急诊急救护理的现状及临床实践

急诊医学的现状与发展对策急诊医学科

姜芳1材料来源53家代表全国各地区医学院校附属医院、地市级医院和解放军医院。除4家医院外，均为三级甲等医院2调查形式采用问卷方式内容，涉及到医院规模急诊科状况、院前急救、仪器设备、组织结构形式、医教研工作、存在问题、对学会的期望、对急诊医学的展望等九个方面34个问题。3基本情况

医院规模：医院床位数平均895张，门诊量2168人，医院工作人员平均1556人。4急诊科情况

平均急诊量162人/日，年均6.4万人，内科3.92万人，外科1.4万人，抢救1556人/年。

577%急诊科为独立科室，急诊科工作人员：37%有固定医师，100%有固定护士，平均34.4人，23%有院前急救，64%有救护车，平均6辆。6仪器设备及结构：

100%有观察床及抢救室，96.2%有EICU，有手术室者仅占5.8%，31%有实验室，均有呼吸机、除颤仪、监护仪、洗胃机、吸痰器；42%有B超，23%有血气分析，19%有生化分析仪，9.6%有胃镜。

7组织结构模式：

将院前急救→急诊科→全院综合ICU合为一体者占70%，便于院前急救于院内急救的统一，利于急危重症患者一体化治疗与观察，节省人力物力，提高救治成功率，即生命绿色通道。

8急诊死亡前三位的疾病心脑血管疾病创伤呼吸系统疾病9科研重点：

危重病急救多发伤救治CPR急性中毒救治

MODS

休克10急诊医师培养要求专业化，采用分期办班或专修班形式，跨专业学科培养，医学院校建立急诊医学专业培养本科生、急诊专业硕士生、博士生、国外进修。

11急诊医学作为一个学科或专业已逐渐被承认，77%医院急诊科为独立科室，配有ICU、观察室、抢救室以及必要设备。卫生部明确规定急诊科作为一级临床科室，是医院的重要组成部分。

12急诊科的模式：1.依赖型：只有专职主任，个别固定医师和护士，工作主要依靠各专科医师完成。2.有固定的医师和护士，能完成大部分工作，还需各专科经常性的支援。3.自主型：急诊科有独立完成任务的能力，与各专科只是会诊和协作关系。13按照上述分类原则，53所医院仅有3个急诊科为自主型，其余多为支援型和依赖型。

14表明：

急诊医学在我国的发展还处于初级阶段，且发展很不平衡。急诊医务人员结构不够合理，设备配置不足，原因可能与地域环境、服务对象、经济条件、医学科技水平、医院领导重视有关。

15存在问题：

人员队伍不整齐，有固定医师仅20家医院院领导重视急诊科建设者占53%急诊科在医院中的地位和待遇与同科室相比较低占81%。16受暴力或暴力威胁者几乎占100%职称晋升困难90%以上与同级其它科室相比，急诊科医务人员面临着待遇差、工作强度大、易受暴力威胁和病人家属辱骂，而又晋升困难的问题17急诊科工作的特殊性：

1.病人病情危重、家属心情焦虑、医务人员编制有限或技术优劣不齐。2.不法之徒：醉酒者、吸毒者、打架斗殴者以及流氓地痞和犯罪分子。

18与传统科室相比：人员未专业化，专业未标准化，病种包罗万象，未形成自己救治范围，难以定向研究，以至专业论文撰写困难，而评审专家均为系统学科专家，很少涉猎急诊医学专业，因而专业不被评审专家理解而造成晋升困难。

19从调查得知：医院由于人力或物力原因或由于认识上的差异对急诊科不够重视，结果人员缺编，或抢救仪器设备不齐全，以较少的人力和物力来承担大量急诊病人救治工作，致使力不从心。20急诊科发展前景：

100%受调查者对急诊医学发展充满信心，是反映医院治疗水平和医德医风的窗口，有发展前景。21①要求服务质量高、好、快捷有效。②危重病、急性病要到急诊科就诊。③对慢性病急性发作需要急诊科医师综合救治。④交通事故伤和灾害发生频繁。⑤急诊的症状、鉴别诊断、救治。

22建议与对策

1.给与急诊科医务人员与其劳动付出相应的经济报酬。2.在职称晋升方面有相应的考评专家系统或晋升规定。3.成立法律救助中心或立法以保护急诊医学工作人员的正当权益。4.规定急诊科建制、编制、设备等。23急诊医学发展前景

1.队伍专业化2.装备现代化3.管理制度化4.技术标准化5.信息网络化6.急救普及化7.水平国际化

24姜芳急诊急救的临床应用25讨论问题1流程在急救护理工作中的作用2心肌梗死溶栓再通的判断指标3过敏性休克的临床表现26

1.专科护士（APN）的定义：是指在某一特定专科领域、具有熟练的护理技术和知识、良好的分析判断及处理各种复杂问题的能力，并完成专科护士所需要的教育课程，考试合格者被认定为专科护士2.专科护士的核心能力：A:直接提供临床护理的能力

B:领导与决策的能力

C:教育和指导的能力

D:科研能力3.我国为什么要发展护理专业化？272.1现在的护理是以“136工程”为契机，临床护士要有自己的专业、专长，业务不精技术不专是不能胜任现在护理工作的。2.2护理的专业化发展能够提高护理质量，顺应时代的发展，有利于加强护理队伍建设。护理专业化、护士专科化不但很有必要，而且是医疗卫生事业发展的必然趋势2.3传统的护理模式制约了专科护理的发展，导致学科建设的萎缩，使护理教育层次总体不高，优秀人才的匮乏。到2005年，卫生部颁发《中国护理事业发展规范纲要》，它的目标之一就是指出根据临床护理需要有计划地培养临床护理专业化人才，建立和发展专科化护理道路，分步骤在重点临床护理领域（重症监护、急诊急救、器官移植、手术室等）先行开展专科护士培训。主题：夯实基础护理提供满意服务目标：达到患者、社会政府和护士的四满意工作任务：启动一批试点发现一批典型总结一套方法树立一批标兵28急救护理的理念为了在急救护理中充分体现整体护理，将具有综合的、动态的、具有决策和反馈功能的护理程序应用于急救护理流程中，使急救护理工作更加合理化、科学化急诊是医院的前哨，是急诊病人来院接触的第一部门，意外事故、突发事件、危重病人的抢救等使急救医务人员工作任务重，加上病人未知因素多，一时不易对病人做出准确的判断及病人对医院较高的期望等原因是容易引发纠纷的场所。医务人员应该以预防为主，化被动为主动，制定相应的防范措施确保医疗安全291.突出急诊、急救的特点，开通绿色通道，采用专用标示，专门窗口，标示要醒目2.强调抢救成功率：现在急救医学要求医护人员不能只停留在实施心肺复苏等一般性抢救措施上，应积极承担休克出血及各种危急症的救治3.体现人性化服务理念、增强主动服务意识4.倡导团队精神，树立全程服务观点5.不断完善，步步深入：一项流程的完成，并不预示该项工作的终结，而是在实践中动态管理，发现问题，解决问题，最终达到流程的规范、优化和再造30急性心梗急救流程急性心梗的定义：急性心肌梗死的识别：急性心肌梗死临床表现：多为胸骨压榨性疼痛，肩背部放射，休克、心律失常、心衰、全身症状心电图的特征表现：宽而深的Q波、ST段抬高呈弓背向上型、T波的倒置，动态性改变心肌酶学：磷酸肌酸肌酶（CPK)及同工酶（CK-MB)在2-6h升高24h达高峰；肌钙蛋白T,I增高冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少以致中断，导致相应心肌发生严重而持久的缺血坏死31S-T段的压低和抬高，病理性Q的出现，T波的变化32急性心梗的抢救流程122345到达急诊十分钟内到达急诊二十分钟内到达急诊三十分钟内到达急诊九十分钟内33接诊病人过床体位、吸氧、抢救物品、心电监护抽血化验急诊十分钟内18导心电图34动作轻，快，准35到达急诊十分钟内

边操作边安慰病人：镇静和安静是很重要的边评估生命体征边上心电监护、吸氧、注意保暖+36到达急诊十分钟内

常规，生化，凝血，心酶，肌钙蛋白I,T开放静脉通道2条+抽血化验37

到达急诊二十分钟及时缓解胸痛实验室检查抗凝治疗

38与家属沟通并签字给予溶栓治疗

观察溶栓效果、患者血压、心率心律

到达急诊三十分钟39溶栓的配合与护理

滴速：30min内滴完观察生命体征、病人有无出血现象血压：有无低血压有无药物的过敏现象心律：有无早搏、传导阻滞，心率：快，慢

尿激酶：150万U~200万U40溶栓治疗的原则：应在心肌梗死发生后争分夺秒，尽量缩短入院至开始溶栓的时间，一般要求接诊后30内开始溶栓，心梗后6小时就不建议使用溶栓再通的直接指标：冠脉造影血流TIMI分级达2-3级表示血管再通41溶栓再通判断间接指标：122345胸痛在溶栓开始后2-3h内基本消失心电图抬高最明显的ST段于2h内回>50%2-3h内出现再灌注性心律失常血清CK-MB酶峰值提前抬高（14h以内）备注：具备上述4项中2项或以上考虑血管再通，但1和3组合不能判定再通42

到达急诊九十分钟内与家属沟通，签手术知情同意书护送至导管室行PCI治疗

43心梗的抢救流程图备好抢救设备和药品吸氧(3-6L∕min),使血氧饱和度维持˃90%立即给与心电监护，并做18导心电图，观察动态变化镇静镇痛药物、扩血管的使用，注意观察不良反应44给予ASA300mg,氯比格雷300mg或600mg负荷量嚼服留取血标本做相关实验室检查，完善记录，记24小时出入量待生命体征平稳，在医护人员陪同下转CCU继续治疗无禁忌症，立即行再灌注治疗，30分钟内溶栓或90分钟行介入治疗45严重创伤的急救护理1.概述随着社会的不断进步和医学的迅速发展，不少疾病已经得到有效的控制。但随着交通事业的发展，创伤却日益增高。目前创伤正日益成为危害公众健康的第一大凶手，它45岁以下青壮年死亡的第一大原因，也是目前人类死亡的第三大原因。对社会的危害及劳动力的损害远远大于任何一种疾病。据世界卫生组织（WHO）统计，世界上每50秒就有一人死于车祸，每年全世界死于创伤的人数约百余万人。这就使创伤医学、创伤科应运而生46创伤急救的意义：创伤后的十分钟被称为“白金十分钟”，这段时间病人主要死于大出血和窒息，如果这个时候能正确识别和处理就很有可能避免病人的死亡。但目前国内外任何灾难发生后要想在十分钟内得到政府急救系统的救护是很困难的。而白金十分钟后还有一个“黄金一小时”，在这个阶段我们的急救水平就会直接决定创伤病人的预后。目前，临床创伤复苏主要集中在这个阶段，也可以说在创伤急救中“时间就是机会，时间就是生命！”47创伤的特点：病理生理特点1.应激反应强烈2.高代谢状态3.免疫功能紊乱临床特点1.休克发生率高2.容易继发感染3.容易发生MODS483.创伤急救系统3.1.三个要素：通讯联系网络，交通运输系统，抢救治疗小组3.2.三个阶段：院前急救，院内救治，康复治疗3.3.三个环节：急诊室，急诊手术室，急诊监护室3.4.五大技术：通气、止血、包扎、固定、搬运3.5.诊断的基本要求：简洁而不遗漏，全面而不耽误3.6.创伤诊断的基本步骤：一看（神志、面色）、二摸（脉搏、肢体温度）、三测（血压、尿量）、四问（受伤经过）3.7.检伤顺序：心脏→呼吸→腹部→脊柱→头部→骨盆→四肢→动

脉→神经

49创伤流程图：紧急评估，急救措施，再次评估，其它处理创伤病人

第一步：紧急评估判断危及患者生命的情况Ａ：有无呼吸心跳骤停Ｂ:有无气道阻塞，呼吸频率及节律情况Ｃ:有无可见大出血Ｄ:脉搏及循环情况Ｅ:意识状态

第二步：立即解除危及生命的情况Ａ:呼之不应，无脉搏→心肺复苏Ｂ：气道阻塞→开放气道，清除呼吸道分泌物，必要时气管插管或切开Ｃ：可见大出血→立即止血，扩容，紧急送手术室50创伤的流程图

第三步：再次评估：是否有脏器的损伤A:了解病史（受伤经过）和体格检查B:必要时行B超，CT或X线检查等辅助检查第四步：严密观察病情变化，优先处理当前最重要或最紧急的问题A:固定重要部位的骨折，闭合胸腹部伤口

B：建立静脉通道，扩容、抗休克:

C：吸氧、纠正呼吸、循环、代谢紊乱第五步：其他处理A:体位，一般需要卧床休息，头面向一侧B:进行心电监护，必要时记出入量，保证生命体征平稳C:治疗各种感染。D:心理护理E:完善各种记录51创伤的流程重症监护室急诊手术室死亡创伤的转归外科病房备注：所有创伤急救原则均是先救命再治病52灾难医学的救治：1.概述：大家知道无论是抗击非典、抗震救灾、手足口病的救治，还是甲型H1N1流感的救治、奥运的医疗保障以及生活中大型火灾的救助，都会有医护人员可爱的身影。那么我们又该如何把急救知识和先进技术应用到抢救中去呢？这就是灾难医学的救治问题2.灾难医学的定义：是一门研究应对灾难发生时医学救援一般规律的学科。它是介于灾害与医学之间的边缘科学，涉及急救医学、创伤外科学、危重病医学、卫生学、流行病学、社会学、心理学、甚至还涉及地震学、气象学、军事学等有关学科，是一门与急救医学密切相关的综合性医学学科533.灾难医学的特点：3.1.灾难医学救援相对不足3.2.灾难发生突然，医学救助难，现代救灾实践证明要提高灾难伤员的抢救成功率，必须争分夺秒。有国外救灾组织总结得出：灾后3H得到救护的伤员有90%以上的生存，若6个小时后，只能达到50%以下。拯救生命、分秒必争，时间就是生命在这里体现得淋漓尽致3.3.参与救援单位多，协调沟通难3.4.伤情复杂特殊，药品器材难以满足需求3.5.工作环境艰险，给救援带来很大的困难，各种灾难使灾区环境遭到严重破坏，公共设施无法运行，缺电、少水、食物药品不足，工作条件艰苦等原因都会为我们的救治工作带来很大的困难54灾难医学的救治：院前救治救治流程院内急救55院前救治：1.急救力量的储备，参与灾害救援的各部门在日常工作中做好应急训练、挑选优秀人员承担相应任务2.物资的储备，急救药品、仪器、转运的设施等处于完好备用状态3.搜救，应有专业人员应用专业仪器进行4.评估和检伤：4.1检伤分类原则A:首先治疗垂危但有治疗希望的病人B:注意观察，重新分类C:勿在一个病人身上停留太久56D:只做简单而有效且不太耗时的急救措施E:心脏停止视为已死亡，不做优先抢救对象F:明显感染者要隔离4.2急诊检伤的分类一级：病情危重，如不立即处理危及生命者，应立即处理并贴上红色伤票，例如：窒息、大出血、心包填塞等二级：虽不立即危机生命，但病人相当痛苦或生命体征不稳定者，争取在十分钟内处理并贴上黄色伤票。例如：腹部脏器损伤、严重挤压伤、57三级：虽有严重创伤，但不属于第二级者，应在三十分钟内处理并给予绿色伤票。例如：没有颅内压增高的颅脑伤、脊柱伤、一般的非脏器伤等四级：不符合急诊条件的可延后处理或劝说去看门诊5.灾难现场医疗救治：根据现场条件和患者病情开展工作，必要时转至最近医院进行处理6.心理干预：不管是地震、泥石流、洪涝、雪灾，还是非典、手足口，因为突发伤亡重，都会给病人造成严重创伤7.转运：转运前评估（都准备好了吗？包括手续、病人的生命体征、各种管道及器械、交通工具），转运中的观察，转运后的交接等58院内急救：成批伤员病情评估，快速准确分诊开通绿色通道，提供一站式服务及时有效的实施抢救措施观察病情变化，与病人进行有效沟通，完善各种记录确保病人安全转运到相应科室救治59过敏性休克的抢救过敏性休克是外界某些抗原性物质进入致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器损伤的症群。过敏性休克的表现与程度，与机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大关系。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可患者危及生命。[过敏性休克发病机理]过敏性休克是迅速发生的全身性炎性反应，累及机体多个系统器官，其中心血管及呼吸系统的损伤常可危及生命。IgE介导的抗原抗体反应属Ⅰ型快速变态反应，IgE介导的抗原作用于机体的肥大细胞及嗜碱性粒细胞，细胞脱颗粒变化，迅速释放大量的组织胺，导致体循环血管的扩张，血管的通渗性增加，低血压，血管性水肿，气管痉挛，皮肤瘙痒及粘液分泌增多。60青霉素过敏性休克就属于典型的Ⅰ型变态反应。阿片类药物及碘造影剂经血管进入体内，直接刺激肥大细胞形成脱颗粒变化而释放组织胺。阿斯匹林这类药物通过抑制环氧化酶途径，有利于花生四烯酸逆转进入脂质氧化途径而生成磷脂化炎性介质，造成机体致敏。常常于接触过敏物质的3h内发病，而过敏性休克致死多发生于接触过敏物质20分钟内，一般认为，发生得越快，反应也越严重。主要致死原因是出现急性难以纠正的呼吸困难或循环衰竭61过敏性休克的临床表现1.皮肤:皮肤麻木、发热，常是严重过敏反应最早出现的症状，并逐渐发展成颜面潮红，瘙痒性的荨麻疹和∕或血管性水肿。2.上呼吸道:出现流涕、鼻塞、喷嚏及鼻痒、眼痒等急性症状，累及悬雍垂、舌、喉或咽部时，表现为突发的声音嘶哑、失音、呼吸困难，严重者可引起呼吸停止。3.下呼吸道:肺部常会出现支气