骨科-骨折的诊疗（外科学课件）

骨折

上肢骨折

肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折多发生10岁以下儿童。指肱骨干、髁交界处发生的骨折。此处肱骨干纵轴和肱骨髁纵轴之间有30~50的前倾角，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，是易发生骨折的解剖因素。肱骨髁前、内方有肱动脉和正中神经经过，内侧有尺神经，外侧有桡神经经过，骨折时易伤及。儿童影响骨骺可能影响骨骺发育，出现肘内翻或外翻畸形。一、骨折类型及移位机理

根据暴力来源及方向可分为伸直和屈曲型两类。多为间接暴力形成。（一）伸直型

最多见，占90％以上。跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地。近折端向前下移位，远折端移向后上，并可桡偏或尺偏移位。骨折线由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱骨前方的肌肉，损伤正中神经和肱动脉（二）屈曲型

较少见。肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。二、临床症状及鉴别诊断

临床诊断比较容易，患者多系儿童。外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。在诊断肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管、神经损伤。另外和肘关节脱位鉴别。伸直型：有半屈后突畸形，肘前可及近折端，肘后三角关系正常。屈曲型：肘后可及骨折端，肘后三角关系正常。应常规摄取正侧位X线片，明确诊断及选择治疗方法。三、治疗（一）首选手法复位超关节小夹板固定

伸直型，

屈肘90°-120°，屈肘位固定4—6周。

若局部肿胀严重，可用尺骨鹰嘴悬吊牵引。

屈曲型，复位方向相反，肘曲40°固定。（二）切开复位内固定儿童期肱骨髁上骨折复位时桡侧或尺侧移位未得纠正，或合并骨骺损伤，骨折愈合后，可发生肘内翻或肘外翻畸形。骨折

下肢骨折股骨干骨折

股骨--人体最长、最粗、承受应力最大的管状骨小粗隆以下至股骨髁部以上的骨折全身骨折的4-6％男性多于女性，约2.8:110岁以下儿童占多数，占1／2病因与分类直接暴力重物击伤车轮辗压火器伤等粉碎、碟形或横行骨折间接暴力高处坠落机器绞伤斜形或螺旋形骨折骨折移位机理以股骨干中下1／3交界处为最多，上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。临床表现与诊断合并多发伤或内脏伤失血性休克（常达1000-1500毫升）疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。X线片注意合并伤、休克、神经、血管损伤（腘AV，胫N，腓总N）治疗全身情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处理。（一）非手术疗法

牵引

悬吊牵引法用于4-5岁以内儿童不强求解剖复位，如成角不超过10°重叠不超过2厘米，功能一般不受影响手术适应征（1）牵引失败

（2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音

（3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定

（4）骨折畸形愈合或不愈合者骨折

下肢骨折股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。

股骨颈骨折正常：110~140°平均：127°儿童：151°颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。颈干角股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度正常为12°~15°儿童：20~22°

前倾角股骨头的血供①圆韧带支②骨干滋养动脉升支③关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。骨折类型1、按骨折部位分类：

头下型、经颈型、基底型2、Pauwels分类法按骨折线与股骨干垂直线所成的角度角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。Pauwels角外展型：Pauwels角<30°内收型：Pauwels角>50°不稳定

病史：外伤史

体征：

1.畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形。

2.疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。3.肿胀：老年人常不明显。4.功能障碍：部分病人仍能走路或骑车。5.患肢短缩临床表现及诊断

影像学检查X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MR：隐匿性骨折骨扫描：股骨头缺血程度治疗

治疗方案选择取决于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年龄牵引或抗足外旋鞋：8~12周，防止患肢外旋和内收，约需3~4个月愈合。骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。无明显移位的外展或“嵌插”型骨折，为稳定型。

内固定适用于绝大部分内收型或有移位的骨折。电视X光机下，采用闭合或开放复位内固定。加压式内固定多针（或钉）内固定固定牢靠，减少对股骨头的损伤。

人工关节置换术适应症：老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换人工股骨头置换骨折

概述骨筋膜室综合征定义：四肢由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜组成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。主要原因：骨筋膜室内压力增高。外固定太紧或肢体长时间受压严重的组织损伤致室内肌缺血、水肿皮肤浅筋膜深筋膜胫骨腓骨肌间隔骨间膜骨筋膜室骨筋膜室综合征定义：四肢由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜组成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。多见于前臂掌侧和小腿。主要原因：骨筋膜室内压力增高。外固定太紧或肢体长时间受压严重的组织损伤致室内肌缺血、水肿恶性循环腔室压力升高肌肉、神经小动脉关闭组织缺血组织水肿、渗出病理生理过程肌肉坏死。如毒素进入血循环，还可致休克、心律不齐和急性肾衰竭。

临床特点

1.疼痛：持续剧烈并进行性加重2.患指或趾牵拉痛

3.局部张力高、压痛

4.肢体远侧脉搏与毛细血管充盈时间改变

治

疗

唯一有效的手段---广泛深筋膜切开减压减压后，注意预防休克、肾衰等并发症

全身症状重-----必要时截肢骨折

概述骨折的并发症中晚期并发症早期并发症骨折的早期并发症休克重要脏器损伤血管损伤神经、脊髓损伤脂肪栓塞骨筋膜室综合征肺、肝、脾、膀胱等肱动脉、腘动脉、胫前后动脉桡神经、腓总神经、脊髓多见于成人，脂肪滴栓塞在肺和脑多见于前臂和小腿，骨筋膜室压力高，后果严重骨折的晚期并发症感染关节僵硬损伤性骨化创伤性关节炎缺血性骨坏死缺血性肌挛缩开放骨折多见黏连所致，晚期最常见多见于肘关节关节面不平整股骨头、腕舟骨坏死爪形手、爪形足畸形骨折

概述骨折的定义和病因骨折的定义：

骨或骨小梁的完整性或连续性中断。

骨折的病因创伤骨骼疾病骨折的病因创伤直接暴力间接暴力肌肉收缩积累性劳损骨骼疾病骨髓炎、骨肿瘤等直接暴力：直接作用于受伤部位发生骨折常伴有不同程度的软组织损伤间接暴力：通过传导、杠杆和旋转使肢体远处发生骨折。局部软组织损伤相对较轻肌肉收缩：

如股四头肌强烈收缩可导致髌骨骨折积累性劳损：

长期、反复、轻微的直接或间接暴力作用于骨骼某一部位，使之发生骨折如第2、3跖骨，胫骨上1/3，腓骨下1/3处

也称“行军骨折”骨骼疾病：

如骨髓炎、骨肿瘤致骨骼破坏，

受轻微外力即发生的骨折。骨折

概述骨折的分类按骨折的程度和形态分类按骨折端稳定程度分类按骨折处是否与外界相通分类按骨折端与外界是否相通

闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。耻骨骨折伴尿道破裂按骨折程度不完全骨折裂缝骨折青枝骨折完全骨折按骨折方向和形态裂缝骨折骨质仅发生裂隙，无移位，多见于扁骨青枝骨折多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形不完全骨折完全骨折横形骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折压缩性骨折

凹陷性骨折骨骺分离按骨折端稳定程度稳定骨折裂缝骨折、青枝骨折、横行骨折、嵌插骨折、部分压缩骨折不稳定骨折斜形骨折、螺旋骨折、粉碎性骨折骨折

概述骨折的急救就近医院妥善固定

包扎伤口

抢救休克，保持呼吸道通畅

迅速转运

骨折的急救1．抢救生命：

迅速了解患者的意识、生命体征及全身情况

对昏迷、呼吸困难、窒息、休克等危重患者应立即进行抢救。骨折的急救2．包扎伤口：

对出血的伤口，最简单、安全、有效的止血方法是用无菌敷料或现场最清洁的布类压迫包扎。

除大血管破裂压迫包扎难以止血外，应慎用止血带。

用止血带时应记录时间，每隔1小时松开止血带5～10分钟，以免引起肢体缺血、坏死。

骨折端已戳出伤口者，不宜立即复位，予以包扎固定即可。骨折的急救3．妥善固定：

骨折现场固定的目的是避免继发损伤、止痛、便于搬运。

固定的材料可用夹板，也可就地取材，如木板、树枝等；也可将上肢固定于胸部，下肢与健肢捆绑固定。骨折的急救4．迅速运送：

患者妥善固定后，应尽快送往医院。

脊柱骨折者搬运时要平托搬运、轴向翻身，以免加重或继发脊髓损伤。骨折

概述

骨折的临床表现

全身表现

局部表现

1.休克

主要原因是出血如骨盆骨折、股骨骨折和多发骨折2.发热：一般不超过38℃。

1.一般表现：疼痛，肿胀，功能障碍，张力性水疱，皮下瘀斑，压痛等

2.特有体征：畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感。骨折的X线检查应常规进行。可明确判断有无骨折，并了解骨折类型和移位情况。一般应摄取包括邻近一个关节在内的正侧位片，必要时摄取特殊位置的X线片。如拍片无骨折，而临床有表现，应于两周后拍片复查，此时骨折端吸收，可出现骨折线。骨折的诊断病史体征（专有体征）影像学检查（X线）骨折

概述骨折的愈合血肿炎症机化期

原始骨痂形成期

骨板形成塑型期

1．骨折的愈合过程可分为三个阶段。三者相互交织进行骨折处形成血肿,逐渐机化形成肉芽组织，转化为纤维结缔组织，连接两骨端，此阶段约需2周。骨内、外膜成骨细胞增生，逐渐骨化成内、外骨痂，称膜内成骨。骨断端间及髓腔内的纤维组织逐渐转化为软骨组织，并随成骨细胞侵入形成连接骨痂，称软骨内成骨。达临床愈合，约4～8周。原始骨痂中，新生骨小梁逐渐增粗，排列逐渐规则和致密，形成板层骨。此过程约需8～12周。随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨不断加强，轴线外的则被吸收清除，骨髓腔重新沟通，骨折处恢复正常结构。影响骨折愈合的因素1年龄2健康状况欠佳，特别是有慢性消耗性疾病者-药物-维生素缺乏：A、C、D、K-内分泌因素-营养状态

(1)全身因素：

影响骨折愈合的因素骨折部的血运软组织损伤程度

软组织嵌入

感染

局部因素

骨折的类型和数量

影响骨折愈合的因素过早及不恰当的功能锻炼

清创时，摘除碎骨片过多

牵引力过大，造成断端分离

固定不确实

治疗方法的影响

反复多次的手法复位

切开复位时，软组织和骨膜剥离过多

骨折的临床愈合标准临床愈合时间为最后一次复位之日至观察达到临床愈合之日所需的时间。此时可拆除外固定，进行功能锻炼。其标准是：①局部无压痛和纵向叩击痛。②局部无异常活动。③X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过。④解除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续1分钟；如为下肢能不扶拐平地行走持续3分钟，并不少于30步。

⑤追踪观察2周骨折处不变形。骨折的延迟愈合：骨折超过一般愈合所需时间尚未愈合为延迟愈合。X线片:显示骨折端骨痂少，轻度脱钙，骨折线仍明显，但无骨硬化现象。原因:除全身情况外，多因骨折复位后固定不确实，骨折端存在剪力和旋转力，或牵引过度断端分离所致。应针对原因，适当处理，仍可达到骨折愈合。骨折不愈合骨折超过一般愈合所需时间尚未愈合，且再度延长治疗时间，仍不能达到骨性愈合。X线片:显示骨痂少，骨断端萎缩光滑，骨髓腔已被致密硬化的骨质封闭，临床上骨折处有假关节活动，称为骨折不愈合。原因:骨折端间有软组织嵌夹；开放性骨折清创时，去除骨片较多，造成骨缺损；多次手术对血液供应破坏等因素造成。此时必须手术切除硬化骨，打通髓腔。植骨内固定及外固定，才可望愈合。骨折畸形愈合即骨折非功能位愈合，存在成角、旋转或重叠畸形。原因:可能由于骨折复位不佳，固定不牢固或过早地拆除固定，受肌肉牵拉、肢体重量和不恰当负重的影响所致。如畸形明显，影响功能，则需矫正。手术或手法(愈合在2—3个月内，骨痂尚不坚固)重新复位和固定。骨折

概述骨折治疗原则复位

固定功能锻炼

骨折段恢复解剖关系维持复位后位置促进骨折愈合恢复肢体功能骨折的复位复位标准：1解剖复位对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好2功能复位

（1）经复位后，两骨折段虽未恢复到正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。骨折的复位

（2）标准：

旋转移位、分离移位必须完全矫正。

缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm，儿童若无骨垢损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。

成角移位：

下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，成人‹10°，儿童‹15°，日后可在骨痂改造期内自行矫正。

向侧方成角移位，必须完全复位。

肱骨干稍有畸形，对功能影响不大；

前臂双骨折则要求对位、对线均好。

长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3左右，干骺端骨折至少应对位3/4左右。复位方法

：1手法复位

反折回旋端提捺正分骨扳正等手法2切开复位

优点：能达解剖复位

有效的内固定，可使病人提前下床活动，减少肌萎缩和关节僵硬。

方便护理，减少并发症。

缺点：分离软组织和骨膜，减少骨折部位的血液供应。

增加局部软组织损伤的程度，降低局部抵抗力。

切开复位后所用的内固定器材如选择不当，术中可能发生困难或影响固定效果。

骨折的固定1外固定：小夹板固定石膏绷带固定外展架固定持续牵引：皮肤牵引骨牵引外固定器2内固定：

指征：①骨折端间有肌肉、骨膜或肌腱等软组织嵌入。②关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者。③手法复位与外固定未能达到功能复位的标准。④并发主要的血管损伤。⑤多处骨折为了便于护理及治疗，防止并发生症。⑥局部血运不佳，如股骨颈骨折。⑦陈旧性骨折，骨折已畸形愈合。功能锻炼1．骨折早期伤后1～2周内，患肢局部肿胀、疼痛、且容易再发生移位，此期功能锻炼的主要形式是使患肢肌肉做舒缩活动。2．骨折中期两周以后患肢肿胀消退，局部疼痛逐渐消失，骨折端已纤维连接，骨折部日趋稳定。逐步活动上、下关节，动作应缓慢，活动范围应由小到大。3．骨折后期骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形成是加强患肢关节的主动活动锻炼，使各关节能迅速恢复正常活动范围。骨折

下肢骨折胫腓骨骨干骨折

①胫骨中上段横切面是三棱形，下1／3是四方形，形态移行部位易发生骨折。②胫骨前内面位于皮下，骨折易穿破皮肤，形成开放骨折。③胫骨上、下端的关节面是平行的，骨折后若对位对线不良使关节面失去平行，易发生创伤性关节炎。④胫骨营养血管由中上1／3处进入骨内向下行，中下1／3骨折时，伤及营养血管，使下l／3胫骨段血供显著减少，此段几乎无肌肉附着，易发生延迟愈合或不愈合。⑤胫后动脉穿过比目鱼肌处血管固定，胫骨上1／3骨折时可伤及。⑥胫骨骨折后髓腔出血，或损伤肌肉出血，或外包扎过紧，可引起骨筋膜室综合征。⑦腓总神经绕行腓骨颈外前侧，腓骨颈有移位的骨折可伤及此神经。胫、腓骨骨折特点（一）常为开放性，合并感染（二）胫骨下1/3骨折：骨折延迟/不连接（三）腓骨：骨折较少，较易愈合。致伤原因及骨折类型约占四肢骨折10-15%直接暴力：横断或粉碎型，胫腓骨多在同一平面骨折间接暴力：骨折线为长斜或螺旋临床表现与诊断局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著X线检查可确定骨折的类型和移位情况应当注意血管神经损伤胫骨上1/3骨折筋膜间隙综合征治疗

目的：恢复小腿的长度、对线和负重功能闭合性骨折：（一）手法复位和外固定（二）骨牵引广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。骨外穿针固定法不稳定的胫腓骨干双骨折的手术指征：①手法复位失败；②严重粉碎性骨折或双段骨折；③污染不重的开放骨折。污染重的采用外固定器治疗。骨折

上肢骨折桡骨下端骨折

桡骨下端骨折极为常见，

约占平时骨折1／10。多发生老年妇女、儿童及青年。骨折发生在桡骨下端关节面3cm范围内，多为闭合骨折。此处为密质骨和松质骨交界处，解剖薄弱，易发生骨折。一、骨折原因及类型(一)伸直型骨折（Colles骨折）最常见，多为间接暴力致伤。跌倒时腕背伸掌心触地，前臂旋前肘屈曲。骨折线多为横形。儿童可为骨骺分离，老年常为粉碎骨折。骨折远段向背侧、桡侧移位，近段向掌侧移位。（二）屈曲型骨折（Smith骨折）较少见。骨折发生原因与伸直型相反，故又称“反科雷氏”骨折。跌倒时腕掌屈，手背触地发生桡骨下端