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附件1-6XX省职业健康检查机构备案回执编号：（）云卫职检备字（20）第（）号机构名称：法定代表人：医疗机构执业许可证/放射诊疗许可证号：地址：备案的职业健康检查类别及项目：是否开展外出职业健康检查及其区域：XX省卫生健康委员会（公章）年月日附件7XX省职业健康检查机构备案变更申请表机构名称（公章）：填表日期：年月日XX省卫生健康委员会制职业健康检查机构备案变更申请表机构名称机构地址联系人联系电话邮政编码通讯地址法定代表人职务/职称执业情况是否继续开展职业健康检查工作是（）否（）变更日期年月日变更事项项目变更前变更后机构名称机构地址检查类别1.接触粉尘类（）2.接触化学因素类（）3.接触物理因素类（）4.接触生物因素类（）5.接触放射因素类（）6.其他类（）1.接触粉尘类（）2.接触化学因素类（）3.接触物理因素类（）4.接触生物因素类（）5.接触放射因素类（）6.其他类（）检查项目详细说明。其他事项所附资料机构名称、机构地址变更的，请提供《医疗机构执业许可证》及副本复印件；增加职业健康检查类别和检查项目的，请详细说明具备开展职业健康检查工作所需的工作场所、专业技术人员和仪器设备等条件。本单位保证上述资料属实。备案单位法定代表人：备案单位：（签章）（公章）年月日附件8XX省职业健康检查机构开展外出职业健康检查项目备案申请表机构名称申请项目□1.接触粉尘类□2.接触化学因素类□3.接触物理因素类□4.接触生物因素类□5.接触放射因素类□6.其他类（特殊作业等）外出职业健康检查设备（仪器、车辆）等情况设备（仪器）配置情况外出体检携带设备（仪器）名称：车辆配置情况车牌号码：□配备车载DR□医学影像检查满足放射防护管理要求□配备移动隔声室、纯音电测听仪□其他__________________________质量控制情况信息化体检系统情况□具有局域网体检信息系统□其他__________________________本单位保证上述资料的

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