快速康复外科-ERAS

快速康复外科-ERAS单击此处添加副标题丹麦HKehlet教授

于1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.ERAS是本世纪外科领域的新理念最早提出这个理念的是丹麦外科医生Kehlet，把它称为“快通道外科”:FastTrackSurgery（FTS）2005年欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制订了《Enhanced

Recovery

After

Surgery》（ERAS）：《术后加强康复程序》共识快速康复的概念4快速康复是指围手术期实施一系列有循证医学证据措施的组合而产生的协同结果：减少手术应激及并发症减少生理及心理创伤和应激加速病人术后的康复促进病人早日出院减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激更全面地重视微创理念快速康复外科的组成内容优化输液维持正常体温局部麻醉短效阿片类药物最小化侵入性手术氧疗预防性抗生素治疗血栓预防麻醉方法、肺、循环管理、血液、脑、感染等患者信息咨询优化器官功能戒烟和戒酒无肠道准备碳水化合物负荷心理、胃肠道、血液、脑、感染多模式，减少阿片类药物镇痛预防恶心和呕吐预防肠梗阻早期肠内营养早期代谢早期拔出引流管、导尿管和导管出院标准镇痛、肺、胃肠、血液、肾、感染等术前术中术后ERAS一个崭新的概念缩短住院时间降低患者并发症发作风险降低患者再入院风险降低患者死亡率快速康复外科需要多学科协作快速康复外科不仅包括外科医生、麻醉医师、外科病房、康复科护士、手术室护士、营养师和物理治疗师，也包括病人及家属的积极参与麻醉医师外科医生康复室护士物理治疗师手术室护士营养师多学科协作病人及家属ERAS一个崭新的概念外科医师各科护士医院管理者麻醉医师患者社区全科医师ERAS体现团队精神促进外科手术后快速康复的要素病人的教育优化麻醉方法减少手术应激控制恶心呕吐及肠麻痹术后充分地止痛治疗合理地使用鼻胃管、引流管及导尿管护理、营养及下床活动出院计划及标准国内快速康复外科处于迅速发展阶段我国有关ERAS理念的报道和应用多在近5年，主要集中在腹部外科手术，包括结直肠、小肠、胃癌、腹股沟疝等，发展较为迅速但仍然集中在少数医院，并且处于初期经验积累阶段，术后住院时间往往在5-7d左右，与欧美国家3-5d出院的差距仍然较大麻醉医师在快速康复中扮演着重要角色麻醉医师了解手术应激反应的机制和如何减弱这些反应以防止副反应(如，氧消耗量增加、心脏负担增加、胃肠蠕动减少、疼痛)这意味着麻醉医师必须参与快速康复策略的各个方面，从多模式镇痛到围手术期医疗管理，以保证体内平衡和器官功能障碍最小化，从而促进器官功能快速恢复，减少副作用等。麻醉医师作为围手术期的关键医生，其决定对手术医疗团队成功实现快速康复外科计划至关重要麻醉医师的作用贯穿整个快速康复过程中除选择的麻醉技术和麻醉药物以及输液管理方案外，麻醉师还参与术前评估、修订禁食规则、使用预防药物、选择围手术期护理等。术前评估减少焦虑和焦虑性并发症优化已存在的器官异常提高围手术期血液动力学稳定性，减少术后疼痛修订禁食规则选择麻醉药物和技术选择围手术期护理选择术前用药使用预防药物给予辅助药物保持术中和术后主要器官系统功能减少副反应(如疼痛、恶心和呕吐、眩晕)ERAS是围手术期一系列措施的综合应用·术前评估和优化·贫血评估与治疗

·预防性抗生素·术前疼痛评估·凝血功能优化·术前宣教·麻醉前用药·麻醉前禁食禁饮时间·麻醉方式·麻醉监测·液体管理·术中保温·血糖控制·术后评估优化·疼痛管理·并发症预防：术后恶心呕吐和肠麻痹的预防术前评估优化与宣教术前准备术中措施术后管理1ERAS与术前评估及准备术前宣教A术前戒烟、戒酒

B术前访视与评估C术前营养支持治疗

D术前肠道准备E术前禁饮禁食F术前麻醉用药

G术前部分精品一术前宣教

针对不同病人，采用卡片、多媒体、展板等形式重点介绍麻醉、手术、术后处理等围手术期诊疗过程，缓解其焦虑、恐惧及紧张情绪，使病人知晓自己在此计划中所发挥的重要作用，获得病人及其家属的理解、配合，包括术后早期进食、早期下床活动等。

二术前戒烟、戒酒吸烟与术后并发症发生率和病死率的增加具有相关性，一项调查分析发现，戒烟至少2周方可减少术后并发症的发生。戒酒2周即可明显改善血小板功能，缩短出血时间，一般推荐术前戒酒4周。三术前访视与评估术前将病人调整至最佳状态，以降低围手术期严重并发症的发生率；麻醉科医生应仔细询问病人病史，进行（ASA）分级、气道及脊柱解剖的基本评估。以改良心脏风险指数（RCRI）评价围手术期严重心脏并发症的风险，采用代谢当量（MET）评级可预测术后心血管事件发生率，当代谢当量<4MET时提示心功能差，术后心血管事件发生率高。术前麻醉用药术前不应常规给予长效镇静和阿片类药物，老年病人术前应慎用抗胆碱药物及苯二氮卓类药物，以降低术后谵妄的风险。四五术前营养支持治疗术前应采用营养风险评分2002（NRS2002）进行全面的营养风险评估。当合并下述任一情况时应视为存在严重营养风险：6个月内体重下降＞10%；疼痛数字评分（NRS）评分＞5分；BMI＜18.5；血清白蛋白＜30g/L，对该类病人应进行支持治疗，首选肠内营养。当口服不能满足营养需要或合并十二指肠梗阻时可行静脉营养支持治疗。1、营养状态良好的病人，RCT研究结果显示术前营养支持治疗并不能使病人获益，术前营养支持治疗时间一般为7~10d。2、严重营养风险病人可能需要更长时间的营养支持，以改善病人营养状况，降低术后并发症发生率。

六术前肠道准备

术前机械性肠道准备对于病人是应激因素，特别是老年病人，可致脱水及电解质失衡。不推荐对包括结直肠手术在内的腹部手术病人常规进行机械性肠道准备。术前机械性肠道准备仅适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。针对左半结肠及直肠手术，根据情况可选择性进行短程的肠道准备。术前禁食禁饮

禁饮时间延后至术前2h，之前可口服清饮料，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡（不含奶），不包括含酒精类饮品.禁食时间延后至术前6h，之前可进食淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当），但油炸、脂肪及肉类食物则需要更长的禁食时间。术前推荐口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前10h予病人饮用碳水化合物（多糖，如麦芽糖糊精）饮品800mL，术前2h饮用≤400mL。

七ERAS术前评估及准备常规检查及针对性的心脏、肺部以及凝血功能方面的进一步检查术前检查根据检查结果及患者术前状态，调整术前用药，降压药、降糖药物、抗凝药物等使用优化术前用药戒烟、戒酒、减肥、锻炼等，通过良好的医患沟通减轻患者的恐惧心理，减低焦虑情绪，缩短住院时间调整最佳健康状态ERAS术前评估及准备禁食与营养支持术前6h禁食固体饮食术前2h禁食清流质。无糖尿病史可推荐术前2h饮用5ml/kg碳水化合物的饮料术前12小时，应避免使用长效镇静药物，妨碍患者早期进食和活动麻醉诱导前2h进食高碳水化合物推荐无胃肠动力障碍患者饮清液(含碳水化合物，不超过400ml)至术前2-3h，仍推荐术前6h起禁食固体食物进食高碳水化合物的作用减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉减弱术后胰岛素抵抗减少术后氮和蛋白质损失维持肌力加速患者康复术前优化与准备贫血情况当Hb≤70g/L时输注红细胞预防术后感染推荐术前切皮30min前输注正确剂量的适宜抗生素术前疼痛评估非阿片类镇痛药、神经阻滞凝血功能通过血浆制品、维生素K、人重组凝血因子Ⅶa预防围术期急性出血术前优化术前准备α2受体激动剂可减少阿片类药物应用β受体阻滞剂可减少术后并发症的发生，加速患者康复可快速通透血脑屏障的NSAIDs抑制外周和中枢痛觉敏化麻醉前2h推荐所有非糖尿病患者术前均应进食碳水化合物，仍推荐术前6h起禁食固体食物预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复什么是“预防镇痛”为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素（依诺肝素20mg），并在住院期间持续使用。2术中与麻醉方式的选择预防性抗生素的应用A全身麻醉方法的选择

B麻醉深度的监测C气道管理及肺保护性通气策略D术中体温管理E手术方式与手术质量F术中输液与循环系统管理

G术中部分鼻胃管留置腹腔引流导尿管留置G一预防性抗生素的使用预防性应用抗生素有助于降低择期腹部手术术后感染的发生率。使用原则（:1）预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌。（2）应在切开皮肤前30min至1h输注完毕。（3）单一剂量与多剂量方案具有同样的效果，如果手术时间>3h或术中出血量>1000mL，可在术中重复使用1次。二全身麻醉方法的选择选择全身麻醉或联合硬膜外阻滞，以满足外科手术的需求并拮抗创伤所致的应激反应。因此，短效镇静、短效阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首选，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松药可考虑罗库溴胺、顺式阿曲库铵等。肌松监测有助于精确的肌松管理。

开放手术基于其创伤强度，全麻联合中胸段硬膜外阻滞技术及术后病人自控硬膜外镇痛可提供与创伤强度相匹配的抗应激效应，同时有助于术后疼痛控制及肠功能恢复。最新证据表明，全麻复合连续输注右美托咪定===全麻复合中胸段硬膜外阻滞具有同等的抗应激效果，可作为替代使用。

腹腔镜手术基于其微创特征，全静脉麻醉可满足外科的创伤应激。因右美托咪定还具有抗炎、免疫保护以及改善肠道微循环等效应，对于创伤大、手术时间长以及经历缺血-再灌注损伤的腹腔手术，可复合连续输注右美托咪定。麻醉深度监测以脑电双频指数（BIS40~60）指导麻醉深度维持，避免麻醉过深或麻醉过浅导致的术中知晓；对于老年病人，麻醉深度应维持在较高一侧，麻醉过深可致术后谵妄及潜在的远期认知功能损害。三四气道管理及肺保护性通气策略

1、

采用低潮气量（6~8mL/kg），PEEP5~8cmH2O，吸入气中的氧浓度分数（FiO2）<60%，吸呼比为1:2.0~2.5，其中COPD病人可以调整吸呼比为1∶3~4。

2、间断性肺复张性通气为防止肺不张的有效方法，应该至少在手术结束、拔管前实施1次。

3、

术中调整通气频率维持（PaCO2）在35~45mmHg。腹腔镜手术时，测定动脉血气>呼吸末CO2五术中体温管理腹部复杂手术中避免低体温可以降低伤口感染、心脏并发症的发生率，降低出血和输血需求，提高免疫功能，缩短麻醉后苏醒时间。术中应常规监测病人体温直至术后，可以借助加温床垫、加压空气加热（暖风机）或循环水服加温系统、输血输液加温装置等，维持病人中心体温不低于36℃。手术方式与手术质量

创伤是病人最为重要的应激因素，而术后并发症直接影响到术后康复的进程，提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术，术者尤应注意保障手术质量并通过减少术中出血、缩短手术时间、避免术后并发症等环节促进术后康复。六术中输液及循环系统管理提倡以目标导向液体治疗的理念及措施指导液体治疗。ERAS液体管理目标为尽量减少机体体液量的改变。推荐适当使用α肾上腺素能受体激动剂，维持术中血压不低于术前基线血压20%。对于无肾功能损害的病人，术中可以考虑给予胶体溶液。腹部手术给予羟乙基淀粉130/0.4溶液，在维持围手术期体液零平衡、降低吻合口漏风险方面可能具有潜在优势鼻胃管留置择期腹部手术不推荐常规放置鼻胃管减压，如果在气管插管时有气体进入胃中，术中可留置鼻胃管以排出气体，但麻醉清醒前拔除。腹腔引流不推荐对腹部择期手术常规放置腹腔引流管。对于存在吻合口漏的危险因素如血运、张力、感染、吻合不满意等情形时，建议留置腹腔引流管。导尿管的留置一般24h后应拔除导尿管。行经腹低位直肠前切除术的病人可留置导尿管2d左右或行耻骨上膀胱穿刺引流。八七术中麻醉管理——麻醉方法的选择应用硬膜外麻醉，区域阻滞麻醉，甚至是全麻加硬膜外／区域麻醉，术后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻断应激信号的传导，有效地减少应激胸段硬膜外阻滞可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血腹部术后硬膜外镇痛可改善肠道血流，有利于肠蠕动恢复和肠功能恢复术后下肢硬膜外镇痛，能减少深静脉血栓的形成ERAS麻醉方式的选择联合麻醉1423全身麻醉的为基础基础短效诱导药物、短效阿片类药物、短效肌松药物及吸入麻醉药物的使用。药物辅助以各种局部麻醉及区域麻醉扩展减少全麻药物用量，减轻手术应激，利于呼吸循环稳定，保护免疫功能，促进肠功能恢复优势ERAS术中液体治疗治疗方案ERAS管理强调目标导向液体治疗方案终点液体管理以生理指标为终点原则手术中晶体、胶体的输注应当在血流动力学监测下以最佳心输出量为原则。要点保证容量的情况下利用升压药维持平均动脉压，保证腹腔脏器血供术中麻醉管理——液体管理补液量确定补液过少补液过多低血容量导致重要脏器低灌注，引起并发症肠道水肿、增加肺间质体液量，导致并发症每搏变异量（SVV）动脉脉压变异度（PPV）目标导向容量治疗液体选择A晶体液与胶体液B平衡液与生理盐水没有临床研究证据表明使用人工胶体在临床转归方面优于晶体液与平衡晶体液相比，输注过量0.9%盐水会导致肾水肿，降低肾动脉血流速、减少肾皮质组织血流灌注，增加术后并发症发生率ERAS术中液体治疗平均动脉压每搏输出量通过液体治疗达到每搏输出量最优化通过血管紧张素治疗维持目标平均动脉压心脏指数通过强心治疗维持目标心脏指数≥2.5L/(min·m2)EＲAS方案中，中心静脉压对液体反应性的指导意义有限，除非需要中心静脉通路使用药物，否则不建议放置中心静脉导管EＲAS血流动力学管理3个目标ERAS与体温监控围手术期患者的体温应不低于36.0℃ERAS体温监控围术期体温的影响预防措施低温危害术前等候区使用热风毯保暖手术室温度控制术中应用加温装置，预热输液，预热冲洗液增加切口感染率围术期心律失常。凝血功能障碍及出血心肌缺血注意预防术中低体温的发生3ERAS与术后管理术后疼痛管理A术后恶心、呕吐的预防与治疗B术后饮食C出院基本标准D随访及结果评估E术后部分ERAS镇痛的选择多模式镇痛预防性镇痛为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛伤口浸润渗透超声引导神经阻滞术前超前非甾体抗炎药镇痛静脉PCI硬膜外镇痛一术后疼痛管理推荐采用多模式镇痛（MMA）方案，目标是：（1）有效的运动痛控制［视觉模拟评分法（VAS）≤3分］。（2）较低的镇痛相关不良反应发生率。（3）加速病人术后早期的肠功能恢复，确保术后早期经口摄食及早期下地活动。在控制切口疼痛方面，对于开放手术，推荐连续中胸段硬膜外病人自控镇痛（PCEA）联合非甾体类消炎药（NSAIDs）。NSAIDs可使用至出院前，但应根据病人年龄、术前并存疾病（消化道疾病、心血管疾病等）、手术类型、术前肾功能等状况评价潜在吻合口漏、急性肾损伤等风险。实施PCEA具有发生低血压、硬膜外血肿、尿潴留等并发症风险，应密切监测并加以预防。局麻药伤口浸润或连续浸润镇痛、腹横筋膜阻滞镇痛（TAP）复合低剂量阿片类药物的病人自控静脉镇痛+NSAIDs，可以作为PCEA的替代方案。局麻药物可选用罗哌卡因、利多卡因和布比卡因等。对于腹腔镜手术，推荐局麻药伤口浸润镇痛联合低剂量阿片类药PCA+NSAIDs方案。以激动μ受体为主的阿片类药物可致肠麻痹，而以激动κ受体为主的阿片类药物引起肠麻痹及术后恶心、呕吐相对较少，同时可有效减轻手术导致的内脏痛。对于肠功能不全的病人，需优化阿片类药物的选择，以确保有效镇痛，并促进术后肠功能的快速康复、早期经口进食和下地活动。ERAS恶心呕吐的防治使用5一经色胺受体拮抗剂、地塞米松等有效，而胃复安常无效持续硬膜外止痛可以帮助控制肠麻痹多途径控制比单一使用止吐药更有效去除或减少阿片类药物的使用使用作用于外周的阿片类受体拮抗剂术后康复——并发症预防术后并发症的预防是EARS的重要组成部分。术后恶心呕吐（PONV）应用局麻，避免全麻避免吸入麻醉药静脉麻醉药首选丙泊酚适当水化尽量限制使用阿片类药物术后肠麻痹减少阿片类药物用量实施微创手术术后使用选择性外周阿片类受体拮抗剂不插鼻饲管咀嚼口香糖早期进食和下床活动常见并发症推荐策略PONV是患者不满意和延迟出院的首要原因，PONV的发生率约为25%-35%术后肠麻痹可延迟患者经口进食时间，导致患者不适，延长进院时间危害二术后恶心、呕吐的预防与治疗术后恶心、呕吐（PONV）的风险因素包括年龄（<50岁）、女性、非吸烟者、晕动病或PONV病史以及术后给予阿片类药物。提倡使用两种止吐药以减少PONV。5-HT3受体拮抗剂为一线用药，可以复合小剂量地塞米松（4~8mg）；二线用药包括抗组胺药、丁酰苯和吩噻嗪类药物等，也可依据病人的高危因素使用其他措施降低PONV的风险，包括使用丙泊酚麻醉诱导和维持、避免使用挥发性麻醉药、术中术后阿片类药物用量最小化及避免液体过负荷等。术后饮食有研究显示，择期腹部手术术后尽早恢复经口进食、饮水及早期口服辅助营养可促进肠道运动功能恢复，有助于维护肠黏膜功能，防止菌群失调和异位，还可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间。一旦病人恢复通气可由流质饮食转为半流饮食，摄入量根据胃肠耐受量逐渐增加。当经口能量摄入少于正常量的60%时，应鼓励添加口服肠内营养辅助制剂，出院后可继续口服辅助营养物。三快速康复外科理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动2小时之后每天下床活动6小时术后长期卧床的危害严重胰岛素抵抗

↑肌肉萎缩

↑肌肉强度

↓肺功能

↓组织氧合

↓血栓栓塞

↑鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是——有效控制患者的疼痛随访及结果评估应加强病人出院后的随访，建立明确的再入院的“绿色通道”。在病人出院后24~48h内应常规进行电话随访及指导；术后7~10d应至门诊进行回访，进行伤口拆线、告知病理学检查结果、讨论进一步的抗肿瘤治疗等。一般而言，ERAS的临床随访至少应持续到术后30d。五出院基本标准应制定以保障病人安全为基础的、可量化的、具有可操作性的出院标准，如恢复半流质饮食或口服辅助营养制剂；无须静脉输液治疗；口服镇痛药物可良好止痛；伤口愈合佳，无感染迹象；器官功能状态良好，可自由活动；病人同意出院。四4ERAS在我们科室的应用ERAS在我们科室的应用超声引导下坐骨神经阻滞超声引导下的臂丛神经阻滞麻醉ERAS在我们科室的应用超声引导下腹横筋膜阻滞超声引导下的股神经阻滞ERAS在我们科室的应用可视气管插管超声引导下疼痛治疗1ERAS的理论基础是（

）A.伦理医学B.临床医学C.循证医学D.分子生物学F.医学统计学C2ERAS的核心理念（

）A.减少创伤及应激B.合理充分的镇痛药物C.手术切口最小化D.防止低体温A3丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授（

）年提出加速康复外科理念。A、1995B、1996C、1997D、1998C4ERAS对术前禁食要求中，术前（

）小时禁饮透明液体。A、1B、2C、3D、4B5ERAS对术前禁食要求中，术前（

）小时禁食固体食物。A、2B、4C、6D、8C6戒酒（

）周即可明显改善血小板功能，缩短出血时间，一般推荐术前戒酒（

）周。A.1、2B.2、4C.3、4D.4、5E.4、6C247术前营养支持治疗时间一般为（

）A.3~4dB.4~5dC.5~7dD.7~10dE.6~7dD8术中患者中心体温应维持在()A、小于35.0摄氏度B、35.5-36摄氏度C、大于36.0摄氏度D、大于370.摄氏度C9预防性抗生素的使用可在术中重复使用(）次A.1B.2C.3D.4E.5A10提倡以（

）的理念及措施指导液体治疗。A.生理导向液体治疗B.目标导向液体治疗C.循环目标液体治疗D.机能需求液体治疗E.手术需求液体治疗B11（

）是病人最为重要的应激因素A.创伤B.手术C.切口D.创面E.出血A12一般手术（

）后应拔除导尿管。A.12hB.24hC.36hD.