医院科室院感自查报告范文七篇

医院科室院感自查报告范文七篇

报告是一种公文格式，专指陈述调查本身或由调查得出的结论，反映工作中的基本状况、取得的阅历教训、存在的问题以及今后工作设想等，使用范围很广，报告的风格与结构因各个机构的惯例而有所不同。以下是我整理的医院科室院感自查报告范文七篇，仅供参考，大家一起来看看吧。

医院科室院感自查报告1

20xx年医院感染管理工作能顺当开展，不断完善规章制度、细化管理措施，加大监督检查力度，全年无院感暴发大事发生。现将本年度医院感染管理工作总结如下：

一、重新修订医院感染管理规章制度

依据国家卫计委不断更新和下发的医院感染管理规范，我院依据实际状况重新修订了《医院感染管理规章制度》。依据重新修订的制度每月进行严格的督导检查。

二、全面综合性监测完成状况

1、感染病例监测状况

截止10月末监测出院病例933例，归档病例掩盖率100%，医院感染病例0例，医院感染率为0，漏报率为0。

2、现患率调查状况

我院8月4日进行了院感横断面的调查，总人数46人，医院感染病例0例，院感现患率为0。我院20xx年的院感横断面调查工作进入内蒙古自治区横断面调查名录中，并获得荣誉证书。

三、目标性监测完成状况

1、Ⅰ类手术部位感染监测

全年监测Ⅰ类手术病例共115例，Ⅰ类手术切口感染率为0，抗菌素使用符合要求。

2、多重耐药菌监测

住院患者总数900人次，使用抗菌药物前检验标本送检病例16例，住院患者中使用抗菌药物例数404例，住院患者抗菌药物使用率44.89%；接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本送检率3.96%；病原体检出菌株总数10例，多重耐药菌检出菌株2例，多重耐药菌感染发觉率0.22%；多重耐药菌感染检出率20%、监测结果显示我院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本送检率太低，低于30%的目标。

3、三管相关感染监测

本年度留置导尿管总天数0天，导尿管相关泌尿系感染发病率0；患者使用血管内导管留置总天数132天，血管内导管相关血流感染发病率0；患者使用呼吸机总天数0天，呼吸机相关肺炎发病率0、

四、环境卫生学及消毒灭菌效果监测状况

本年度院感管理办公室加强院感采样监测，每季度对手术室、腔镜室、口腔科、血透室、生物平安柜、各病区的治疗室、处置室等高危急区的环境及医务人员手卫生进行监测。共采样147份，其中空气采样培育34份，物体表面采样培育30份，医护人员手采样培育29份，消毒液采样培育41份，消毒灭菌物品采样培育25份，合格率100%。

五、手卫生监测状况

本年度受调查的医务人员实际实施手卫生次数225人次，同期调查中应实施手卫生次数476人次，洗手正确次数444人次，医务人员手卫生依从率47.26%，低于80%；洗手正确率93.27%，低于95%。

六、医务人员职业暴露监测状况

加强了员工职业暴露的管理，检验室，血透室、手术室，消毒供应室等重点科室的人员每年进行一次感染四项检查，并指导重点科室进行职业暴露演练，强化了员工职业暴露的防护及处置力量，全年发生职业暴露1例，感染者是护士，感染源是乙肝，按职业暴露处理流程进行了正确处理，未发生不良后果。

七、强化了院感学问培训及考核

全年进行了各级各类人员医院感染学问集中培训9次，考核9次，合格率100%，深化科室进行有针对性的专科感染学问培训12次。

医院科室院感自查报告2

在院领导的正确领导和大力支持下，在院感委员会的指导下，全院医护人员乐观参加医院感染监控工作，各临床科室医师对全部住院患者进行医院感染前瞻性调查，发觉院内感染能准时、精确     报告，同时院感科也加强院感病例上报管理，消失医院感染病例时，加强监测与掌握，无院感流行大事发生。常规依托护理部进行消毒隔离质量督查、无菌技术督查并反馈，协同医务科、护理部，协作院领导做好医疗平安管理工作。每季度在院长的主持下召开一次院感委员会会议，发布一次院感简讯。

院感管理在20xx年度进行了以下工作：

一、依据院感平安生产要求细化院感质量管理措施

依据医院"平安生产'和"质量管理'的要求，完善了医院感染的质量掌握与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，依据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与掌握的各方面工作，仔细排查平安隐患，为保证院感平安，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特殊是手术室、消毒供应室、口腔科、胃镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作;又制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科常规进行督查和指导，防止院感在院内暴发。

二、依据传染病的管理要求加强传染病的院感防控

在手足口并甲型H1N1流感流行期间，进一步加强预检分诊台、儿科门诊、内科门诊、发热门(急)诊等重点场所的管理，仔细贯彻落实手足口并甲型H1N1流感医院感染掌握要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特殊是对全院医务人员以及工勤人员，加强了手足口并甲型H1N1流感等传染病的防治和自身防护学问的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，乐观协作有关部门，共同做好疫情防控工作。

三、依据院感管理要求，做好病例回顾性调查

20xx年全院共出院2873例病例，依据质量管理要求，院感科进行病例质量督查及回顾性的调查，归档病例掩盖率100%，结果表明：医院感染率1.2%，例次感染率1.3%。发生医院感染的科室依次为：内二科医院感染发生率为2.5%，骨伤科医院感染发生率为1.1%，外科医院感染发生率为0.3%，内一科医院感染发生率为0.3%。感染好发部位依次为：下呼吸道感染感染率0.30%;上呼吸道例次感染率0.30%;泌尿道例次感染率0.25%;胃肠道例次感染率0.25%;医院清洁手术切口感染率为0%。医院感染好发病种依次为：神经系统疾病类，例次感染率10.28%;内分泌类疾病类，例次感染率2.30%;循环类疾病，例次感染率0.98%，泌尿生殖系统类疾病，例次感染率1.39%，肌肉骨骼系统类疾病，例次感染率1.15%，。各危急因素调查发觉：糖尿病例次感染率2.91%，慢性病例次感染率1.35%，高龄例次感染率1.27%。

四、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测状况

为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，xx年度院感科加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、胃镜室、口腔科、供应室、细菌室等高危区的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。全年全院共采样358份，其中空气采样培育56份，物体表面采样培育41份，医护人员手采样培育41份，消毒液采样培育47份，消毒物品采样培育12份，无菌物品采样培育137份，高压消毒灭菌效果监测24份，合格率100%。本年度市疾控中心对我院进行采样监测23份，合格率100%。

对全院各临床科室、医技科室、门诊科室使用中的紫外线灯管强度进行了监测，共监测各种类型的紫外线灯管29根，发觉不合格准时更换，使其合格率达100%。

五、加强对抗生素使用的管理

根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理方法》等规定，为加强抗菌药物临床使用的管理，我院制定了抗菌药物临床应用分级、分线管理制度，各临床科室结合自身实际状况，制定详细落实措施。

医院感染管理科乐观参加临床合理使用抗菌药物的管理，制定了抗菌药物临床应用管理制度，加强抗菌药物应用的督查，并每月向全院通报结果。全院抗生素使用状况如下：全年全院共出院2873例病例，使用抗生素者931例，二联及以上使用者367例，菌检者236例，抗生素使用率32.4%，二联及以上使用率39.4，菌检率25.3%。并每季度将细菌病原学监测与细菌耐药监测状况分析汇总公布，为临床医生合理使用抗生素供应牢靠的`关心。

六、加强了医疗废物管理

院感科不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发觉问题准时整改并反馈并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

七、院感培训及考核

全年进行9次医院感染学问培训，参与人员包括全院医务人员及工勤人员，共246人次。培训内容为：院感基础学问培训，手足口病消毒隔离学问培训，工勤人员的职业防护及消毒隔离学问培训，甲型H1N1流感的院感掌握及消毒隔离学问培训，医务人员手卫生规范培训，新上岗的医护人员岗前培训等。对5位新上岗医护人员进行了培训考核，合格后上岗。

八、前瞻性调查及漏报率调查

依托全院医护人员，对全部住院病例进行了前瞻性调查，以便发觉发觉院感病例准时上报。院感科于第三季度对全院现病例进行了全面横断面调查，方法是：调查某一天8AM时全院总的全部在院病例(包括出院病例，不包括入院病例)，全院共住院病人64人，调查64人，接受调查率100%。其结果现患率为0，无院感漏报。上半年对3月份归档236份病例进行了漏报率调查，漏报率为0。

九、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理

为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，20xx年院感科对其使用进行常规督查及定期抽查。对消毒药械及一次性使用的无菌医疗用品的抽查是每季度一次，全年共抽查4次，方法是从临床各科室采样，到药械科索证。全年共索证45份，结果各证齐全，全部合格。

十、协作医院开拓新项目成立血液净化中心

我院申请开设血液净化中心后，在院部的领导下，在集团的大力支持下，在各部门的通力协作下，院感科也乐观参加了血液净化中心的筹建工作。依据《医院感染管理方法》及卫生部《血液透析室建设与管理指南》的要求，结合我院实际状况，查阅了相关规范，参观了几家血液净化中心，请教了有关血透专家，并在上级部门及专家组的详细指导下，院感科参加了血液透析室的布局流程、设施设备规划，人员配备、各种制度规范的建立，开诊前的院感监测、消毒药械及一次性物品的索证，医护人员的培训、考核等规范要求，使之符合卫生部的有关规要求。血透室于xx年x月x日通过卫生局专家组的评审验收，x月x日正式开诊。

医院科室院感自查报告3

遵照枣阳市卫生局医疗质量检查有关医院感染管理要求，现将我院医院管理工作总结汇报如下：

一、医院感染机构

1、院领导分工特地有一位副院长负责预防保健工作，领导挂帅，全院也完成了医院感染三级网：医院感染管理委员会，医院感染管理科，各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期召开会议，每周下科室进行检查督促医院感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。

2、医院感染管理科负责日常医院感染工作。

3、常常性到病案室查

就诊历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。

4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。

5、抓好宣扬教育、培训工作，对全院医务人员进行院内感染管理及传染病学问考核，成果达以上。

6、医院感染管理能做到标准化、规范化，发放了卫生部新制定编写的《医院感染管理汇编》给各科室，以供学习应用。

7、医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析，上半年医院感染率为"0'，传染病漏报率为"O'。

二、医院感染监测得到有效落实：

我院有完善的监测制度

1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。

2、对使用中的消毒剂(洒精、碘洒等)每月监测一次，含氯消毒剂每天监测。

3、对紫外线灯的强度每月监测一次。

4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月有生物指示菌监测。

5、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在本科室作初步浸泡处理，然后统一回收作严峻毁形及焚烧等一系列无害化处理。

6、药剂科对配制的大输液、消毒液也有严格的监测制度。

7、医院感染管理科对重点科室实行定期监测与不定期抽查相结合。

8、手术室、产房、供应室能严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。

9、全院各重点科室的细菌监测都能按疾病掌握中心要求基本达标。

三、抗菌素使用状况

上半年抗菌素使用率78．5％，各科室基本根据《抗生素使用管理方案》，合理使用抗生素。

四、存在问题：

1、消毒、灭菌观念有待加强。

2、有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。

3、供应室设备有待完善。

医院科室院感自查报告4

依据上级要求针对《医院感染管理专项规定的要求》有关内容、就我院1-10月感控工作进行了仔细的自查、现总结报告如下：

一、加强组织领导、进一步贯彻落实《医院感染管理方法》及有关医院感染管理的标准、规范。

我院成立了以副院长冯群英为组长的医院感染管理领导机构。完善了医院感染管理体系、制订了医院、科室二层院感监控人员的岗位职责、责任明确。院感科负责全院的感控工作、并准时对科室相关工作予以正确指导。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查、强调各科室感控小组的职责、加强对感控小组成员的培训、定期检查相关制度、规范的落实状况、使各科室对感控工作重要性的熟悉逐步增加。

二、依据医院感染管理要求、仔细开展自查自纠、医院感染监测得到有效落实、我院的监测制度有：

1、加强对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习、严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。

2、做到重点科室均安装有紫外线灯管。每天消毒、消毒时间、更换时间、每周95%酒精擦拭时间、每2个月测试紫外线灯管的照耀强度一次均有登记、保证消毒的有效性。

3、供应室；对灭菌的物品做到锅锅检测、并有记录。

4、加强消毒液管理监测、培训；加强戊二醛消毒液消毒的学问培训；一是对于使用中的戊二醛、每天监测、二是对于换药室消毒的浸泡的器械备有一个消毒、二个灭菌盘、分别有标有固定的消毒和灭菌时效。三是对使用中的84消毒液每天进行监测。四是对于全部监测的消毒液进行登记。

5、加强手术器械的清洗灭菌管理工作；全院全部可回用器械实行霉清洗剂浸泡和润滑剂浸泡、规范洗手、手术洗手用泡沫洗手、每一个治疗车和护士站备用泡沫洗手。护士每人配有速干。

6、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理、然后统一回收作无害化处理。

7、结合抗菌药物专项治理工作、及抗菌药物的使用管理、针对《进一步加强抗菌药物临床应用管理工作通知》（第42号）内容及要求、我院组织全院医务人员、请药剂学科带头人易湘富老师进行培训学习、对不合理的用药、不合理的处方予以警示、惩罚。

8、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全、包装及质量是否过关、把好关口、购进后对相关物品根据要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品使用到病人身上、保证医疗平安。

9、加强医院感染管理学问培训、提高医务人员院感意识、从而使临床医务人员自发参加到院感管理工作中。对临床医生、新进护士、不同层次护士进行培训、培训内容《重点科室医院感染与掌握》、《平安注射、手卫生》、《消毒液的配置与检测》使每个人了解自己必需把握的重点内容。

10、仔细落实《医疗废物管理条例》、明确卫生员人员职责、要求各科室严格根据医疗废物分类存放、严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点、无泄漏、流失等不良状况。

11、加强医务人员职业暴露的管理、强化医务人员职业暴露学问的培训、规范锐器的处置流程、要求每人把握锐器伤后的处理流程。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导、保证医务人员的平安。

三、存在的问题

1、部分医务人员医院感染意识仍有待加强、相关学问仍有所欠缺、手卫生执行力度需进一步提升、部分医务人员对职业暴露后的处理流程把握不够、消毒隔离措施方面有些细节仍需加强；

2、我院未能开展细菌生物监测等工作及院感病例或疑似病例的监管；要求20xx年对供应室、手术室、换药室、治疗室、化验室、手术包每月实行生物监测一次。

3、医疗垃圾存放地不规范。

4、重点部门的布局与流程不规范。

四、整改措施

1、按方案对医务人员进行院感学问的培训,熟识把握职业暴露后的处理流程、供应对手卫生的依从性。

2、派人到上级医院进修,争取把必要的未能开展的培育及监测开展起来、

3、改进重点部门的布局与流程；另外再修建医疗垃圾存放地。

4、稳定重点科室人员、加强其院感学问培训。

医院科室院感自查报告5

院感组依据医院部署要求，于6月17日6月20日就医院感染管理工作进行了全面细致的检查，现将检查状况及迎评以来的工作总结汇报如下：

一、迎评以来，院感主要工作有以下几方面

1、组织管理及制度建设方面。院领导分工，特地有一位副院长负责医院感染管理工作，领导挂帅，全院形成了医院感染三级网：医院感染管理委员会医院感染管理科各科室由科主任，护士长及有肯定工作阅历的医师，护士组成的医院感染管理小组。各科室主任、护士长对院感工作高度重视，选派院感质控专职人员参加科室质控管理组织学习评审条款，发动全员参加院感管理，营造了深厚的迎评氛围，使院感管理工作运转良好。

2、依据条款要求，各科室结合本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，建立了质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，ICU的相关记录规范、全面、细致。

3、感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件55件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理36项。修订完成医院感染管理制度41项、重点科室医院感染管理制度20项、各级各类人员、各部门职责15项、感染管理质量考核标准24项、感染管理操作规程15项、预防掌握措施8项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项、监测实施方案6个。

4、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了仔细的梳理，上报，发觉有关院感掌握项目中需改进的项目准时实行了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对ICU、口腔科门诊、门诊手术室、产房等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的卫生洗手液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题53项。

5、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、产房、感染性疾病科门诊、口腔科门诊、胃镜室、门诊手术室、检验科、外科大楼临床科室处置间的改建提出改建意见。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。

6、各科主任、护士长对院感掌握重视，落实对多重耐药菌的管理。

7、依据医院感染监测要求，开展了全院性监测，并相继在新生儿科、重症医学科、产一科、产二科、普外科开展了医院感染目标性监测，在微生物室开展了细菌耐药性监测，对医院感染发生起到了有效掌握作用。

8、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物回收登记本，配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间及记录方法。

9、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了演练，消毒供应中心、透析室、检验科、重症医学科等重点科室，依据科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急力量。

10、开展首次现患率调查。为提高全院医务人员的医院感染掌握意识，比较精确     地了解我院感染的发生状况，了解抗菌药物使用的状况及重要病原体的检出、分布状况，5月13日进行了现患率调查，调查结果显示与我院日常监测相像。

二、本次检查的内容

1、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素监测、多重耐药菌掌握、消毒隔离及医疗废物和污水处置等共计25个条款，其中3个核心条款，首次申报A款3个，B款11个，C款11个。

2、院感评审涉及的重点部门。对评审中涉及到的口腔科、手术室、产房、重症医学科、微生物试验室、消毒供应中心、新生儿病房、透析室，内镜室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊和传染科病房、设备科等14个重点科室和重点项目院感组进行了详查，对全院各临床科室进行了现场教导。

3、院感评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范，涉及的全体人员知晓的内容。对17人进行了提问，对22人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的掌握、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。

本次检查结束，感染办进行自评，申报的A款和B款需要连续完善，C款可以一次性达标。这也充分体现了我院领导对医院感染管理工作的高度重视和大力支持。

三、工作中的亮点

1、全院各科室重视医院感染的预防与掌握工作的贯彻落实，体现持续改进。

2、院领导重视建筑卫生学监管，在重点科室布局设计与流程改造中，要求院感部门对建筑流程提出感控方面的意见和建议，并进行监督。

3、重点科室主任护士长高度重视，对条款进行了充分解读及预备。

小儿二科的主任护士长，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到济宁第一人民医院、鱼台县医院等医院参观，结合外院阅历及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室。重症医学科主任护士长，挖掘资源，自己想方法添置了移动洗手设施。口腔科主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，自行联系到济宁附院学习参观，外地的先进管理阅历并与实际相结合，加强院感质控、职业防护工作的.落实。

消毒供应中心护士长在条件有限人员紧急的状况下，对全院重复使用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染供应了有利保障。微生物试验室的工作人员，严格执行《病原微生物试验室生物平安管理条例》，对多重耐药菌的危险值管理到位，报告反馈精确     准时。对全院环境卫生物学实施有效监测。

总务科依据评审条款，乐观查找医院感染管理隐患，对污水处理设施准时进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都掌握在标准范围。

4、医务人员医院感染掌握意识逐步提高

检查中发觉，医务人员的消毒隔离与无菌技术操作意识渐渐增加，职业防护制度得到落实，职业暴露报告和处置程序知晓率较高，特殊是对乙肝和艾滋病的职业暴露的处置措施基本人人把握，并都能够在暴露的第一时间预防用药。洗手液、快速手消毒剂及干手纸巾已广泛应用于临床。而非医院重点部门，医务人员渐渐熟悉到手卫生的重要意义，洗手和手消毒频率增加。

四、工作中的不足

1、个别科室领导对医院感染掌握重视程度不够、隐患依存，管理学问缺乏，对医院感染掌握工作的基本内容了解甚少，也缺少责任心，使得医院感染掌握管理滞后、不能体现持续改进；

2、部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关学问仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，部分医务人员消毒隔离措施方面有些细节仍需加强，无菌技术操作存在污染环节。

3、部分科室消毒硬件配备不全，如消毒供应中心清洗机不能满意临床所需，胃镜室无清洗槽，用后胃镜在盆内清洗，Ⅱ类环境中新生儿筛查、接种、采血室无消毒设施等。

4、硬件建设不符合要求，如病房化验室室内布局、流程欠合理，器械库一次性医疗用品存放与手术器械存放同一个区域，不符合要求。

5、医疗废物分类放置不清，院内地面随处可见扔下的棉签、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶内仍混放有医疗垃圾。

通过此次检查，发觉我院医院感染掌握工作管理成果与隐患并存，做好医院感染掌握，顺当通过"二甲复审'需要具备管理质量与管理水平的专业队伍。因此，院感专职人员亟需专业理论与基本技能方面的培训，同时也要加大对科室质控人员的培训与考核力度，以达到医院感染掌握队伍的整体水平的提高，确保医疗质量与医疗平安。

医院科室院感自查报告6

为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者平安，遵照郑州市卫生计委转发河南省卫生计生委印发河南省县级和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案的通知要求，现将我院感染管理工作总结汇报如下：

一、加强组织领导：

医院感染管理实行院长领导下，组建医院感染管理委员会，院感染管理小组，保证了医院感染管理工作的顺当开展。

二、进一步完善管理制度并贯彻落实：

制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染掌握制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员仔细学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实状况。一年来，医院未发生医院感染暴发流行大事。

三、加强对重点科室的院感管理工作：

医院特别重视重点科室的建设，对重点科室请专家规划设计，如供应室的建设，做到"三区'"三分开'"三通道'，高压蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。有效地掌握了医院感染的发生。

四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作：

严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采纳湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气。

五、有较完善的监测制度：

定期对各科室监测空气、物体表面、工作人员手各一次。对使用中的消毒剂（酒精、碘洒等）定期监测一次，含氯消毒剂每天监测。对紫外线灯的强度每月监测一次。医疗垃圾分类处理，一次性物品（注射器、输液器等）按要求统一收集集中处理。

六、一次性物品管理：

医院感染管理委员会对一次性医疗用品的选购、管理和使用后处理履行监督检查职责。一次性医疗用品使用后实行毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。

七、医疗废物管理：

医院感染管理科制定了医疗废物