轻者呼吸困难不易发现；中度者往往坐立不安、烦躁；重者端坐呼吸、吸气性三凹征。1.呼吸困难和窒息急救处理常规床旁放置气管插管和手套立即床旁抢救去除病因气管插管送手术室进一步处理2.喉返神经损伤一侧的喉返神经损伤仅是声嘶或发音困难，若两侧损伤则可出现呼吸困难甚至窒息。3.喉上神经损伤损伤外支声带松弛出现音调降低损伤内支喉黏膜感觉丧失，饮水时会有误咽呛咳4.甲状旁腺功能减退甲状旁腺被误伤或血供受累甲状旁腺功能减退血钙浓度下降神经肌肉应激性显著增高面部、唇部或手足针刺样麻木感或强直感面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡限制含磷高的食物补钙（钙剂+维生素D3）移植5.甲状腺危象术前准备不足、甲亢症状未能很好控制及手术应激甲状腺素过量释放爆发性肾上腺素能兴奋现象高热、脉速（＞120次/分）、血压增高、烦燥或昏迷。个别有呕吐、腹泻等消化道症状，严重者出现心衰、休克、昏迷。治疗重点是降低血中甲状腺素浓度，预防和治疗并发症一般应急措施：包括应用镇静剂、物理或药物降温、吸氧、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持等；阻断甲状腺素的合成：首选丙基硫氧嘧啶口服，神志不清者经鼻饲管给药；降低甲状腺素水平：复方碘化钾溶液静脉滴注；地塞米松每日30-50mg，分次静滴；降低周围组织对甲状腺素的反应：普萘洛尔

拮抗过多甲状腺素反应：氢化可的松甲状腺癌一、概述甲状腺癌是甲状腺最常见的恶性肿瘤，约占全身肿瘤的1%。除髓样癌外，绝大部分源于滤泡上皮细胞。女性多于男性，一般为2~4:1，发病年龄一般为21~40岁，以40岁左右的中年人居多。二、病因病因尚不明了，可能与下列因素有关：1.放射线照射的致癌作用；2.良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿；3.内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切；4.遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。三、病理可分为4种类型：分化型甲状腺癌约占成人甲状腺癌90%以上1.乳头状癌2.滤泡状腺癌3.髓样癌4.未分化癌四、临床表现甲状腺内肿块：最常见表现，质硬、表面不光滑、肿块固定、吞咽时移动范围小。未分化癌还有增长迅速、侵犯周围组织的特性。压迫与侵犯气管呼吸困难或咯血食管吞咽困难喉返神经声音嘶哑交感神经Horner综合征颈丛神经耳、枕、肩等处疼痛四、临床表现转移症状颈淋巴结转移颈部淋巴结肿大远处转移肺、骨等器官出现相应临床表现髓样癌症状腹泻、心悸、颜面潮红和多汗等类。五、诊断主要根据临床表现：甲状腺肿块坚硬而不光滑，活动度差，颈淋巴结肿大，伴有压迫症状者应高度怀疑甲状腺癌。存在多年的甲状腺肿块近期增大迅速，应高度警惕甲