胸部外科-乳房疾病的诊疗（外科学课件）

乳房疾病急性乳腺炎第二节急性乳腺炎急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，多见于产后哺乳的妇女，尤以初产妇为多，并于产后3~4周多发。病因除产后机体抵抗力下降外，还有以下两方面原因:

1.乳汁淤积乳汁是理想的培养基，一旦淤积有利于已入侵的细菌繁殖。乳汁淤积原因有：乳头发育不良（过小或内陷）妨碍哺乳；乳汁过多或婴儿吸乳少，致乳汁不能完全排空；乳管不通，影响排乳。2.细菌的入侵乳头破损或皲裂，使细菌沿淋巴管入侵，也可以直接侵入乳管，上至腺小叶而致感染。婴儿口腔感染，吸乳或含乳头睡眠，致使细菌直接进入乳管也是感染的途径之一。（金葡菌）临床表现1.急性期：乳房疼痛（搏动性）局部红肿、发热。随病情发展，病人可有寒战、高热、脉搏加快、患侧淋巴结肿大、压痛、白细胞明显升高等。应用抗生素治疗后，局部症状可被掩盖。2.脓肿形成期：数天后形成脓肿，可以是单房性或多房性脓肿，并可向外破溃。也有向深部穿至乳腺与胸肌间之疏松组织中，形成乳腺后脓肿。严重者导致脓毒血症。乳房脓肿的不同部位表浅脓肿2.乳晕下脓肿3.深部脓肿4.乳房后脓肿诊断1.血Rt（白细胞、中性粒）2.脓肿穿刺（细菌培养、药敏试验）治疗原则是消除感染，排空乳汁一、非手术疗法适用于脓肿形成之前。1.患侧乳腺停止授乳，用吸乳器吸出或用手轻挤排空乳汁，改善乳汁淤积。2.使用抗生素（青霉素）和止痛剂。3.局部超短波等对症理疗。4.局部皮肤水肿明显者，可用中草药或30％硫酸镁溶液湿敷。5.中医药治疗：以舒肝清热、化滞通乳为主。可用蒲公英、野菊花等清热解毒类药物。

二.手术：脓肿一旦形成，必须手术引流。

手术引流要注意：①在脓肿波动感最明显处作切口；②切口必须按乳管走向作放射状切口，乳腺后脓肿则沿乳腺下缘作弧形切口，乳晕下脓肿沿晕周边作弧形切口，至皮下止，目的是防止损伤乳管发生乳瘘；③切口要够大，便于术中手指能分开脓腔间隙，以利引流；④术后放置引流物，每天更换敷料；⑤一旦出现术后长时间的乳瘘，应用药物终止乳汁分泌，如肌注苯甲酸雌二醇，每次2mg，每日1次，口服己烯雌酚1~2mg，每日3次，直至乳汁停止分泌为止。乳房脓肿的切口

预防关键措施是避免乳汁淤积，保持乳头清洁并防止损伤。妊娠晚期开始就每天用温水清洗乳头。乳头内陷者经常牵拉乳头使之矫正。定时哺乳，每次哺乳后挤净或用吸乳器吸净乳汁，不直接吸吮乳头。一旦乳头有破损或皲裂，应及时治疗；养成不让婴儿含乳头睡眠的习惯。乳房疾病乳腺肿瘤乳腺纤维腺瘤是乳小叶内纤维细胞增生，是较常见的乳腺良性肿瘤。发病率次于乳腺囊性增生和乳癌，第三位；好发于20～25岁的青年女性。

一、乳腺纤维腺瘤

本病的发生与雌激素的过度刺激有关，妊娠和哺乳期或绝经前期，由于雌激素大量分泌，可使肿瘤迅速生长；动物实验亦证实，大量的雌激素可诱发肿瘤生成。病因临床表现乳房纤维腺瘤的好发部位，以外上象限为多，且多数（约75％）为单发，少数为多发性的。特征是无痛性孤立肿块，病史叙述中多在无意中偶然发现；肿块呈园形或椭园形，直径多在1～5厘米之间，偶有巨型纤维腺瘤，直径可超过10厘米；月经周期对肿瘤大小无影响，亦无异常乳头溢液。生长速度比较缓慢。肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，极易被推动，腋窝淋巴结不肿大。治疗乳房纤维腺瘤虽属良性，但亦有恶变可能，一经发现，应予手术切除（妊娠前）。手术可在局麻下进行，于肿块表面皮肤作放射状切口；显露肿瘤后，将瘤体连同其包膜完整切除；并常规送病理检查，以排除恶性病变的可能。二、乳管内乳头状瘤多见于40~50岁中年妇女。绝大多数（75％）病变发生于乳晕下扩张的乳管内。乳头状瘤一般较小，突入管腔，富含薄壁血管，故容易引起出血。临床表现乳头血性溢液常为首发症状。一旦瘤体或血块堵塞导管，可引起疼痛。因为瘤体较小，体表较难触到。对有乳头溢液，乳晕下触到小结节，多可确诊。有条件作乳腺导管纤维镜检或乳腺导管造影，有助于诊断。治疗属良性肿瘤，但有恶变可能，应尽早手术。对不能触到结节者，应循序轻压乳晕周围，根据乳头排血开口，找到患病乳管，插入细探针，沿探针切开乳管，找到肿瘤，连同邻近组织一起切除。必要时可作单纯乳腺切除术。若病理证实有恶变，则按乳癌手术。三、乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤。在我国，占全身各种恶性肿瘤的7％~10％，近年呈不断上升趋势，已成为妇女肿瘤之首位常见病。临床上以中年（45岁~55岁）最多，也有绝经后者。病因与性激素紊乱有关。同全身其它恶性肿瘤一样，乳癌的病因尚不能完全明了。多数学者认为，绝经前和绝经后雌激素是刺激发生乳腺癌的明显因素；临床资料统计，乳癌的发病年龄多在40～60岁，其中又以45～49岁（更年期）和60～64岁最多见。动物实验亦证实，过量雌激素注射给小鼠，可诱发乳癌；切除高癌族幼鼠卵巢可预防乳癌的发生，从而说明了雌激素在乳癌发病中的重要作用。对雌激素的进一步研究表明，雌酮和雌二醇具有致癌作用，且以前者作用最强，雌三醇无致癌性。。高危因素月经:初潮＜12岁、绝经＞52岁未婚、未育或未哺乳者发病率较高生育年龄:第一胎＞35岁、＞40岁未孕哺乳:哺乳时间长短和发病率呈负相关产次:产次和发病率呈负相关家族史:2~3倍于正常人群卵巢或子宫原位癌者其他:肥胖、高脂饮食、电离辐射、药物等乳房良性疾病与乳癌发生有一定关系病理类型1.非浸润性癌①小叶原位癌：癌细胞未突破末梢腺管或腺胞基底膜；②导管内癌：癌细胞未突破导管壁基底膜。预后好2.早期浸润癌①早期浸润性原位癌：癌细胞突破末梢腺管或腺泡基底膜，向间质浸润，但未超出小叶范围；②早期浸润性导管癌：癌细胞已经突破导管壁基底膜，开始向间质浸润。预后较好3.浸润性特殊癌包括乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌。预后尚好4.浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌、腺癌。此类型占乳癌的多数，分化程度低，预后差。转移途径

直接浸润：到皮肤、胸筋膜和胸肌。

淋巴转移：最常见。腋窝淋巴结转移60％，其原发灶大多(80％)在乳房的外侧象限；胸骨旁淋巴结转移30%～35％，其原发灶大多(70％)在乳房内侧象限。

血液转移:最常见的远处转移为肺、骨、肝。在骨转移中，则依次为椎骨、骨盆和股骨。

好发血行转移是乳腺癌突出的生物学特征，是治疗失败的主要原因。

临床表现早期为乳腺的无痛性肿块，质硬、边界不清、表面不光滑、活动度欠佳、增长较快。多数病人为无意中发现。另可具备以下表现：①酒窝征：肿瘤侵犯Cooper韧带使之收缩，使皮肤发生凹陷；②乳头内陷：深部的癌肿侵犯乳管，牵拉乳头回缩。③“桔皮样”改变：癌肿阻滞皮内和皮下淋巴管，引起局部皮肤淋巴水肿，因毛囊处与皮下组织连接紧密，造成点状凹陷；④固定：癌肿一旦侵犯胸壁和胸肌，可使之固定，不易推动。另外，少数病人出现乳头血性分泌物。⑤卫星状结节：癌肿周围转移形成小结节⑥溃疡形成：晚期可因癌肿溃烂形成有恶臭、出血的癌性溃疡。锁骨上出现肿大变硬的淋巴结时，癌肿多已侵入血液，并可发生远处转移：如肺转移有咳嗽、咯血；肝转移有肝肿大、黄疸；骨转移有局部疼痛，甚至是病理性骨折。临床上一些特殊类型癌，包括：（1）炎性乳癌：患者多数较年轻，于妊娠期或哺乳期起病，癌肿发展很快，呈现整个乳腺红肿热痛的炎症表现；伴有腋窝淋巴结肿大。有时可表现为患乳皮肤干燥，弥漫性鳞屑，增厚如铠甲，故也有称铠甲癌者，其恶性程度高。（1-3月）（2）乳头湿疹样癌（Paget病）：起源于乳头区大乳管内，再侵至乳头。乳头初起有痒或灼热痛感，渐为湿疹样变，恶性程度低。诊断根据临床表现和体检，配合乳房钼靶摄片等检查可初步诊断。病理检查可确诊。病理检查多在手术时，细胞检查虽然快速但不推荐。鉴别诊断

⑴纤维腺瘤：常见于青年妇女，多为圆形或椭圆形，边界清、活动度大、发展慢。但中年妇女不要轻易诊断为该病，应警惕乳癌。⑵乳腺囊性增生病：多见于中年妇女，特点是乳腺周期性胀痛，肿块多发且与周围组织界限不清，每于月经来潮后，肿块缩小、变软，可观察，必要时手术活检。⑶乳腺结核：以中青年妇女多见，初期肿块无压痛，有皮肤粘连，肿物界限不清，部分病程发展至形成结核性窦道，有干酪样坏死组织或豆腐渣分泌物流出。往往需要作病理-检查明确诊断。临床分期

⑴TNM分期：

Tis:原位癌，限于乳头的Paget病及非浸润性癌T1:肿瘤直径≤2cmT2:肿瘤直径＞2cm，≤5cmT3:肿瘤直径＞5cmT4:肿瘤大小不计，侵及皮肤或胸壁（前锯肌、肋间肌、肋骨）N0:同侧腋窝无肿大淋巴结N1:同侧腋窝有活动的肿大淋巴结N2:同侧腋窝肿大的淋巴结融合成块，或与邻近组织粘连N3:同侧胸骨旁淋巴结有转移M0:无远处转移M1:有远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）⑵临床分期：根据以上组合，乳癌的临床分期如下：0期：TisN0M0I期：T1N0M0Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0Ⅲ期：T3N1M0，T0～3N2M0，T4

任何NM0，任何TN3M0Ⅳ期：任何TNM1

简而言之：Ⅰ期：癌肿＜2cm，无腋淋巴转移。Ⅱ期：癌肿＜5cm，已有腋淋巴转移。Ⅲ期：凡癌组织有锁骨上、下淋巴结转移或患侧上肢有水肿者。Ⅳ期：凡癌组织发生远距离转移者。

必须指出，以上分期仅凭术前检查的结果为依据，实际上并不完全可靠，应结合手术后不同区域淋巴结的病理检查结果进行校正，才能较可靠地分析疗效和估计预后。治疗乳癌的治疗，以早期手术根治为主，再辅助以化疗、放疗、内分泌治疗。1.手术治疗（1）保留乳腺的乳癌根治术：

手术要求是切除完整的肿瘤及腋窝淋巴结清扫。肿瘤切除时要求肿块周围包括适量正常乳腺组织，确保切除标本的边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗化疗。（欧美最多术式）（2）乳腺癌改良根治术：有两种方式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；二是保留胸大、小肌。前者淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不能清除乳上组淋巴结。多年实践证明，I、II期乳癌应用根治术和改良根治术的术后5年生存期并无差异，因保留了胸肌，术后外观效果较好，目前为常用术式。（3）乳腺癌根治术：手术范围包括切除整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结及脂肪组织。该术式清除腋下组（胸小肌外侧）、腋中组（胸小肌深面）、腋上组（胸小肌内侧）三组淋巴结。该术式是乳腺癌的传统经典术式。（4）乳癌扩大根治术：是在根治术基础上切除第2~4肋软骨、肋间肌、胸廓内血管及周围淋巴及脂肪组织。（极少采用、心理创伤）（5）单纯全乳房切除术：切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式只适用于原位癌、微小癌及年老体弱不适宜作根治术者。2.化学药物治疗

术后应用化疗可以有效地改善生存率。乳癌是实体癌中应用化疗最有效的肿瘤之一。化疗可选择术前、中、后进行。术前化疗可使肿瘤缩小，利于手术切除。术后化疗6个月左右为宜，有助于杀灭已播散或术中残留的癌细胞，有效防止术后复发。化疗常用的药物有环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、长春新碱类、阿霉素、紫杉醇等。联合用药效果优于单一药物。

乳腺癌患者中相当部位其乳腺细胞内有一种与雌激素相结合的蛋白，即雌激素受体（ER）。对ER检测阳性者应用雌激素拮抗剂可有较好的抑癌作用，目前常用他莫昔芬，该药可降低乳癌术后的复发和转移。3.内分泌治疗4.放射治疗对I期病例根治术后无必要放疗，对II期病例有降低局部复发率的疗效。适应证为：①病理报告腋中或腋上组淋巴结转移者；②阳性淋巴结占淋巴总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者；③病理证实胸骨旁淋巴结阳性者；④原位病变位于乳腺中央或内侧而作根治术者。5.生物治疗近年来推广通过转基因技术制备的曲妥珠单抗注射液，对HER2过度表达的乳癌病人有一定的疗效。预防

那么，防乳腺癌从什么时候检查才算早？有建议说是40岁，有的说是30岁——其实，应该是20岁。从20岁开始，女性就要关注和呵护自己的乳房，每月自查乳房一次，每3年到医院做一次乳房检查。40～50岁每隔一两年检查一次，50岁以上的妇女，应每年进行一次乳腺健康检查，有良性乳房疾病的人，则应半年检查一次。

以前医学专家和媒体都非常强调女性应该对乳腺进行自检，但美国在2005年对癌症早期诊断的指南，已不再推荐将定期乳腺自检作为乳腺癌的早期诊断方法。这并不是否认自检乳房的重要性，关键问题在于多数患者不掌握“自检手法”，导致很多肿瘤根本摸不出来。

另外，乳房自我检查只能发现大到一定程度的肿瘤，但是对于细小，特别是处于萌芽状态的病灶则束手无策。因此，自检只能作为发现肿瘤的一个辅助手段，更重要的还是到医院接受定期检查。B超、X线都是乳腺癌最常规的筛查诊断方法，B超检查更适合40岁以下的年轻女性。因为年轻女性的乳腺腺体一般较为致密。当X线成像时，致密的腺体可能使部分组织被遮挡，这其中也包括肿瘤组织，容易漏诊微小病灶。而X线更适合40岁以上女性，尤其是一些高危人群的筛查，如高龄初产妇、乳腺既往有良性病变、长时间服用雌激素的人群。乳房疾病概述第一节概述解剖概要：乳腺有15-20个腺叶，每个腺叶分很多由小乳管和腺泡构成的腺小叶，是乳腺的基本单位。1.乳腺组织

2.乳腺后脂肪

3.乳腺皮下脂肪

4.Cooper韧带5.深筋膜下的脂肪和胸肌层生理特点：乳腺是许多内分泌激素的靶器官，其生理活动受垂体前叶、卵巢及肾上腺皮质的激素影响。妊娠及哺乳期乳腺明显增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。哺乳期后，乳腺又处于相对静止状态。育龄期妇女在月经周期的不同阶段，乳腺的生理状态受激素的影响呈周期性变化，绝经后腺体渐萎缩，为脂肪组织代替。乳腺的淋巴网甚丰富，其淋巴液输出通过：1.经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结和锁骨上淋巴结；位于乳房上部淋巴结流向胸大、小肌间淋巴结再到锁骨下淋巴结（75%）。2.部分乳腺内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结。3.两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳腺的淋巴液可流向另一侧。4.乳腺深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝脏。这些解剖特征在乳腺疾病的转归上很有意义。一般以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分为三组：（1）腋下组：包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及腋静脉淋巴结；（2）腋中组：包括胸小肌深面的腋静脉淋巴结；（3）腋上组：包括胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。腋区淋巴结清扫以此分组为依据。腋窝淋巴结检查腋窝淋巴结:右手扪查左腋，左手扪查右腋。

视诊

外形观察:双侧正常乳房的大小、位置和外形对称。肿瘤侵犯Cooper韧带，使之收缩而产生相应的皮肤点状凹陷(酒窝征)。观察皮肤凹陷时取坐位，双臂交叉于颈后或前俯上半身或抬高整个乳房时更为明显。乳头:正常乳房的乳头双侧对称，其方向指向前方并略向外下。非哺乳期乳头糜烂脱屑，乳晕周围湿疹，考虑湿疹样癌(Paget病)。乳房皮肤:有无红、肿、热、痛，广泛发红、充血水肿警惕炎性乳癌。癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性栓塞，可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现“桔皮样”改变。乳头溢液检查观察溢液的性质有助于推断病灶的性质。鲜红色血性溢液多见于导管内乳头状瘤，少数见于乳管内癌；棕褐色溢液提示血液曾经被阻于乳管内未及时排出，多见于有乳管阻塞的导管内乳头状瘤或因上皮增生而有乳头状体形成的乳房囊性增生病。黄色或草绿色溢液常是乳房囊性增生的表现，偶尔也见于乳癌。乳白色溢液可见于正常月经期、早期妊娠或囊性增生病。据统计，在各种溢液中，血性溢液约占总数50～70％；有溢液者，9～14％的病人患有乳癌。溢液涂片寻找癌细胞有助于确定溢液的发生原因，但阴性者不能完全排除乳癌的可能。触诊

端坐位。乳腺分为中央区（含乳头及乳晕）及内上、外上、内下、外下四个象限。触诊方法是手指和手掌平放乳房上，以指腹轻施压力，来回滑动或触按检查。不能抓捏乳腺，以免造成误诊。要循序检查乳腺外上（含尾部）、外下、内下、内上、中央区。一般先查健侧，后查患侧。乳房肿块乳房肿块:应注意其大小、位置、数目、质地、有否压痛、外形是否整齐、边缘是否清楚、表面是否光滑、与周围组织是否粘连等情况。影像学检查1.B型超声检查对乳腺内囊性和实质性肿块的鉴别准确率高、安全方便、无损伤，值得提倡。2.乳腺钼靶摄片对乳腺内肿块有诊断意义。3.乳腺导管造影术用于乳头溢液者，可明确乳腺导管有无扩张或肿瘤。4.乳腺近红外线扫描是利用红外线透照乳腺时，各种组织密度显示不同的灰度影，从而显示乳腺肿块。5.计算机体